侯連英 侯連玉

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 湖南 郴州 423000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 是住院患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療48小時(shí)后發(fā)生的一種肺部感染[1]性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，住院患者發(fā)生VAP的幾率為9%～27%，其死亡率為20%～50%。在臨床上，在為住院患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有效的預(yù)防護(hù)理，以減少VAP的發(fā)生。本次研究就預(yù)防VAP的護(hù)理方法進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3 ]

進(jìn)行機(jī)械通氣治療48h后或脫機(jī)時(shí)間在72h以?xún)?nèi)出現(xiàn)的肺炎，經(jīng)胸部X線檢查顯示患者的肺部存在浸潤(rùn)型陰影，或其體溫﹥38℃、其血清WBC的水平發(fā)生改變、其呼吸道存在膿性分泌物。

2 預(yù)防VAP的護(hù)理方法

2.1 預(yù)防定植菌的傳播

2.1.1 進(jìn)行體位護(hù)理 國(guó)內(nèi)外的研究表明[4]，對(duì)于使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療的患者，應(yīng)盡量將其床頭抬高30°～45°，并幫助其取半坐臥位。該方法可有效地防止患者出現(xiàn)誤吸及細(xì)菌移植的情況，從而降低VAP的發(fā)生率。有學(xué)者建議[7]，在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行護(hù)理操作的過(guò)程中幫助其取平臥位，當(dāng)護(hù)理操作結(jié)束后，應(yīng)盡早將其體位恢復(fù)到半臥位。在為患者更換體位及進(jìn)行翻身前為其吸出口腔內(nèi)的分泌物，可減少誤吸的發(fā)生率。在美國(guó)危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)制定的《VAP實(shí)踐指南》中規(guī)定[5-6]，在無(wú)臨床禁忌癥的情況下，進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者其床頭均需抬高30°～45°。目前，我國(guó)已將床頭抬高30°～45°、取半坐臥位作為對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣治療患者實(shí)施護(hù)理的常規(guī)方法。

2.1.2 進(jìn)行口腔護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，患者口腔的衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有著直接的關(guān)系。多數(shù)研究者認(rèn)為[9]，引發(fā)VAP的致病菌主要來(lái)自于牙菌斑。每日對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施2～3次的口腔護(hù)理，如為其使用電動(dòng)牙刷進(jìn)行刷牙，清理其口腔，可有效地避免其口腔內(nèi)細(xì)菌的定植，該方法是降低VAP發(fā)生率的有效手段。

2.2 預(yù)防交叉感染

2.2.1 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生的管理 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生的管理是預(yù)防進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者發(fā)生VA P的有效方法。有文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生的管理可使院內(nèi)感染的發(fā)生率降低30%。在對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施護(hù)理前，護(hù)理人員應(yīng)使用流動(dòng)水進(jìn)行洗手。如果手部沒(méi)有明顯的污漬，護(hù)理人員可使用手部消毒液進(jìn)行擦手。

2.2.2 進(jìn)行呼吸機(jī)回路的護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，為進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者經(jīng)常更換呼吸機(jī)的管路非但不能有效地預(yù)防VAP的發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)被細(xì)菌污染的發(fā)生率及VAP的發(fā)生率明顯升高。為此類(lèi)患者每48小時(shí)與7天更換一次呼吸機(jī)的管路其VAP的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量和醫(yī)療費(fèi)用。因此，專(zhuān)家建議，應(yīng)每7天為進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者更換一次呼吸機(jī)管路。如果患者呼吸機(jī)的管路被污染，則應(yīng)隨時(shí)為其更換管路[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，冷凝液可誘發(fā)醫(yī)源性感染[15]。為了防止交叉感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)小心處理冷凝液，將集水杯放在呼吸管路的最低處，及時(shí)傾倒集水杯中的冷凝液。值得注意的是，護(hù)理人員不能將冷凝液直接倒入下水道，應(yīng)按照醫(yī)療污物的處置方法對(duì)其進(jìn)行處理。

