任建民

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·臨床醫(yī)學(xué)·

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60例絕經(jīng)后婦女宮腔積液的臨床分析

任建民

目的 探討宮腔積液在絕經(jīng)后婦女中臨床診斷價值及處理方法。方法 選取2012年1月至2014年12月門診就診的60 例絕經(jīng)期宮腔積液患者，對其臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)宮腔積液量、子宮內(nèi)膜厚度與子宮病變之間的關(guān)系。結(jié)果 60例患者中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變的37例，其中萎縮性子宮內(nèi)膜炎19例、子宮內(nèi)膜增生7例、子宮內(nèi)膜息肉6例、子宮黏膜下肌瘤共1例、子宮內(nèi)膜不典型增生2例及子宮內(nèi)膜癌2例，未發(fā)生病變的23例。陰道超聲影像與子宮內(nèi)膜病理改變密切相關(guān)，單純性宮腔積液和伴有子宮內(nèi)膜異常回聲組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，宮腔積液量的多少與子宮內(nèi)膜的病變差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，子宮內(nèi)膜的厚度與子宮內(nèi)膜病變的良惡性相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論 絕經(jīng)后宮腔積液的患者，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，超聲檢查子宮內(nèi)膜的厚度、宮腔積液量情況，必要時行宮腔鏡檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的病變，提高診斷率。

宮腔積液；絕經(jīng)后；陰道超聲；宮腔鏡

宮腔積液又稱子宮積液，臨床并不多見，不同年齡患者的宮腔積液可由不同的原因引起[1]，是一種伴隨癥狀，可出現(xiàn)在正常的生理情況下，也可出現(xiàn)于病理情況下。絕經(jīng)后由于卵巢功能的衰退，自身的免疫功能和陰道抵抗力的下降，陰道菌群失調(diào)，陰道炎的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致宮腔分泌物的排出障礙，繼而出現(xiàn)宮腔積液。B超是診斷宮腔積液的常用方法，近年來，宮腔鏡在絕經(jīng)后宮腔積液患者中的應(yīng)用，提高了該病診斷率，對其治療有重要的意義。筆者回顧分析60例絕經(jīng)后宮腔積液患者的臨床資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月在本院門診就診，B超提示為宮腔積液的絕經(jīng)患者60例，年齡45～65歲，平均58.5歲，絕經(jīng)時間1.5～13.5年。所有患者常規(guī)進行宮頸刮片或者宮頸TCT檢查及白帶常規(guī)檢查，排除宮頸病變和婦科急性炎癥。

1.2 陰道超聲檢查 所有患者通過SIEMENS SONOLINE PREMINER超聲多普勒診斷儀檢查，探頭頻率3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道進行全面掃查，觀察盆腹腔有無包塊和積液，對子宮進行橫切和縱切掃描檢查，重點觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜的厚度、回聲、宮腔積液量的范圍、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流信號特點和雙側(cè)附件情況等。該檢查由專職的超聲醫(yī)師操作，且由專人負責(zé)，避免由于操作人員的不同而導(dǎo)致的資料差異。

1.3 宮腔鏡檢查 所有患者經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)有宮腔積液，且無宮腔鏡的手術(shù)禁忌證。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸過度堅硬或者萎縮過度者，術(shù)前3 d予米非司酮25 mg，2次/d，口服，可軟化宮頸，減少手術(shù)時的難度。選用日本產(chǎn)OLYMPUS宮腔鏡及其配套設(shè)備，5%葡萄糖或生理鹽水作為膨?qū)m液，壓力90～120 mmHg，予2%的利多卡因行宮頸局部麻醉，置鏡后先觀察子宮全貌：宮腔形態(tài)、子宮前后壁、子宮底部、子宮角部、雙側(cè)輸卵管開口情況，并記錄宮頸擴張時宮腔有無液體流出、流血量及其色澤，再了解子宮內(nèi)膜特點、厚度及有無異常占位病變等，同時行子宮內(nèi)膜和宮頸管分段診刮術(shù)，對獲取的組織行病理學(xué)檢查[2]。術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染，所有檢查的患者術(shù)后無并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)運用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查和陰道超聲檢查結(jié)果分析 60例患者宮腔鏡檢查均順利完成，擴張宮頸時見流出蛋清樣、黃膿樣、淡血水樣液體者34例，未見明顯液體流出26例。分段診刮時，刮出組織者30例，無明顯組織者15例，予宮腔液體涂片后行病檢及液體細菌培養(yǎng)檢查，宮腔贅生物切除并行診刮術(shù)8例，子宮內(nèi)膜定點活檢行診刮術(shù)7例。陰道超聲提示單純宮腔積液28例，伴子宮內(nèi)膜異?；芈曊?2例，其中宮內(nèi)低回聲光團者1例，中等回聲光團或強回聲者6例，內(nèi)膜回聲不均勻者8例，子宮內(nèi)膜增厚者17例。陰道超聲提示宮腔分離≤5 mm的18例，>5 mm者42例。子宮內(nèi)膜厚度<5 mm者38例，≥5 mm者22例。

