楊廣海

河南睢縣人民醫(yī)院普外科　睢縣　476900

上腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙16例臨床分析

楊廣海

河南睢縣人民醫(yī)院普外科睢縣476900

【摘要】目的探討上腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙的診治體會(huì)及預(yù)防措施。方法對16例上腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙患者，采用再次禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、應(yīng)用胃動(dòng)力藥物促進(jìn)胃蠕動(dòng)和排空等非手術(shù)措施，回顧性分析患者的臨床資料。 結(jié)果經(jīng)過1～7周非手術(shù)治療，16例患者的胃排空功能均完全恢復(fù)并經(jīng)口進(jìn)食，康復(fù)出院。12例獲6～12個(gè)月隨訪,患者均正常進(jìn)飲食，營養(yǎng)狀況良好。結(jié)論根據(jù)臨床表現(xiàn)和胃鋇餐造影結(jié)果，上腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙的診斷并不困難。應(yīng)用非手術(shù)治療措施，可獲滿意治療效果。術(shù)前控制并存疾病、術(shù)中規(guī)范進(jìn)行操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化等，是預(yù)防術(shù)后功能性胃排空障礙的重要措施。

【關(guān)鍵詞】上腹部手術(shù)；功能性胃排空障礙；臨床分析

術(shù)后功能性胃排空障礙又稱胃癱綜合征，簡稱術(shù)后胃癱。以胃流出道非機(jī)械性梗阻和胃排空遲緩為主要癥狀[1]。由于禁飲食、持續(xù)胃腸減壓時(shí)間較長，若未給予有效干預(yù)，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)和營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。2010-01—2014-12，我科共實(shí)施各類上腹部手術(shù)1 168例， 其中16例發(fā)生術(shù)后胃癱。經(jīng)非手術(shù)治療措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例患者中男10例，女6例；年齡42～69歲。原發(fā)疾病及術(shù)式：賁門胃底癌全胃切除、食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)7例, 十二指腸潰瘍并瘢痕性幽門梗阻B-Ⅱ式胃大部切除術(shù)3例。門靜脈高壓癥脾切、斷流術(shù)3例，十二指腸乳頭癌胰十二指腸切除術(shù)2例。先天性膽總管擴(kuò)張癥(Ⅰ型)擴(kuò)張膽管黏膜下切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例。臨床表現(xiàn)：術(shù)后4～6 d，當(dāng)患者恢復(fù)肛門排氣、排便，停止胃腸減壓、拔除胃管并開始進(jìn)流質(zhì)飲食或術(shù)后7～9 d由流質(zhì)飲食向普食過度時(shí)?；颊叱霈F(xiàn)中上腹部脹滿、頻繁呃逆、惡心、嘔吐，綠色嘔吐物內(nèi)含有隔餐食物。嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解，解痙藥物無效。放置胃管后引流量600～800 mL/d，持續(xù)時(shí)間>7 d。腹部可見胃型，上腹部振水音(+)，無明顯壓痛，腸鳴音正?；驕p弱。鋇餐檢查提示胃(殘胃)擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，內(nèi)有大量禁食潴留，但無吻合口(幽門)機(jī)械性梗阻。符合術(shù)后胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2治療方法(1)向患者及家屬解釋術(shù)后胃癱的發(fā)病原因、治療措施、病程及良好的預(yù)后。使他們對該并發(fā)癥有所認(rèn)識(shí)和思想準(zhǔn)備，消除其緊張、焦慮等不良心理狀態(tài)。(2)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，保持胃呈空虛狀態(tài)，使胃平滑肌得以充分休息，并減輕胃擴(kuò)張對膈肌的壓迫，改善呼吸。(3)放置中心靜脈導(dǎo)管，行全腸外營養(yǎng)支持。并逐漸通過放置的空(鼻)腸營養(yǎng)管過度到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至經(jīng)口進(jìn)食。(4)給予促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，如靜滴西沙必利針5～10 mg，3～4 次/d。亦可經(jīng)(鼻)腸管注入普瑞博思10 mg，3 次/d。(5)5%碳酸氫鈉溶液200～250 mL洗胃, 1～2 次/d，以減輕胃黏膜水腫。(6)患者恢復(fù)肛門排氣、胃液引流量<500 mL/d且色澤變清，提示胃排空功能已恢復(fù)。依次停止負(fù)壓引流、夾閉胃管、經(jīng)口少量多餐進(jìn)流質(zhì)，各24 h?；颊呔闯霈F(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀時(shí)，將胃管和鼻腸營養(yǎng)管拔除，逐步過渡到普食。(6)糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。

