宋 陽

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·臨床醫(yī)學(xué)·

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健康宣教對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后可預(yù)防性再入院發(fā)生率的影響

宋 陽

目的 了解胰十二指腸切除術(shù)后患者再入院率、再入院的原因以及對(duì)患者出院前的健康宣教情況。方法 回顧性描述分析2010年1月至2015年1月接受胰十二指腸切除術(shù)68例患者的醫(yī)療資料。數(shù)據(jù)從住院患者的電子記錄中提取，按照研究方案，錄入Excel進(jìn)行分析。主要調(diào)查胰十二指腸切除術(shù)后再入院的發(fā)生率、原因及對(duì)這部分患者的出院宣教情況。結(jié)果 患者平均術(shù)后15.7 d出院，再次入院發(fā)生率39%。重新入院的原因是脫水和營(yíng)養(yǎng)不良(n=9，13%)及手術(shù)部位感染(n=5，7%)；8例患者(12%)存在脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)后的患者出院前應(yīng)增加自我護(hù)理的宣教，以防發(fā)生因脫水和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)所致的再入院。在患者出院前要對(duì)其出院宣教的情況做一個(gè)強(qiáng)制性的評(píng)估。

胰十二指腸切除術(shù)；健康教育；再入院率

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是適用于胰腺癌的腹部大手術(shù)，最初有很高的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率。然而大量研究顯示，在具備高容量和專業(yè)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這項(xiàng)手術(shù)是可以被安全開展的[1]。

胰腺癌的不良預(yù)后主要因?yàn)樵缙趲缀鯖]有臨床征兆或癥狀發(fā)生，導(dǎo)致中晚期才被診斷。因此，PD后的患者即使沒有重大手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)期壽命也不超過5年。而5年生存率實(shí)現(xiàn)的前提是有最優(yōu)的手術(shù)和護(hù)理，以最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥，而患者再入院往往意味著更短的壽命[2]。

PD后90 d重新入院的原因與相關(guān)疾病過程的發(fā)展或術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，如膿腫形成瘺管或胰漏，有些并發(fā)癥是可預(yù)防的，如切口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、葡萄糖耐受不良等?；颊吆图覍傩枰莆找惶最A(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的家庭護(hù)理方法，從而創(chuàng)建一個(gè)滿足治療需求的家庭護(hù)理單元。無法滿足治療需求也可以定義為一個(gè)自我保健薄弱環(huán)節(jié)。

自我保健是一種由個(gè)體發(fā)起旨在維護(hù)本人生活、健康和福祉的實(shí)踐活動(dòng)[3]。有數(shù)據(jù)顯示，自我保健的缺乏可導(dǎo)致患者再入院，并有可能增加PD后的死亡率。

目前的研究是基于Orem的自我照護(hù)缺乏理論，認(rèn)識(shí)到PD后患者對(duì)自我照顧需求?；颊呓?jīng)歷了胰十二指腸切除術(shù)，由于疾病和治療造成了健康的損害，他們不能夠維持或是僅有限地維護(hù)生命、健康和幸福。這一理論還指出,護(hù)士應(yīng)該利用專業(yè)職能,通過對(duì)患者教育來創(chuàng)建一個(gè)幫助系統(tǒng)，從而幫助人們彌補(bǔ)存在的或潛在的保健盲區(qū)。根據(jù)這一理論可以制定3種幫助模式，即完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育[4]。

本研究旨在確定經(jīng)歷了PD的患者準(zhǔn)確的再入院率和原因，以及術(shù)后對(duì)患者及其家屬的宣教情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧海軍總醫(yī)院肝膽外科2010年1月到2015年1月接受PD手術(shù)患者的醫(yī)療記錄，通過住院及出院患者的電子病歷，回顧表格和提取相關(guān)數(shù)據(jù)。68名被診斷為胰腺癌的患者進(jìn)行了PD，并完成數(shù)據(jù)審核。所有患者的手術(shù)團(tuán)隊(duì)是相同的。

1.2 研究?jī)?nèi)容 主要的研究?jī)?nèi)容之一是出院后90 d內(nèi)的再次入院率，90 d內(nèi)任何緊急情況都被記錄。當(dāng)然搜集所有重新入院率非常困難，因?yàn)榛颊呱钤诓煌某擎?zhèn)和地區(qū)，他們很可能會(huì)就近選擇急診就醫(yī)。在多數(shù)情況下,隨訪護(hù)士向患者家屬了解患者就醫(yī)情況并記錄。然而當(dāng)患者被別的醫(yī)院重新收住院時(shí)，則必須由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行隨訪。

另一個(gè)研究?jī)?nèi)容是重新入院的原因。患者再次入院是因?yàn)榧膊〉倪M(jìn)展,還是手術(shù)并發(fā)癥沒有控制,或者是一些可預(yù)防的原因：如脫水、營(yíng)養(yǎng)不良和傷口感染。在大多數(shù)臨床記錄和診斷中，營(yíng)養(yǎng)不良和脫水被分在同一組，因此在此研究中也被分在同一組。