2.2 病理學(xué)結(jié)果分析 60例患者子宮內(nèi)膜病理發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜無明顯異常者23例，子宮內(nèi)膜厚度均為<5 mm，而子宮內(nèi)膜病理檢查有子宮內(nèi)膜病變者37例，其中萎縮子宮內(nèi)膜炎51.4%(19/37)，子宮內(nèi)膜增生18.9%(7/37)、子宮內(nèi)膜息肉16.2%(6/37)、子宮黏膜下肌瘤2.7%(1/37)，子宮內(nèi)膜不典型增生5.4%(2/37)，子宮內(nèi)膜癌5.4%(2/37)。

2.3 陰道超聲檢查結(jié)果與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系 超聲檢查提示宮腔積液的患者中，單純積液者28例，伴有異常子宮內(nèi)膜回聲者32例。單純積液者中12例(42.9%)病理檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常，而32例伴子宮內(nèi)膜異?；芈曊咧?5例(78.1%)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜有病變，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 宮腔積液量與宮內(nèi)病變的關(guān)系 宮腔積液的60例患者中，陰道超聲提示宮腔分離≤5 mm者18例，其中子宮內(nèi)膜病理異常者7例(38.8%)，宮腔積液量>5 mm者42例，30例(71.4%)提示子宮內(nèi)膜病理異常。2組患者宮腔積液量的范圍與子宮內(nèi)膜病變的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。宮腔積液量越多發(fā)生子宮內(nèi)膜的病變的幾率就越大。

2.5 子宮內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)病變的關(guān)系 本組研究把子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、萎縮性子宮內(nèi)膜炎歸納為子宮內(nèi)膜良性病變；子宮內(nèi)膜不典型增生即子宮內(nèi)膜癌前病變，本組資料中共2例，因病例較少，與子宮內(nèi)膜癌歸為子宮內(nèi)膜惡性病變。子宮內(nèi)膜厚度<5 mm的38例患者中有14例(36.8%)發(fā)生良性病變，子宮內(nèi)膜不典型增生1例(2.6%)，子宮內(nèi)膜癌0例，子宮內(nèi)膜無病變者23例(60.5%)；子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm的22例患者中，子宮內(nèi)膜良性病變19例(86.4%)，子宮內(nèi)膜不典型增生1例(4.5%)，子宮內(nèi)膜癌2例(9.1%)，子宮內(nèi)膜無病變者0例(0%)。2組子宮內(nèi)膜的厚度與子宮內(nèi)膜病變程度相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。子宮內(nèi)膜越厚，發(fā)生子宮內(nèi)膜惡變的可能就越高。

3 討論

宮腔積液可表現(xiàn)為積血、積膿、積水，是一組與疾病相伴隨的癥狀。正常情況下宮腔有少量的積液，積液量1～5 mm深度，發(fā)生異常宮腔積液的常見病因有生殖道畸形、急慢性炎癥、子宮內(nèi)膜增生性疾病引起的出血及宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸引起頸管堵塞所致[3]。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能的衰退，體內(nèi)雌激素水平下降，生殖器官逐漸萎縮，易發(fā)生生殖道感染。老年婦女由于宮頸管萎縮，炎癥引起宮頸粘連狹窄，導(dǎo)致宮腔分泌物無法正常排出，而形成宮腔積液。近年生殖道惡性腫瘤呈逐年上升趨勢，越來越多的宮腔積液患者被發(fā)現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌，對于絕經(jīng)后宮腔積液的患者應(yīng)予高度重視。