2結(jié)果

經(jīng)過1～7周非手術(shù)治療，16例患者的胃排空功能均完全恢復(fù)并經(jīng)口進(jìn)食，康復(fù)出院。其中1～2周恢復(fù)6例, 3～5周恢復(fù)8例, 6～7周恢復(fù)2例。12例獲6～12個(gè)月隨訪,患者均正常進(jìn)飲食，營養(yǎng)狀況良好。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制術(shù)后胃癱的發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要與下列因素有關(guān)：(1)患者自身因素：高齡、低蛋白血癥、糖尿病、精神過度緊張、恐懼等因素導(dǎo)致內(nèi)臟植物性神經(jīng)和自主神經(jīng)病變及功能紊亂。(2)手術(shù)創(chuàng)傷: ①手術(shù)難度大、時(shí)間長，術(shù)中對胃腸道的過度牽拉和創(chuàng)傷(如胰十二指腸切除術(shù)、脾切斷流術(shù))，可影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。②手術(shù)改變胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)(如膽腸或食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù))，改變了消化道的內(nèi)環(huán)境。③術(shù)中切斷了迷走神經(jīng)，或切除了運(yùn)動(dòng)分泌能力最為活躍的胃竇和幽門(胃切除手術(shù))，導(dǎo)致胃運(yùn)動(dòng)功能減弱，影響胃的蠕動(dòng)和排空。(3)術(shù)后管理不當(dāng)：胃腸減壓不充分或過早拔除胃腸減壓管；進(jìn)食過早、過量，高脂肪、高蛋白飲食可引起胃壁水腫，同時(shí)由于胃組織體積減少，導(dǎo)致胃泌素較術(shù)前分泌嚴(yán)重不足，進(jìn)食后可引起血糖升高，增加促胰液素分泌，導(dǎo)致胃腸道平滑肌收縮力減退，殘胃弛緩無力[4]。(4)其他：低血鉀及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥均不利術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

3.2診斷上腹部術(shù)后7 d左右，當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)，停止胃腸減壓、開始進(jìn)流質(zhì)食物或由流質(zhì)向半流質(zhì)食物過度時(shí)，出現(xiàn)胃潴留癥狀和體征。若胃腸減壓引流量>600～800 mL/d并持續(xù)1周以上；確認(rèn)患者近期未使用過阿托品等藥物；排除水電解質(zhì)紊亂、糖尿病、硬皮病及甲減等疾?。晃镐^透檢查提示胃擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱或消失并有食物殘留，鋇劑通過吻合口緩慢便可確診。

3.3治療原則本病屬功能性疾病，故應(yīng)采用非手術(shù)治療方法，包括針對性心理疏導(dǎo)，持續(xù)有效胃腸減壓，有計(jì)劃進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，給予促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，糾正水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格掌握拔除胃管和鼻腸營養(yǎng)管的時(shí)機(jī)及恢復(fù)進(jìn)食后加強(qiáng)飲食指導(dǎo)等。我們本次治療16例上腹部手術(shù)后胃癱患者結(jié)果顯示，1患者經(jīng)1～7周非手術(shù)治療均獲治愈。12例獲6～12個(gè)月隨訪,患者均正常進(jìn)飲食，營養(yǎng)狀況良好。

3.4預(yù)防雖然術(shù)后胃癱治療效果良好，但治療周期較長，尤其剛經(jīng)受一次大手術(shù)后又要面臨長時(shí)間胃腸減壓及營養(yǎng)支持，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。須做好預(yù)防：(1)術(shù)前對患者的身體狀況及精神狀態(tài)進(jìn)行評估，了解其是否存在術(shù)后胃癱的誘因并采取針對性措施予控制和糾正。(2)術(shù)中規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉胃壁及韌帶。手術(shù)完成后，可放置空(鼻)腸營養(yǎng)管，術(shù)后盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。(3)術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，注意引流物的性質(zhì)和量。肛門排氣后，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)由腸外到腸內(nèi)、由稀到稠、由少到多、逐漸恢復(fù)到經(jīng)口進(jìn)普食。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出：術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)、開始進(jìn)食后，一旦發(fā)現(xiàn)患者有術(shù)后胃癱的先兆，應(yīng)及時(shí)行胃鋇餐造影檢查，以排除機(jī)械性梗阻，防止誤診，影響患者康復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

[1]王靜東,郭倩,阿地里,等.胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的臨床分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011, 20 (5):352-354.

[2]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：359.

[3]陳永超.胃手術(shù)后胃癱12例臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014,35(11)：134.

[4]李春清.胃癌術(shù)后胃癱綜合征臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2015,21(2)：74.

(收稿2015-12-20)

【中圖分類號(hào)】R656.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0019-02