陳燕琴，羅卡現(xiàn)，楊紅燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

?

骨髓增生異常綜合征所致大面積腦梗死1例的護(hù)理

陳燕琴，羅卡現(xiàn)，楊紅燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

腦梗死；骨髓異常增生綜合征；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.033

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndome，MDS)是一種惡性的、克隆性造血干細(xì)胞的疾病，是骨髓中造血干細(xì)胞發(fā)育成熟障礙引起無效造血，周圍血象中發(fā)生一系或多系血細(xì)胞減少，具有高度的異質(zhì)性[1]。MDS伴血小板增多是臨床較少見的分型，該型的血小板增多是克隆性血小板增多癥的病因之一，主要發(fā)病和死亡原因就是血栓性并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其常見栓塞部位是腦動(dòng)脈[2]，但國內(nèi)相關(guān)病例報(bào)道不多。2014年9月本院神經(jīng)內(nèi)科收治1例由MDS所致的大面積腦梗死患者，入院時(shí)病情危重，經(jīng)及時(shí)診治和護(hù)理，住院19 d后病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1　病例簡介

患者，男，61歲。因“右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1周”于2014年9月4日入住本院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?周前吃中飯時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能言語，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行溶栓治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1周后送至本院急診，頭顱CT顯示：左側(cè)顳頂葉大面積腦梗死，為進(jìn)一步治療收住入科。入科體格檢查：體溫37.0℃，脈搏65次/min，呼吸18次/min，血壓130/65 mmHg,意識清，混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，吞咽障礙，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力0級。因患者1月前在外院診斷為MDS，予地西他濱化療1次，故入院后急診血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.77×1012/L，血小板計(jì)數(shù)25×109/L。入科后明確診斷為：腦梗死，MDS。患者病情復(fù)雜，住院期間腦水腫明顯，且全身情況差，白細(xì)胞明顯降低，血小板進(jìn)行性升高，期間又出現(xiàn)高熱等感染癥狀。根據(jù)病情予脫水降顱壓、改善腦供血、穩(wěn)定斑塊、升白細(xì)胞、抗凝、抗感染等對癥支持治療?；颊呷朐?3 d后病情穩(wěn)定，住院19 d后好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)，患者左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力2級，吞咽及言語功能均較前好轉(zhuǎn)。

2　護(hù)　　理

2.1腦水腫的觀察與護(hù)理患者入院時(shí)頭顱CT顯示左側(cè)顳頂葉大面積腦梗死。3 d后查頭顱MRI顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域大片新近梗死灶，腦水腫明顯。遵醫(yī)囑給予甘油果糖注射液250 ml每隔12 h靜脈滴注,呋塞米20 mg每天1次靜脈推注。予心電監(jiān)護(hù)，每隔1 h測生命體征，每隔2 h監(jiān)測意識、瞳孔變化，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫等顱高壓癥狀，警惕腦疝發(fā)生。予臥床休息，抬高床頭15～30°，頭偏向一側(cè)，以利顱內(nèi)靜脈回流。予2 L/min吸氧，保持呼吸道通暢。同時(shí)按醫(yī)囑及時(shí)使用脫水劑，觀察用藥效果，記24 h出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。住院期間該患者未出現(xiàn)腦疝等并發(fā)癥。

2.2預(yù)防感染MDS患者易發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為47.57%，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)是其發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，臨床上要加強(qiáng)防范。該患者住院期間多次復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯偏低，最低0.2×109/L，請血液科會診，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液升白細(xì)胞治療，并遵醫(yī)囑予保護(hù)性隔離。安置患者于單人間，貼好隔離標(biāo)識，限制探視，房間定時(shí)開窗、通風(fēng)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，各種操作盡量集中進(jìn)行，減少感染機(jī)會。該患者所有使用物品給予專用，能使用一次性物品的都使用一次性物品。病床及病室門旁放置快速手消毒劑，床旁準(zhǔn)備專用的生活垃圾桶，病房、用品定期消毒。密切觀察患者體溫變化，該患者在入院第6天時(shí)出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39.4℃，及時(shí)冰敷降溫，考慮與肺部及尿路感染有關(guān)，及時(shí)留取痰液及尿液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑及時(shí)有效給予抗生素治療，予拔除導(dǎo)尿管，多喂水，每日用PVP-I擦拭尿道口。使用氣墊床，防止皮膚受壓破潰，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)叩背，輔助霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。經(jīng)過采取以上措施，6 d后該患者體溫恢復(fù)正常，感染得到有效控制，住院第11天復(fù)查血白細(xì)胞4.9×109/L。

2.3抗凝治療的觀察與護(hù)理患者入院時(shí)血小板低下，未使用抗血小板藥物，入院6 d后血小板上升至281×109/L，遵醫(yī)囑立即予口服阿司匹林100 mg每天1次行抗血小板聚集治療，使用1周后，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)891×109/L，予加用波立維雙抗治療，同時(shí)遵醫(yī)囑使用護(hù)胃藥物治療。給予清淡、易消化的食物，避免干硬、過燙或刺激性食物，注意觀察患者大便色澤、性狀及有無惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適。該患者住院期間未出現(xiàn)出血情況。