患者的宣教為第3個(gè)研究?jī)?nèi)容。護(hù)士在一個(gè)表格中記錄患者宣教的內(nèi)容，這個(gè)表格是出院材料一部分。要求每個(gè)健康宣教提供者在表格簽字表明已向患者進(jìn)行了健康教育。宣教方法包括書面、口頭和演示，護(hù)士可使用其中任意一種或全部方法對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。

1.3 數(shù)據(jù)處理 對(duì)研究的所有變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。記錄患者的平均年齡、平均住院天數(shù)、再入院比例和再入院原因，同時(shí)，記錄實(shí)施健康宣教的醫(yī)生和護(hù)士。

2 結(jié)果

2.1 樣本量 70名患者圖表被確認(rèn)為合格可供審查。其中68名具備完整的數(shù)據(jù)，2名不可進(jìn)行手術(shù)的胰腺癌患者被排除在研究之外。性別分布主要是女性(n=39，占57%)?；颊叩拿褡逯饕菨h族(n=64,占94%),其余為2名蒙古族、1名滿族和1名回族患者。

2.2 平均住院天數(shù)和再入院率 患者術(shù)后平均住院時(shí)間為15.7 d，再入院率為39%。再入院的主要原因是脫水、營(yíng)養(yǎng)不良(n=9，13%)和感染(n=5，7%)。另外8名在診所就診的患者(12%)存在脫水或營(yíng)養(yǎng)不良，但不需要再入院治療。

2.3 健康宣教情況 術(shù)后患者出院前進(jìn)行宣教的時(shí)間和患者學(xué)習(xí)保健知識(shí)的情況會(huì)被評(píng)估。護(hù)士記錄每名患者曾經(jīng)接受過的一種或多種宣教方式。其中在感染宣教方面:1例沒有感染方面的宣教，63例采取過書面感染宣教，60例采取過口頭感染宣教，7例采取過感染演示宣教；在營(yíng)養(yǎng)宣教方面：4例沒有營(yíng)養(yǎng)方面的宣教，62例采取過書面營(yíng)養(yǎng)宣教，63例采取過口頭營(yíng)養(yǎng)宣教，5例采取過營(yíng)養(yǎng)演示宣教。宣教中未使用視頻教材或任何特定內(nèi)容的印刷材料。由于沒有標(biāo)準(zhǔn)的宣教教材可用，這些宣教的內(nèi)容基本由護(hù)士根據(jù)自身臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)自行判斷決定，所以不同護(hù)士可能會(huì)選擇不同的宣教方式，也沒法給出合適的理由解釋為什么會(huì)選擇這些方法。

3 討論

胰腺癌患者通常預(yù)后不良，PD是已知的增加生存機(jī)會(huì)的治療手段之一[5]。然而，盡管如此預(yù)后仍然很差。術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加患者痛苦,降低生活質(zhì)量，因此手術(shù)后減少可預(yù)防的并發(fā)癥發(fā)生是必要的。當(dāng)前文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)并發(fā)癥和疾病進(jìn)展,但是不關(guān)注PD后可預(yù)防的并發(fā)癥。盡管家庭護(hù)理應(yīng)該推薦經(jīng)所有接受PD的患者,但家庭護(hù)理的費(fèi)用較高，目前也不在醫(yī)保報(bào)銷體系內(nèi)，導(dǎo)致患者和家屬的依從性很低。即使提供家庭護(hù)理,患者仍會(huì)因各種并發(fā)癥再次入院，因此針對(duì)可預(yù)防的并發(fā)癥加強(qiáng)患者及其家人的教育是必要的?；颊叱鲈呵靶炭梢源龠M(jìn)患者在出院后堅(jiān)持治療和積極隨訪[6]。對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行綜合有效的健康宣教有利于降低因自我照護(hù)知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的再入院。結(jié)合出院前的宣教，可以改善照顧患者的能力，從而減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