本組的研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后發(fā)生宮腔積液的主要病因為萎縮子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌也有一部分比例，且子宮內(nèi)膜越厚，發(fā)生的概率就越高。

超聲檢查不僅能顯示子宮積液量的多少，還能顯示子宮內(nèi)膜的圖像特點，對宮腔積液的病因提供可靠的診斷依據(jù)，有較高的診斷價值。盡管超聲檢查有一定的誤診率，可出現(xiàn)一定的假陽性或者假陰性，因其無創(chuàng)，仍是目前診斷宮腔積液的首選方法[4]。超聲檢查存在的局限性，近年來逐步被宮腔鏡彌補。對于絕經(jīng)后宮腔積液的患者，傳統(tǒng)的處理方法是診斷性刮宮術(shù)，刮取宮腔內(nèi)組織送病理檢查，因為是在盲視下操作，取材不夠準(zhǔn)確，有一定的誤診率，宮腔鏡的出現(xiàn)大大提高診斷率，可以在直視下觀察宮腔內(nèi)環(huán)境，進行診刮術(shù)或在可疑宮內(nèi)膜病變的部位行定點活檢，大大提高診斷率和減少漏診率。它的使用安全、微創(chuàng)、有效，現(xiàn)已成為目前診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

絕經(jīng)后，宮腔積液與子宮內(nèi)膜病變有一定相關(guān)性，如果處理不當(dāng)，會引起嚴(yán)重的不良后果，應(yīng)高度警惕。本組研究發(fā)現(xiàn)超聲提示單純性宮腔積液的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的可能性小，如伴有子宮內(nèi)膜的增厚，則宮內(nèi)病變的發(fā)生率就高。潘於等[5]研究發(fā)現(xiàn)，超聲提示單純宮腔積液的患者病理檢查異常的發(fā)生率大大低于伴有宮內(nèi)膜異?；芈暤幕颊?，而且宮腔積液量的多少與子宮內(nèi)膜有否病變相關(guān)，宮腔積液量>5 mm的患者，其子宮內(nèi)膜發(fā)生病變的幾率明顯高于≤5 mm者，這與本研究結(jié)果是一致的。

生理性宮腔積液量一般在5 mm以內(nèi)，如果積液范圍超過5 mm且伴有子宮內(nèi)膜異常回聲，特別是子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm者，子宮內(nèi)膜發(fā)生病變的可能性很大，主要有萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生性疾病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌等。本組60例絕經(jīng)后宮腔積液的患者中，伴有子宮內(nèi)膜異?；芈曊?7例。童劍倩等[6]對302例絕經(jīng)后宮腔積液的患者研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜越厚，子宮內(nèi)膜惡變的幾率就越大，與本組結(jié)果一致。

絕經(jīng)后發(fā)生宮腔積液的原因多種多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀，有無陰道出血、陰道異常分泌物、腰酸腹墜，是否伴有高血壓、糖尿病、肥胖等，結(jié)合陰道超聲檢查，觀察宮腔積液量、子宮內(nèi)膜厚度，進行綜合考慮，合理應(yīng)用治療方式，如果處理不當(dāng)會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。綜上所述，通過研究比較，對于無癥狀的單純宮腔積液患者，宮腔積液量≤5 mm，內(nèi)膜厚度<5 mm者，門診定期隨訪，3～6個月進行1次超聲檢查；宮腔積液量>5 mm，伴或不伴宮內(nèi)膜厚度<5 mm者，如果有臨床癥狀，門診給予抗炎治療或經(jīng)宮腔治療，宮內(nèi)注入慶大霉素、甲硝唑沖洗，定期超聲隨訪，必要時宮腔鏡下診刮，組織送病理檢查。對于子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm者，無論宮腔分離是多少，有無明顯的臨床癥狀，臨床醫(yī)生均應(yīng)高度重視，其宮內(nèi)膜發(fā)生病理異常，惡變的可能性很大，應(yīng)考慮行宮腔鏡檢查，盡快明確診斷，提高患者的生存率。所以，對于絕經(jīng)后宮腔積液的患者，應(yīng)綜合考慮，分層管理，合理治療，提高子宮內(nèi)膜病變的診斷率。

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(本文編輯：甘輝亮)

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R711.74

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.027

2016-03-15)