何建紅，龔露丹，左麗玲,胡丹旦

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

?

內(nèi)鏡及手術治療普-杰綜合征30例的護理

何建紅，龔露丹，左麗玲,胡丹旦

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

總結30例普-杰綜合征患者行內(nèi)鏡及手術治療的護理。術前重點做好心理支持、嚴格腸道清潔；術后重點做好出血及發(fā)熱的護理、惡心嘔吐的護理，加強營養(yǎng)支持，注意并發(fā)癥的觀察與處理；做好出院宣教。經(jīng)過對癥治療護理，30例患者均康復出院。

普-杰綜合征；內(nèi)鏡；手術；護理

普-杰綜合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)又稱黑斑息肉病，是一種少見的常染色體顯性遺傳病，是少見的胃腸錯構瘤性多發(fā)性息肉綜合征，以口周皮膚、頰黏膜和指趾末端皮膚黑色素沉著和消化道多發(fā)性息肉為特征[1]。臨床多以腹痛、黑便、貧血、腸梗阻而就診[2]。小腸鏡下切除息肉是療效良好及非常重要的治療方法，而外科手術干預的目的僅僅是切除部分病變，緩解癥狀[1]。有報道顯示，經(jīng)過多次的內(nèi)鏡隨訪及多次息肉電灼凝除術可以提高該病患者的生存質(zhì)量并延長生存期[3]。2013年3月至2015年3月，本院腹部腔鏡外科收治PJS患者30例，28例行內(nèi)鏡息肉摘除術，2例行手術治療，其中1例因內(nèi)鏡息肉摘除術后并發(fā)腸套疊行小腸部分切除術，患者均康復出院。現(xiàn)將護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組30例，男12例，女18例；年齡16～38歲，平均(25.1±5.75)歲；體質(zhì)量35～70 kg,平均BMI 19.37；30例有口唇及雙手黑斑(其中4例有雙足黑斑)，1例患者其母親、外公、姨媽均患有此??；10例已婚，1例因此病離婚，19例未婚；4例已生育，3例子女有口唇黑斑(1例于出生后3個月因腸梗阻手術而夭折)，1例孩子無口唇黑斑；病程2周～23年，平均15.4年；2例為首次住院，25例有內(nèi)鏡+腸梗阻或腸套疊手術史，1例有小腸鏡息肉切除史，2例有結腸鏡息肉摘除史；完善術前準備后2例行小腸手術、28例行內(nèi)鏡下息肉摘除術，其中1例因內(nèi)鏡息肉摘除術后并發(fā)腸套疊行小腸部分切除術；內(nèi)鏡治療時間5～13 h，平均8.5 h；摘除息肉1～405顆，平均50顆，息肉大小0.5～10.0 cm，平均5.0 cm。

1.2結果本組患者均順利接受內(nèi)鏡或手術。術后出血3例、高熱5例、嚴重低蛋白低鉀血癥1例經(jīng)對癥治療、護理，患者癥狀緩解。單次經(jīng)口或經(jīng)肛內(nèi)鏡治療患者均住院7 d，2次行內(nèi)鏡治療患者住院14 d，手術患者住院9 d，內(nèi)鏡治療后并發(fā)腸套疊手術患者住院30 d。30例患者均康復出院。

