常繪文 張亞軍 宋建祥 施 展 袁甜甜?

(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院心胸外科 江蘇 鹽城 224005)

冠狀動(dòng)脈心肌橋（myocardial bridge,MB）屬于先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，主要是指冠狀動(dòng)脈的主干及其主要的分支走行于心肌之下。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為胸悶、氣急、活動(dòng)受限、乏力、心絞痛等，在病情嚴(yán)重時(shí)還可發(fā)生暈厥、惡性心律失常、急性心肌梗死及猝死[1]。近年來，隨著64排冠狀動(dòng)脈CTA及冠狀動(dòng)脈造影等檢查技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用,冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出率明顯增高。2010年1月～2014年6月，我院對(duì)510例患者進(jìn)行64排冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影檢查,發(fā)現(xiàn)其中有26例（占5.1%）患者患有冠狀動(dòng)脈心肌橋，現(xiàn)將對(duì)這些冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行診斷與治療的情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的26例患者均為2010年1月～2014年6月我院收治的冠狀動(dòng)脈心肌橋患者，其病情均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查得到確診，其中有男性18例,女性8例，其年齡為45～72 歲，平均年齡為（55.2±5.6）歲。這些患者的臨床癥狀主要為胸悶、氣急、乏力、活動(dòng)受限及心絞痛等,其中合并心臟瓣膜病的患者有4例，合并高血壓的患者有7例,合并血脂異常的患者有3例，合并糖尿病的患者有2例，合并竇性心動(dòng)過緩的患者有1例，合并不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者有1例。這些患者均排除了罹患其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的可能。

1.2 方法

對(duì)本組患者進(jìn)行心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、64排冠狀動(dòng)脈CTA檢查。采用Seldinger技術(shù)對(duì)本組患者進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，為其施行冠狀動(dòng)脈造影檢查。在對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)在心室的收縮期其某段冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，在心室的舒張期該段冠狀動(dòng)脈的血流明顯恢復(fù)，可診斷其患有冠狀動(dòng)脈心肌橋。采用Noble J分級(jí)法判定患者冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄的程度。

2 結(jié)果

在本組患者中，有11例患者進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果正常，其余患者均有不同程度ST段壓低的表現(xiàn)，包括II、III、AVF導(dǎo)聯(lián) ST段壓低≥ 0. 05 mV 的患者 6例、V3-V4導(dǎo)聯(lián) ST段下移≥ 0.05mV的患者4例、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0. 05mV的患者3例，部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置的患者2例。在本組患者中，有18例患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果正常，其中有4例患者有不同程度左室松弛性下降和左室肥厚的表現(xiàn)，有3例患者有二尖瓣中重度關(guān)閉不全的表現(xiàn)，有1例患者有主動(dòng)脈瓣中重度狹窄的表現(xiàn)。在本組患者中，有22例患者(占84.6%)的左前降支冠狀動(dòng)脈發(fā)生心肌橋，其中左前降支近段冠狀動(dòng)脈發(fā)生心肌橋的患者有5例，左前降支中段冠狀動(dòng)脈發(fā)生心肌橋的患者有16例，左前降支遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈發(fā)生心肌橋的患者有1例，有3例患者(占11.5%）的左回旋支冠狀動(dòng)脈發(fā)生心肌橋,有1例(占3.9%)患者的右冠遠(yuǎn)段發(fā)生心肌橋。本組患者的冠狀動(dòng)脈在收縮期發(fā)生狹窄程度的分級(jí)情況為：發(fā)生1級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有14例(占53.8%），發(fā)生2級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有8例(占30.8%），發(fā)生3級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有4例(占15.4%）。本組患者均聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板藥進(jìn)行治療,結(jié)果顯示，在經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的狹窄度＜75%的22例患者中,有16例患者胸悶、氣急的癥狀在 用藥后得到明顯的緩解；有1例患者在用藥后其癥狀未明顯緩解且反復(fù)發(fā)生心絞痛，在對(duì)其進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入治療后其癥狀減輕,在一年后對(duì)其進(jìn)行造影檢查發(fā)現(xiàn)其支架內(nèi)無狹窄；有9例冠狀動(dòng)脈狹窄度大于75%的患者（包括4例合并心臟瓣膜病的患者，其主要表現(xiàn)為典型心絞痛發(fā)作）在進(jìn)行藥物治療后其病情未得到有效的控制,需進(jìn)行外科手術(shù)治療（其中1例患者采用冠狀動(dòng)脈心肌橋松解術(shù)進(jìn)行治療，有8例采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療，有4例合并心臟瓣膜病的患者在術(shù)中同時(shí)治療了心臟瓣膜?。?。對(duì)本組中進(jìn)行手術(shù)治療的患者進(jìn)行1～3年的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，其均未出現(xiàn)明顯的胸悶、心絞痛等癥狀，在進(jìn)行心臟彩超時(shí)未發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)室壁瘤等并發(fā)癥。

