邵麗紅，葉國鳳

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州　310009)

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口腔頜面部游離組織瓣移植術后45例的功能訓練

邵麗紅，葉國鳳

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

總結(jié)45例口腔癌游離組織瓣移植術后患者的功能訓練。針對患者術后情況，持續(xù)進行語音訓練、口腔操和張口訓練、吞咽功能的訓練、肢體功能訓練及頸肩部功能鍛煉。經(jīng)過持續(xù)功能訓練，出院時患者語言含糊12例、張口受限15例、吞咽困難3例。出院后繼續(xù)功能鍛煉，術后3月隨訪，除1例患者因皮瓣壞死修剪，舌部缺損>1/2，發(fā)音含糊外，其余患者語言發(fā)音清晰，與人交流、溝通順暢；1例患者頰部缺損范圍大，張口度只達到1 cm，其余患者張口度均≥2.5 cm；1例患者口咽相通，仍有吞咽困難，其余患者無吞咽困難。

口腔腫瘤；組織瓣移植；功能訓練；護理

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的4%～5%，占頭頸部惡性腫瘤的34%～40%，居頭頸部惡性腫瘤的第2位[1]。口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)精細而復雜，各器官比鄰緊密，以手術為主的綜合治療可造成患者發(fā)音、語言等障礙。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，口腔頜面部修復重建不僅要覆蓋創(chuàng)面，還要以最大程度恢復患者外形美觀和頜面部功能。2013年1月至2014年1月，本院口腔頜面外科對45例口腔癌游離組織瓣移植術后的患者根據(jù)移植皮瓣種類進行對應的語音、張口、吞咽及肢體、頸肩功能訓練，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組45例，男27例，女18例；年齡16～79歲；所有患者術前均經(jīng)病理學檢查明確診斷，在全身麻醉下同期行病灶切除及游離組織瓣移植術；疾病種類：舌癌12例，口底癌10例，下頜骨成釉細胞瘤8例，口咽癌7例，頰癌6例，頰部巨大神經(jīng)纖維瘤1例，牙齦癌1例。

1.2結(jié)果術后29例語言含糊、25例張口受限、30例吞咽困難，經(jīng)過持續(xù)功能訓練，出院時患者語言含糊12例、張口受限15例、吞咽困難3例。出院后繼續(xù)功能鍛煉，經(jīng)術后1月、2月、3月隨訪，除1例患者因皮瓣壞死修剪，舌部缺損>1/2，發(fā)音含糊外，其余患者語言發(fā)音清晰，與人交流、溝通順暢；1例頰部缺損范圍大，張口度只達到1 cm，其余患者張口度均≥2.5 cm；1例口咽相通，仍有吞咽困難，其余患者無吞咽困難。

2　功能訓練

2.1語音訓練語音訓練的目的使口腔癌患者術后能最大限度地利用舌體剩余組織、移植組織及相鄰組織，提高語言清晰度。

2.1.1雙唇訓練術后第2周開始進行相對輕松的雙唇訓練。厥起唇作吹口哨狀發(fā)“嗚”，然后張嘴發(fā)“西”，交替發(fā)“嗚”“西”；上、下唇內(nèi)縮后發(fā)“吧”，鼓起兩頰發(fā)“啪”聲；鼓起兩頰作漱口狀。上述每個發(fā)音訓練持續(xù)1～2 s,循環(huán)5～10 min/次，3 次/d ,以患者感覺不疲勞為宜。本組患者均配合進行有效的雙唇訓練，為后期的語言訓練打好基礎。

2.1.2再造舌功能訓練早期限制舌的運動，以防止移植組織瓣撕裂，血管蒂牽拉、扭曲。手術后第3周開始練習舌部運動[2]。開始先指導患者做伸舌、縮舌、頂舌、彈舌、舔舌、卷舌訓練，使患者舌體在口腔內(nèi)上、下、左、右、前、后運動，同時指導患者用吸管吸取液體，如溫開水、牛奶、飲料等，開始時每天3～4次，每次15～20 min，逐漸增加訓練次數(shù)；鼓勵患者多說話，通過講話以增加舌體的自然活動，盡快恢復舌體功能。本組29例患者術后有不同程度的語言含糊，經(jīng)過持續(xù)功能訓練，出院時仍有語言含糊患者12例，出院后繼續(xù)訓練，出院后3月隨訪，1例患者因皮瓣壞死修剪，舌部缺損>1/2發(fā)音含糊，28例患者經(jīng)過系統(tǒng)訓練，語言發(fā)音清晰，與人交流、溝通順暢。

2.2口腔操和張口訓練根據(jù)患者張口時上下中切牙切緣之間的距離分類，臨床上將張口受限分4度，輕度(2.0～2.5 cm)、中度(1.0～2.0 cm)、重度(<1.0 cm)及完全性張口受限[3]。張口受限使患者口腔衛(wèi)生維護困難、影響語音和營養(yǎng)補充等，同時易造成頜面部肌肉的廢用性萎縮，導致關節(jié)強直。因此，針對張口受限患者進行口腔操和張口訓練，以減輕張口受限程度。

2.2.1口腔操術后第2周開始指導患者做口腔操：口唇放松，上下唇微閉，舌自然放平，然后像口腔內(nèi)有食物一樣進行咀嚼運動，使頰部肌肉和下頜骨活動，同時使磨牙作上下左右的著力運動，以引起的疼痛能耐受為度[4]?？谇徊儆捎谶\動幅度小，適合不同程度張口受限的患者進行訓練，每次5～10 s，休息1 min，反復練習15～20 min，每天練習3～4次。本組45例患者能積極配合訓練，未出現(xiàn)不良后果。