2　護　　理

2.1術前護理

2.1.1心理支持本組患者多為年輕人，處于學習、婚戀、生育年齡，此病帶給他們生理及心理的困擾。告訴患者及家屬此病如得以適當治療，與一般人的生存期相同；取得患者家屬的支持。輔導患者自我心身調(diào)養(yǎng)，充分認識情緒和疾病癥狀的關系，盡可能保持積極的心理狀態(tài)[4]。針對患者情況，給予個性化護理。本組6例20歲以下患者，考慮到其知識缺乏，以口頭、紙質(zhì)、電子宣傳資料告訴患者此病的相關知識，安排同類疾病的患者住同一病房，讓曾經(jīng)接受治療的患者言傳身教自身的經(jīng)歷、感受、注意事項，使其對該病的發(fā)病原因、癥狀、治療、注意事項都有了感性認識；2例未婚女性患者，有自卑心理，擔心影響戀愛，對此，責任護士指導面部修飾方法，如嘴唇涂口紅，臉上擦粉底液，并指出她們各自存在的優(yōu)點，比如五官漂亮、身材好等，并讓她們認識已婚且夫妻恩愛的同類患者，使其對未來充滿信心；1例離婚患者，自卑心理明顯，建議采取口唇部位激光治療，改變了自我形象，增加了自信，重新肯定了自身的價值；10例已婚患者，擔心子女會被遺傳，指導患者此病的遺傳規(guī)律及識別方法，其中3例患者子女已患此病，護士教會患者發(fā)病癥狀的識別，及日常生活中飲食注意事項，尤其是定期復查，1例嬰兒已死亡的患者害怕再次生育，引導患者及家屬正確看待自身疾病。

2.1.2腸道清潔所有患者術前1 d給予流質(zhì)飲食,并予輸液治療；術日晨4時口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散通便，提前準備好涼開水或礦泉水，以免完全用開水沖泡過燙而延遲服用時間。本組PJS患者以胃腸道息肉為特征，其中6例患者進食后感腹脹、惡心，且3例有不全性腸梗阻，口服后惡心腹脹更明顯，甚至嘔吐，指導患者口服后及時走動，并順時針按摩腹部，力度適中，以能促進腸蠕動為宜；2例患者服完超過3 h，大便未能解干凈，及時予清潔灌腸，第1次用肥皂水，后面幾次用清水，直至大便為清水樣；1例惡心嘔吐明顯，追加1盒復方聚乙二醇電解質(zhì)散，并告知腸道清潔的重要性，加上患者配合按摩、走動，最終排便至清水樣；1例患者排便3次后解出暗紅色血性便，考慮強烈的腸道刺激引起息肉磨損有關，遵醫(yī)囑予注射用白眉蛇毒血凝酶2 U靜脈推注，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液補液，后患者大便解至清水樣，無明顯不適主訴。

2.2術后護理

2.2.1出血的護理由于PJS患者摘除息肉眾多，創(chuàng)面大，因此出血是內(nèi)鏡術后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。術后加強胃管引流的觀察,觀察嘔血、黑便、血常規(guī)，以及時發(fā)現(xiàn)體內(nèi)出血情況，了解有無內(nèi)在活動性出血。冰液體能起到更好的止血作用，因此手術當日備好100 ml冰等滲鹽水，以用于出血時緊急胃管內(nèi)注入止血。本組術后出血3例，均為術后第2天，1例摘除胃內(nèi)息肉數(shù)百枚，其中1 cm 5枚、屈氏韌帶下息肉(0.7～5.0 cm)10枚；1例摘除十二指腸10 cm息肉2枚；1例摘除回盲瓣上1.5 m處息肉3枚，最大10.0 cm,屈氏韌帶下2.5 m處(1.0～5.0 cm)5枚。護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)2例患者胃管內(nèi)引出淡血性液體5～10 ml,5 min后立即出現(xiàn)紅色血性液約10 ml，當時血壓、血常規(guī)正常，立即遵醫(yī)囑予注射用白眉蛇毒血凝酶2 U靜脈注射，予冰等滲鹽水100 ml+重酒石酸去甲腎上腺素4 mg+凝血酶凍干粉2 000 U胃管內(nèi)注射，并夾管1 h，囑患者臥床休息，避免激動、緊張，1 h后開放胃管，均無血性液體引出，血壓無下降，當日大便均未解，次日解褐色軟便1次；1例患者胃管內(nèi)一直無血性液體引出，但出現(xiàn)嘔血100 ml,解黑便500 ml，血壓下降15/10 mmHg，血常規(guī)顯示血紅蛋白下降至89 g/L,采取上述靜脈、胃管內(nèi)止血，并及時的快速補液,2 h后胃管內(nèi)無血性液體引出，但又解黑便300 ml，急查血常規(guī)顯示血紅蛋白又下降7 g/L,6 h后再次胃管內(nèi)注入上述止血藥物，當時血壓已正常，10 h后查血常規(guī)血紅蛋白無明顯下降，大便逐漸由黑亮糊便恢復至褐色軟便，于第3天大便成黃色成形便。