2.2.3 進(jìn)行病室環(huán)境的護(hù)理 病室內(nèi)空氣的質(zhì)量與肺部感染的發(fā)生密切相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)將病室的溫度保持在18℃～20℃之間，濕度保持在50%～60%之間。為了減少飛沫或空氣傳播，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行通風(fēng)，每日通風(fēng)2次，每次通風(fēng)的時(shí)間在30～60分鐘。用紫外線對(duì)病房進(jìn)行消毒，每日消毒2～3次。每月對(duì)病房的空氣進(jìn)行一次細(xì)菌檢測(cè)[8]。并且，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染的患者進(jìn)行隔離，以防發(fā)生交叉感染。

2.3 進(jìn)行人工氣道的護(hù)理

2.3.1 進(jìn)行人工氣囊壓力的護(hù)理 有研究發(fā)現(xiàn)[17]，護(hù)理人員應(yīng)將氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25～30cmH2O之間，這樣可以有效地避免聲門(mén)下的分泌物流到患者的下呼吸道,進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率。專(zhuān)家建議，應(yīng)為進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者定期檢測(cè)人工氣囊的壓力。在對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理、為其鼻飼流質(zhì)食物時(shí)，應(yīng)為其及時(shí)調(diào)整人工氣囊的壓力。每日為患者檢測(cè)氣囊的壓力（至少3次）,以防其氣囊滑脫[18]。

2.3.2 加強(qiáng)人工氣道的濕化處理 人工氣道的建立破壞了患者呼吸道的免疫防御機(jī)制, 損傷了其氣道的黏膜。因吸入氣體的濕化度不足導(dǎo)致分泌物干結(jié)不易排出是誘發(fā)V AP的主要原因之一。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道[19-22],對(duì)人工氣道進(jìn)行有效的濕化處理可以減少VAP的發(fā)生。臨床實(shí)踐證明，被吸入人工氣道濕化液的溫度應(yīng)在32℃～37℃之間。吸入氣體的溫度過(guò)低或過(guò)高均可導(dǎo)致患者支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。當(dāng)吸入氣體的溫度低于20℃時(shí)，可引起患者出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)（哮喘）。當(dāng)吸入氣體的溫度高于40℃時(shí)，會(huì)灼傷患者氣道的黏膜。

2.3.3 進(jìn)行吸痰護(hù)理 在對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施吸痰護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，這是預(yù)防交叉感染的關(guān)鍵。有研究認(rèn)為，在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行吸痰時(shí)，應(yīng)遵循“按需吸痰”的原則[23]。并且，護(hù)理人員應(yīng)使用一次性吸痰用品對(duì)患者進(jìn)行吸痰，這會(huì)顯著降低VAP的發(fā)生率。目前，纖維支氣管鏡沖洗吸痰法已經(jīng)在機(jī)械通氣治療中廣為應(yīng)用，用該方法進(jìn)行吸痰的效果理想。

2.4 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良是誘發(fā)VAP的危險(xiǎn)因素之一。多項(xiàng)研究表明[24-25]，對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可顯著降低其VAP的發(fā)生率。但是，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)增加患者胃內(nèi)容物反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，目前，在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，臨床上通常使用輸液泵將營(yíng)養(yǎng)液均勻地泵入患者的胃腸內(nèi)。

2.5 縮短進(jìn)行機(jī)械通氣治療的時(shí)間

隨著進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率會(huì)明顯升高。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果顯示[26]，在患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療期間，對(duì)其實(shí)施間斷性鎮(zhèn)靜,并每日對(duì)其進(jìn)行喚醒護(hù)理,以判斷其是否有必要拔出氣管插管。進(jìn)行上述護(hù)理可有效地縮短患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的時(shí)間，從而降低其VAP的發(fā)生率。

2.6 合理地使用抗生素

在臨床上，進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者易發(fā)生多重耐藥菌感染，新型的耐藥菌不斷出現(xiàn)[27]。因此，在為此類(lèi)患者使用抗生素進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)盡量縮短抗生素的使用時(shí)間，減少抗生素的使用劑量，并根據(jù)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果為其選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。

總之，VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)。在臨床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，以預(yù)防其 VAP 的發(fā)生，確保患者臨床治療的有效性及安全性。

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