2.2.2張口訓練術后第3周開始開始，對輕度張口受限者采用主動張口練習，指導患者張口至顳部肌肉稍有脹感，保持此姿勢約5～10 min，休息1 min，重復此動作，練習3～4個循環(huán),每天練習3次；中重度張口受限使用張口器進行訓練，先囑患者口盡力張開，從一側(cè)磨牙處塞入張口器，順時針旋轉(zhuǎn)張口器至患者顳部肌肉稍有脹感，保持10～15 min，用同樣的方法訓練另一側(cè)，每日訓練3次。本組25例張口受限(輕度11例、中度12例、重度2例)患者經(jīng)過積極主動的張口訓練，出院時仍有張口受限患者15例，出院后囑繼續(xù)張口訓練，經(jīng)隨訪，術后3月復查張口度除1例患者因頰部缺損范圍大，術后創(chuàng)口感染，張口度只達到1 cm，其余患者張口度均≥2.5 cm。

2.3吞咽功能訓練術后1 d開始鼻飼流質(zhì)，定時經(jīng)口先用海綿棒蘸溫水濕潤患者口腔，囑其吞咽，訓練1～2 d后過渡到用湯匙喂食溫水，使用小湯匙經(jīng)健側(cè)放入溫水，初始用半勺溫水喂食，無嗆咳后繼續(xù)喂食，開始約喂食5勺，每隔2 h喂食1次，訓練1～2 d后每次喂食約100 ml溫水，術后7～10 d拔除胃管前，視患者切口恢復情況進行進食訓練。訓練方法：進食時取高半臥位或坐位，起初吃粘稠的糊狀物(如藕粉、米糊、蛋羹等)，待患者適應后逐步過渡到半流、軟食。本組患者術后出現(xiàn)吞咽困難30例，經(jīng)過持續(xù)吞咽功能的訓練，出院時仍有吞咽困難患者3例，出院后繼續(xù)功能鍛煉，術后3月隨訪，除1例患者口咽相通，仍有吞咽困難，其余患者無吞咽困難。

2.4肢體功能訓練因游離皮瓣移植術后要求患者臥床休息，頭部制動5～7 d，為預防靜脈血栓的形成和供肢(腿或手臂等部位)肌肉萎縮，術后1 d開始指導患者雙上肢行用力握拳、充分伸展五指，曲伸腕關節(jié)、肘關節(jié)及上下提升肩關節(jié)鍛練；雙下肢行足趾運動：雙足趾伸直、雙足趾屈曲，每個動作保持5～10 s，每個動作后需放松雙足5 s，重復做5組；踝關節(jié)運動：雙足背伸、雙足跖屈、雙足左旋、雙足右旋，每個動作保持5～10 s，每個動作后需放松雙足5 s，重復做5組[5]。本組1例患者因術后擔心右下肢股靜脈穿刺針滑脫，沒有積極配合肢體功能訓練，出現(xiàn)右下肢股總靜脈血栓形成，后經(jīng)過積極抗凝及對癥處理1周，B超提示右下肢股總靜脈內(nèi)膜正常，患者無其他并發(fā)癥發(fā)生；44例患者經(jīng)積極配合肢體功能訓練，未出現(xiàn)不良后果。

2.5頸肩部功能鍛煉為預防術后局部黏連、瘢痕攣縮，在患者出院時教會患者鍛煉方法，指導其在術后1月開始進行頸肩部功能鍛煉。低頭和抬頭：低頭時下頜盡可能貼近胸壁，抬頭時頭向后；轉(zhuǎn)動頸部：左右轉(zhuǎn)動頸部接近90°；左右屈頸：耳朵向左右貼近肩部。每個動作保持3～5 s，動作幅度由小到大，休息1 min，重復所有動作，練習3～4個循環(huán),每天練習3次，鍛煉至患者感覺無頸部牽拉感為宜。本組患者術后3月隨訪復查，患者無明顯頸部瘢痕攣縮。

3　小　　結(jié)

口腔癌根治同期行游離皮瓣移植修復是口腔頜面部手術中較復雜的治療，俗話說“三分治療，七分護理”， 可見疾病治療與康復護理都是重要環(huán)節(jié)。術后功能鍛煉重點集中在語音訓練、口腔操和張口訓練、吞咽功能訓練、肢體功能訓練及頸肩部功能鍛煉，讓患者逐步掌握訓練的方法，鼓勵患者進行被動和/或主動的早期功能訓練，循序漸進，持之以恒地進行康復訓練，從而使患者在語音、張口、吞咽及肢體、頸肩功能等方面得到改善。

[1] 解危.發(fā)生在口腔里的癌[J].家庭醫(yī)學,2014(3):20-21.

[2] 楊悅,尚少梅,彭歆,等.口腔癌患者游離組織瓣修復術后語音訓練的效果研究[J].中華護理雜志,2009,44(8):726-728．

[3] 邱蔚六,張震康,張志愿.口腔頜面外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:6．

[4] 張琴,羅怡,何冬梅,等.創(chuàng)傷性顳下頜關節(jié)強直患者張口功能訓練的效果[J].上海護理,2013,13(2):32-34．

[5] 周國芳,徐丹紅,林莉麗.早期規(guī)范康復訓練預防髖部骨折術后深靜脈血栓形成的效果觀察[J].護理與康復,2012,11(6):532-533．

1671-9875(2016)07-0649-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.011

邵麗紅(1977-)，女，本科，主管護師.

2015-12-17

葉國鳳，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

R473.78

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