2.2.2發(fā)熱護理摘除息肉總量多的患者，易導致部分摘除后息肉未被完全吸引掉，遺留于腸道被腸道吸收引起吸收熱，摘除息肉總量少的患者體溫無明顯升高；另外由于內(nèi)鏡手術時間長，腸壁黏膜充氣后水腫，屏障功能下降，導致菌群移位，術后出現(xiàn)體溫高，血C反應蛋白升高。術后重視體溫的測量，體溫低于38.5℃采用物理降溫即可，不需要運用藥物降溫，體溫高于38.5℃，結合血常規(guī)、CRP，考慮炎癥反應，采用物理或藥物降溫，結合靜脈抗感染治療；醫(yī)生根據(jù)內(nèi)鏡時間、息肉數(shù)量及患者體質(zhì)、體溫，決定是否術后采用抗生素；術后患者較術前虛弱，體質(zhì)下降、容易引發(fā)呼吸道感染，因此患者需注意保暖，護士做好病房管理，通風適度，避免對流風，控制陪客，避免交叉感染。本組5例患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例患者于術后第3天體溫達38.8℃，伴隨有鼻塞、頭痛，醫(yī)生確診上呼吸道感染引起，予酚麻美敏混懸液、芙樸感冒沖劑口服后癥狀緩解，術后第4天體溫恢復正常；1例內(nèi)鏡摘除30顆息肉的患者術后第2天，體溫升至38.4℃，考慮術后吸收熱，予物理降溫后當日晚體溫正常；2例患者內(nèi)鏡治療后第2天體溫均高至38.7℃，均摘除息肉50顆以上，1例剖腹探查患者術后體溫39.4℃，查血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比均偏高，考慮炎癥反應，予冰袋降溫效果不佳，遵醫(yī)囑予消炎痛栓0.05 g塞肛后體溫下降，出汗明顯，及時擦身、更換衣褲，保持身體清潔舒適，結合靜脈抗感染治療，2 d后體溫正常。

2.2.3惡心嘔吐的護理患者內(nèi)鏡治療時間較長，平均8.5 h，經(jīng)口的內(nèi)鏡造成入路組織黏膜水腫，易出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應。本組9例患者留置胃管后惡心嘔吐明顯，認為胃管的輕微活動在咽喉產(chǎn)生極大疼痛刺激，造成惡心嘔吐，不想說話，甚至想拔除胃管，予耐心講解胃管的作用、重要性，告訴患者不能自行隨意拔管，否則后果嚴重；將3 M膠布剪成“工”字形固定胃管，分別再用3 M膠布將胃管固定于臉頰及下頜骨，告訴患者如體位變動時托起負壓球，防止牽拉產(chǎn)生對咽喉的刺激，配合地塞米松霧化吸入治療，患者惡心嘔吐改善，疼痛減輕，能配合留置胃管引流，直至病情允許拔管。