2.4營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估及支持治療2003年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會要求有資質(zhì)的醫(yī)院在患者入院24 h內(nèi)完成營養(yǎng)篩查[4]。本科室由卒中專科醫(yī)生完成患者的營養(yǎng)篩查與評估，篩查工具為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評估表。當(dāng)總評分≥3分考慮患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),由卒中?？漆t(yī)生發(fā)出會診請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)干預(yù)措施。該患者營養(yǎng)評分≥3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，入院后即給予積極的營養(yǎng)支持治療。該患者存在吞咽障礙，給予留置胃管，予每日腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 000 ml行胃腸內(nèi)高營養(yǎng)支持治療，并做好腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)護(hù)理；護(hù)士每日評估患者進(jìn)食情況，根據(jù)患者進(jìn)食情況及機(jī)體耐受程度和生化指標(biāo)，聯(lián)合營養(yǎng)師及時(shí)調(diào)整患者營養(yǎng)方案。該患者在住院期間未發(fā)生低蛋白等并發(fā)癥。

2.5心理護(hù)理腦卒中患者除了出現(xiàn)一般患者的心理變化，還因腦部受損的部位、范圍、程度不同而產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理和情緒障礙。卒中后抑郁障礙直接影響卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)[5]。該患者M(jìn)DS診斷1月后，快速并發(fā)腦梗死，患者及家屬無心理準(zhǔn)備，臨床治療期間，因擔(dān)心預(yù)后，心情較為沉重?；颊呷朐汉笞o(hù)士每天主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)以及影響因素，再進(jìn)行針對性護(hù)理，盡量站在患者的角度進(jìn)行安撫。

2.6康復(fù)評定及鍛煉神經(jīng)功能的恢復(fù)對患者日后的工作和生活有著重要作用。患者入院后第1天，由責(zé)任護(hù)士采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行患者日常生活能力評定，當(dāng)Barthel指數(shù)<60分時(shí)，邀請康復(fù)師會診。護(hù)士每天復(fù)評Barthel指數(shù)1次，根據(jù)評定結(jié)果逐步修正和完善康復(fù)計(jì)劃。該患者在入院初期Barthel指數(shù)評分<60分，因患者病情較重，生命體征不穩(wěn)定，康復(fù)師未予康復(fù)鍛煉，患者入院13 d后病情穩(wěn)定后，康復(fù)師給予患者肢體康復(fù)鍛煉及吞咽、言語功能鍛煉，考慮患者同時(shí)存在血液系統(tǒng)疾病，采用手法被動(dòng)鍛煉為主，動(dòng)作輕柔。

2.7出院指導(dǎo)該患者在“雙抗”的情況下，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)升高，但因新近腦梗死不宜化療，住院期間未發(fā)生再次梗死。出院時(shí)血小板計(jì)數(shù)高達(dá)1 392×109/L，隨時(shí)有再發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士反復(fù)向家屬做好解釋工作，讓其認(rèn)識疾病，知曉腦梗死再發(fā)癥狀，制作腦梗死再發(fā)癥狀識別小卡片，提供圖文并茂的疾病防治健康手冊，告知如有腦梗死再發(fā)癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。提供標(biāo)有時(shí)間點(diǎn)的小藥盒，督促并提醒患者服藥，在服用抗凝藥物期間指導(dǎo)家屬每天觀察患者的皮膚黏膜有無出血征象，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血譜等，血小板再增高時(shí)，及時(shí)血液科就診。指導(dǎo)肢體、語言及吞咽功能鍛煉方法，強(qiáng)調(diào)鍛煉要循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合，家屬要細(xì)心照顧患者，給患者樹立信心。

3　小　　結(jié)

MDS一般以三系減少為多，而本例患者以血小板增高為主,致血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，在臨床比較少見。血小板是正常血液中的重要成分之一，一旦發(fā)生了不可逆的活化，血小板和纖維蛋白原聚集成團(tuán)，將引起動(dòng)脈血栓形成，造成血管閉塞，隨時(shí)有再發(fā)多器官栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情變化，做好腦水腫及抗凝治療的觀察與護(hù)理，預(yù)防及控制感染，重視康復(fù)護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)及隨訪。

[1] 安利,江明.114例骨髓增生異常綜合征的染色體核型與預(yù)后分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2014,7(4):575.

[2] Barbui T,Thiele J,Passamonti F,et a1.Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influencedby accurate morphologic diagnosis:an international study[J].J Clin Oncol,2011,29(23):3179-3184.

[3] 吳秋華,王俊麗,孫紅霞.骨髓增生異常綜合征患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014(18):751.

[4] 王擁軍,趙性泉,王少石,等.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)[J].中國卒中雜志,2013,8(12):976.

[5] 李菁晶,袁懷武,張寧,等.缺血性卒中患者急性期伴發(fā)抑郁障礙對一年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究[J].中華精神科雜志,2013,46(3):164-168.

陳燕琴(1981-),女,本科,主管護(hù)師.

2016-02-26

R473.55

B

1671-9875(2016)08-0810-02