健康教育對(duì)大多數(shù)剛完成手術(shù)的患者來講效果并不理想，因?yàn)樾g(shù)后并不是對(duì)患者教育的最佳時(shí)期[8]。對(duì)PD后再入院患者的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)沒有對(duì)其可預(yù)防的并發(fā)癥進(jìn)行處理或沒有進(jìn)行出院后的健康教育。當(dāng)前的68名患者的研究顯示, 再次入院的患者存在可預(yù)防的并發(fā)癥、出院教育不規(guī)范等情況。雖然沒有有關(guān)PD后患者的護(hù)理宣教的文獻(xiàn)資料報(bào)道，但是對(duì)出院后患者進(jìn)行宣教的護(hù)理干預(yù)已有積極成果報(bào)道[9]。因此，對(duì)于PD后患者,護(hù)士應(yīng)該在出院前提供全面、及時(shí)、充分的健康教育，提高患者的自我保健能力。PD是一個(gè)擇期手術(shù)，當(dāng)患者和照顧者咨詢外科醫(yī)生時(shí)，就創(chuàng)造了一個(gè)開始宣教的時(shí)機(jī)。為加強(qiáng)患者對(duì)出院后的自我保健需要的理解,健康宣教者應(yīng)對(duì)手術(shù)后的患者采用不同的方式進(jìn)行教導(dǎo)[8]。使用視覺輔助器材, 如印刷材料，循序漸進(jìn)地進(jìn)行指導(dǎo)或使用音頻磁帶復(fù)習(xí)某項(xiàng)功課,這樣將會(huì)幫助患者和照顧者保存這些信息，并且回家后也可以用來復(fù)習(xí)。本研究的局限性是無法獲取在其他地區(qū)或醫(yī)院再次入院的患者的完整信息。雖然隨訪人員會(huì)向患者和家屬了解其健康狀況和就醫(yī)情況，但未見患者本人的電話隨訪，受到患者和其家屬醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和表達(dá)能力的限制，所以收集到的信息并不完整。

4 結(jié)論

PD后的二次并發(fā)癥可能與疾病的發(fā)展、外科手術(shù)情況以及自我保健知識(shí)的缺乏有關(guān)。很少有文獻(xiàn)關(guān)注自我保健知識(shí)的缺乏而導(dǎo)致的再次入院。因?yàn)閷?duì)患者連續(xù)診斷存在困難，健康照護(hù)者有責(zé)任減少患者因缺乏自我保健知識(shí)而導(dǎo)致的并發(fā)癥?；颊叱鲈汉蟮淖晕冶＝⌒Ч?，很大程度上取決于出院前的健康宣教和患者的參與及其對(duì)疾病的理解。PD后的患者需要有針對(duì)性和系統(tǒng)的健康宣教來滿足他們出院后的需求。剛完成PD不要立即提供宣教，而是要在患者出院前告訴他們出院后要如何自我照顧。對(duì)于這方面的知識(shí)，護(hù)士需要開發(fā)一個(gè)完整的用于PD后患者的出院前宣教模型，讓這些健康宣教有助于患者病情恢復(fù)。護(hù)士也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到健康知識(shí)的學(xué)習(xí)可以極大地控制疾病的發(fā)展。因此,充分利用家屬和照護(hù)者, 通過健康宣教讓他們意識(shí)到為患者提供的充足、科學(xué)的照顧是必要的。護(hù)士在胰腺癌患者生活質(zhì)量提高方面可以扮演一個(gè)重要的角色。護(hù)士需要確定最合適的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,同時(shí)要認(rèn)識(shí)到對(duì)照護(hù)者和家屬健康宣教的重要性：家屬和其他照護(hù)者是一個(gè)有力的護(hù)理團(tuán)隊(duì),尤其在是出院后。正是基于此，護(hù)士應(yīng)該配合外科醫(yī)生在與患者會(huì)面和手術(shù)前提供前期的宣教指導(dǎo)。未來的目標(biāo)是建立患者的自我保健系統(tǒng),其中包括他們的照顧者在內(nèi),從而在發(fā)病時(shí)可以及時(shí)的預(yù)防并發(fā)癥。下一步計(jì)劃將是建立綜合的患者教育和試點(diǎn)測(cè)試材料，確定患者的個(gè)性化護(hù)理宣教，盡可能減少PD后患者可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和與并發(fā)癥相關(guān)的再次入院。

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(本文編輯：林永麗)

Effects of health education on preventable postoperative readmission rate after pancreaticoduodenostomy

Song Yang

(Department of Hepatobililiary Surgery, Naval General Hospital, Beijing 100048, China)

Objective To investigate the readmission rate after pancreaticoduodenostomy (PD), causes of readmission, and the importance of health education for the patients before discharge from the hospital.Methods Retrospective analysis was made on the medical data of the patients admitted into the hospital for PD from January, 2010 to January, 2016. All the medical data were obtained from the inpatient electronic records and entered into Excel spreadsheet for analysis.Results Before discharge, the patients stayed in the hospital on the average for 15.7 days after surgery, with a readmission rate of 39%. The main reasons for readmission were dehydration and malnutrition (n=9, 13%) and surgical site infection (n=5, 7%). Twelve per cent of the patients (n=8，12%) displayed dehydration and malnutrition.Conclusion Before discharge, patients with PD should be educated on the self-nursing, improper or unscientific education could lead to high rate of readmission, the readmission caused by dehydration and malnutrition in particular.

Pancreaticoduodenostomy; Health education; Readmission rate

100048 北京，海軍總醫(yī)院肝膽外科

R576

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.015

2016-03-14)