2.2.4營養(yǎng)支持由于胃腸道息肉影響營養(yǎng)的吸收，及小腸手術的影響，大部分患者營養(yǎng)指標偏低，且病程越長，營養(yǎng)指標越低。術后密切關注血常規(guī)及生化指標的變化，遵醫(yī)囑予禁食，做好口腔護理，患者一般于術后第2～3天肛門恢復排氣，術后第3～4天拔除胃管，患者無不適，醫(yī)囑予當日或次日改流質(zhì)飲食，指導患者進食溫涼的米湯、果汁、菜湯等清淡流質(zhì)，不宜太燙，少量多次，避免進食牛奶、豆?jié){等。告知患者避免一次進食過飽，保持大便通暢，避免用力排便；十二指腸由于修復能力差，易出現(xiàn)出血、穿孔等，因此進食時間適當延遲2～3 d，并遵醫(yī)囑予抑酸治療。本組術前8例患者BMI低于18，其中1例白蛋白低至18.1 mg/L，血紅蛋白85 g/L，血鉀2.81 mmol/L,并發(fā)腸套疊,均給予對癥處理，營養(yǎng)恢復到符合擇期手術要求，術后1例患者首次進食牛奶后解稀便2次，進食米湯后未再排稀便，其余患者進食流質(zhì)后均無不適，于次日改無渣半流飲食，指導患者少量多次進食稀飯、面條、水蒸蛋等；由于本組患者來自湖南、河北、湖北、吉林、甘肅等地，因此告知患者避免辛辣刺激、重口味食物，患者均進食醫(yī)院提供的大米粥，無腹部不適主訴。

2.2.5低蛋白及低鉀血癥的護理術后患者會出現(xiàn)不同程度低蛋白血癥，但較少發(fā)生低鉀血癥。術后血紅蛋白、白蛋白下降明顯者遵醫(yī)囑給予20%白蛋白50 ml靜脈滴注2次/d，如果治療效果不明顯，遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿，輸血漿前遵醫(yī)囑予鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg肌內(nèi)注射，防止輸血反應發(fā)生，同時于輸血漿開始、結束時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，于輸血漿開始后15 min、30 min、1 h，此后每隔1 h，巡視患者關注有無輸血反應的發(fā)生；在輸注白蛋白、血漿、氨基酸等含氮類液體前先輸注或同時輸注葡萄糖、脂肪類液體，以保證氮原的合理利用，注意白蛋白的輸注速度控制在15～20 gtt/min[5]；密切關注患者皮膚，觀察有無水腫；低蛋白血癥時，切口易出現(xiàn)淡黃色滲液，當滲液明顯，及時報告醫(yī)生協(xié)助換藥；記錄24 h尿量，評估是否在正常范圍；關注患者有無胸悶、氣促，少量胸腔積液活動時有輕微胸悶，給予低流量吸氧，每隔4 h監(jiān)測脈搏氧飽和度。出現(xiàn)低鉀血癥時，立即遵醫(yī)囑靜脈滴注稀釋氯化鉀溶液，同時觀察尿量30～40 ml/h以上，補鉀是比較安全的[6]。本組30例患者術后血紅蛋白、白蛋白均較術前下降，25例白蛋白>30.0 mg/L,未給予特殊處理；4例白蛋白25.9～29.6 mg/L，遵醫(yī)囑給予20%白蛋白50 ml靜脈滴注2次/d；1例患者白蛋白低至18.1 mg/L，按醫(yī)囑輸白蛋白、血漿3 d，患者白蛋白值基本恢復正常，同時該患者還出現(xiàn)低鉀血癥，臨床表現(xiàn)為疲乏無力，腸蠕動無明顯改變，立即遵醫(yī)囑靜脈滴注稀釋氯化鉀溶液，每天補鉀40 ml，同時觀察尿量30～40 ml/h以上，2 d后血鉀達到正常水平。

2.2.6穿孔觀察穿孔與息肉切除深度、留下腸壁厚度有關，特別是寬蒂的、十二指腸部位的息肉摘除后易穿孔。密切觀察患者有無腹脹、劇烈腹痛、腹膜刺激征情況，有無皮下氣腫，觀察X線的表現(xiàn)，監(jiān)測生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)穿孔立即禁食、補液、抑酶，必要時急診手術。本組無穿孔發(fā)生。