3 討論

冠狀動(dòng)脈心肌橋是指冠狀動(dòng)脈的某一段走行于心肌纖維中，受到纖維束的擠壓，導(dǎo)致心臟在收縮期發(fā)生心肌缺血而引起的心血管疾病。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸悶、心絞痛發(fā)作等，在病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝死。冠狀動(dòng)脈心肌橋易被誤診為冠心病及急性冠狀動(dòng)脈綜合癥。在臨床上，若發(fā)現(xiàn)患者在無明顯誘因時(shí)出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，且使用硝酸酯類藥物進(jìn)行治療的效果不佳，應(yīng)考慮其罹患冠狀動(dòng)脈心肌橋的可能。Nakaura T[2]等認(rèn)為，近中段冠狀動(dòng)脈心肌橋是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋的手段主要為多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像術(shù)及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。夏平達(dá)等[3]認(rèn)為，對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行左肩位影像學(xué)檢查可提高其病情的檢出率。多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(MSCT)檢查 [4.5]是一種無創(chuàng)的檢查方法，在診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋方面的應(yīng)用較為廣泛。Chen等[6]報(bào)道稱，64排冠狀動(dòng)脈CTA檢查在診斷右冠狀動(dòng)脈心肌橋方面的準(zhǔn)確率較高。有人認(rèn)為，與進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)相比，進(jìn)行雙源CT檢查能準(zhǔn)確地測(cè)定壁冠狀動(dòng)脈的深度，其優(yōu)勢(shì)明顯[7]。Goitein等[8]認(rèn)為，對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查雖較易發(fā)現(xiàn)其冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化狹窄的情況，但難以發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)端肌橋的“擠奶征”。在本組患者中，有3例患者在進(jìn)行64排冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈心肌橋，后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)患有此病。對(duì)于心率不快、無房顫及心律不齊的患者，可將64排冠狀動(dòng)脈CTA作為為其初篩冠狀動(dòng)脈心肌橋的手段。

冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的預(yù)后取決于其冠狀動(dòng)脈心肌橋的深度、長(zhǎng)度、厚度及其是否伴發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或其他的心臟瓣膜病。治療此病的原則是減輕冠狀動(dòng)脈心肌橋受到的擠壓、對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重且有臨床癥狀的患者進(jìn)行藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療。應(yīng)用β-受體阻滯劑對(duì)此病患者進(jìn)行治療能明顯降低其心肌的收縮力，延長(zhǎng)其心臟的舒張期，改善其冠狀動(dòng)脈的血供。恬爾心、絡(luò)活喜等鈣離子拮抗劑在改善冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的臨床癥狀方面也有一定的效果。為冠狀動(dòng)脈心肌橋患者應(yīng)用拜阿司匹林、波立維等抗血小板藥物或華法林進(jìn)行治療可有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成。硝酸酯類藥物具有增快心率、加重心肌缺血的程度等作用，不宜用于治療冠狀動(dòng)脈心肌橋。為冠狀動(dòng)脈心肌橋患者采用冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)進(jìn)行介入治療的安全性較高，但其在術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的幾率也較高。治療冠狀動(dòng)脈心肌橋的外科手術(shù)療法主要為冠狀動(dòng)脈心肌橋松解術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。有人認(rèn)為[8]，冠狀動(dòng)脈心肌橋的厚度＜ 0.5 cm、長(zhǎng)度短于2.5 cm、在舒張期其冠狀動(dòng)脈管徑正常的冠狀動(dòng)脈心肌橋患者可選用冠狀動(dòng)脈心肌橋松解術(shù)進(jìn)行治療，若不符合上述標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療。我們認(rèn)為，對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行手術(shù)治療的指征是：①患者反復(fù)發(fā)生心絞痛,經(jīng)保守治療無效。②患者冠狀動(dòng)脈心肌橋的狹窄程度＞75%。③患者合并心臟瓣膜病，需進(jìn)行同期手術(shù)治療。④患者存在舒張期狹窄的冠狀動(dòng)脈心肌橋。冠狀動(dòng)脈心肌橋松解術(shù)有導(dǎo)致心室穿孔及室壁瘤、損傷血管、引起術(shù)后新的冠狀動(dòng)脈狹窄甚至圍手術(shù)期心梗等缺點(diǎn)。Ekeke C N[9]等認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的具體病情為其選用冠狀動(dòng)脈心肌橋松解術(shù)、旁路移植術(shù)或?qū)⑦@兩種療法結(jié)合起來對(duì)其進(jìn)行治療，以降低其發(fā)生冠狀動(dòng)脈再梗阻的幾率。

在本組中進(jìn)行手術(shù)治療的9例患者中，有1例患者因肌橋較表淺而采用冠狀動(dòng)脈心肌橋松解術(shù)進(jìn)行治療，另8例患者采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療，其中有4例合并心臟瓣膜病的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)一并處理了臟瓣膜病。對(duì)本組中進(jìn)行手術(shù)治療的患者進(jìn)行1～3年的術(shù)后隨訪，其均未出現(xiàn)明顯的胸悶、心絞痛等癥狀，在進(jìn)行心臟彩超時(shí)未發(fā)現(xiàn)室壁瘤等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，在對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行保守治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，以防止其發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

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