2.2.7腸梗阻及腸套疊的觀察與護理與腸手術有關，內(nèi)鏡手術患者息肉摘除數(shù)量多，難以一次切除完全，巨大的息肉也是造成腸梗阻或腸套疊的原因。重視患者的主訴、觀察有無腹脹腹痛，了解肛門排氣排便情況，發(fā)現(xiàn)疑似癥狀，及時做好X線或CT相關檢查，明確診斷，盡早處理。本組內(nèi)鏡術后出現(xiàn)腸套疊1例，患者表現(xiàn)輕微腹痛腹脹，無惡心嘔吐，伴有肛門無排氣，行急診CT檢查發(fā)現(xiàn)患者腸套疊，遂行急診手術治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3出院宣教由于PJS患者息肉數(shù)量多，整個胃腸道布滿息肉數(shù)百顆，因此部分患者難以耐受一次內(nèi)鏡完全將息肉摘除，故需告知下次手術時間；常規(guī)術后1年內(nèi)每3個月復查1次，如無異常，以后每年復查1次。出院后飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激、干硬難消化食物，少食含粗纖維的食物，戒煙酒；有報導，1例大腸息肉術后16 d的患者因去舞廳跳舞而引起出血再次住院[7]，為此囑患者避免劇烈運動；保持大便通腸，避免用力排便，同時注意觀察大便顏色、形狀，如便血、大便不成形，或次數(shù)增多，及時就診。告訴患者PJS的遺傳規(guī)律及識別方法，以決定是否生育，此病有明顯的家族顯性遺傳性，有很高的外顯率，男女均可攜帶因子，約有30%～50%患者有明確的家族史；息肉分布的廣泛性與遺傳并不一定有直接的關系，但黑斑發(fā)生的部位常較一致[3]，色素斑一般在新生兒或乳兒時即有，最初為微小的，界限清晰，棕褐或黑色斑，呈圓形或橢圓形，不高出皮膚表面，壓不退色，無毛發(fā)生長，常密集或融合成片，多見于口腔、唇黏膜以及手掌、足底部，偶見于會陰、陰道黏膜處[8]。引導患者樂觀對待疾病，積極工作，快樂生活；積極進行自我修飾，以提高自信，女性患者可用口紅涂抹嘴唇，掩蓋斑點，男女均可用粉底液遮蓋口角黑斑，患者均能愉快接受此建議，對生活持更加樂觀的態(tài)度。

3　小　　結

出血、腸穿孔、腸梗阻、腸套疊是內(nèi)鏡下PJS息肉切除術后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，在外科病房行此類內(nèi)鏡手術，可及時處理并發(fā)癥。術前進行有效的心理支持可改善患者的自卑心理，嚴格的腸道清潔是順利進行手術的必然條件；術后做好出血護理、發(fā)熱護理、惡心嘔吐的護理及患者的營養(yǎng)支持，是手術成功的保障；做好出院宣教，尤其飲食、活動的指導，告知復查時間，提供生活指導，增加患者自信，可提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 李舒丹，金杭斌，張筱鳳.單氣囊小腸鏡切除P—J綜合征小腸巨大多發(fā)息肉3例及文獻復習[J].浙江實用醫(yī)學，2013，18(1)：72.

[2] 徐丹.1例P—J綜合征患者的病情追蹤及護理[J].當代護士,2010(3):139.

[3] 龔明素,趙勇.Peutz-Jeghers綜合征1例報告并文獻復習[J].罕少疾病雜志,2007,14(4):33.

[4] 盧麗霞.護理隨訪對腸易激綜合征患者生存質(zhì)量的影響[J].護理與康復,2015,14(8):780.

[5] 錢國英,趙穎,邊菊文.膽管結石伴感染患者手術前后低蛋白血癥原因分析及護理[J].護理與康復,2013,12(4):362.

[6] 黃海明，秦克，劉夏，等．經(jīng)中心靜脈導管高濃度補鉀安全性和療效分析[J]．中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(4):418-420．

[7] 管映君.72例經(jīng)內(nèi)鏡下切除大腸息肉患者的護理探討[J].現(xiàn)代護理,2012(34):128.

[8] 牛小平，吳萬春，劉少鋒.P-J綜合征9例臨床分析[J].皖南醫(yī)學院學報,2008,27(1):46.

1671-9875(2016)07-0653-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.013

何建紅(1981-)，女,本科,主管護師.

2015-12-25

胡丹旦，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

R473.6

B