李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科　汝南　463300

妊娠合并急性闌尾炎27例誤診臨床分析

李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科汝南463300

【摘要】目的探討妊娠合并急性闌尾炎誤診的原因，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)以避免誤診。方法回顧性分析首診誤診的27例妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果27例患者中誤診為先兆流產(chǎn)或者早產(chǎn)7例、臨產(chǎn)2例、泌尿系統(tǒng)結(jié)石6例、急性胃腸炎3例、胃潰瘍2例、附件扭轉(zhuǎn)或者破裂4例、盆腔炎3例。最終均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為妊娠合并急性闌尾炎。結(jié)論妊娠合并急性闌尾炎容易發(fā)生誤診，應(yīng)全面、綜合分析，及時(shí)、正確診斷及鑒別，保證母嬰生命健康。

【關(guān)鍵詞】妊娠；急性闌尾炎；誤診原因

妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期較為常見(jiàn)的外科急腹癥。由于妊娠期子宮增大會(huì)使闌尾的位置發(fā)生變化，增加了診斷難度[1]。此外，妊娠合并急性闌尾炎時(shí)易因臨床癥狀及體征不典型、病情發(fā)展快而發(fā)生穿孔以及腹膜炎[2]。2007-01—2015-05，我院共收治 27例妊娠合并急性闌尾炎患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組27例患者，年齡22～34歲。孕11+6～38+4周 。病程2 h～4 d。其中孕早期6例，孕中期14例，孕晚期7例。既往慢性闌尾炎病史9例，胃炎病史2例，胃潰瘍病史1例。全部患者有不同程度的腹痛，其中上腹疼痛伴惡心9例，左下腹疼痛4例，右中腹疼痛5例，陣發(fā)性腹痛伴腹瀉者3例，下腹疼痛伴肛門墜脹者2例，全腹疼痛4例。發(fā)熱23例，低熱8例，中高發(fā)熱15例。壓痛點(diǎn)均位于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方。14例白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，其中3例>20×109/ L，9例(10～15)×109/L，4例<10×109/ L。中性粒細(xì)胞比例>80%者20例。彩超檢查者19例，發(fā)現(xiàn)盆腔積液9例，泌尿系結(jié)石6例，附件囊腫4例，均未見(jiàn)明顯闌尾腫大。

2結(jié)果

27例患者中誤診為先兆流產(chǎn)或者早產(chǎn)7例、臨產(chǎn)2例、泌尿系統(tǒng)結(jié)石6例、急性胃腸炎3例、胃潰瘍2例、附件扭轉(zhuǎn)或者破裂4例、盆腔炎3例。最終均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為妊娠合并急性闌尾炎。孕早、中期者施行闌尾切除術(shù)、術(shù)后保胎以及抗感染治療，3例發(fā)生流產(chǎn)。孕晚期者同時(shí)施行闌尾切除術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)，2例出現(xiàn)新生兒窒息，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)中證實(shí)闌尾穿孔者12例，其中4例切口感染而延期愈合，2例合并敗血癥，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3討論

3.1誤診原因(1)妊娠期患者病理生理變化：妊娠期孕激素水平升高，胃排空延遲、食管下段括約肌的張力降低，胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反流，出現(xiàn)上腹部不適以及惡心、嘔吐等，易與急性闌尾炎相混淆。此外，妊娠期患者盆腔充血，子宮體積增大而上推大網(wǎng)膜，合并急性闌尾炎時(shí)不容易局限，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎及闌尾穿孔的發(fā)生率明顯高于非孕期[3]。(2)妊娠期患者闌尾位置改變：妊娠期尤其是妊娠晚期患者子宮顯著增大，闌尾被推向右上腹，使疼痛、壓痛部位發(fā)生改變。因腹壁提高，闌尾炎癥可能無(wú)法刺激到壁層腹膜而使壓痛、反跳痛、肌緊張等臨床體征不典型[4]。此外，因孕激素影響，闌尾局部炎癥反應(yīng)受到抑制，故臨床癥狀及體征亦可表現(xiàn)不甚明顯。(3)過(guò)分依賴輔助檢查：妊娠合并急性闌尾炎的主要實(shí)驗(yàn)室檢查是血常規(guī)，而妊娠期存在白細(xì)胞生理性增加，應(yīng)激狀態(tài)及分娩時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)(20～30)×109/L[5]，并主要表現(xiàn)出中性粒細(xì)胞比例增加。此外，部分患者可表現(xiàn)出白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。因此，血常規(guī)對(duì)診斷妊娠合并急性闌尾炎的價(jià)值有限。正常闌尾管腔較細(xì)，但是個(gè)體差異較大、闌尾位置多變，有時(shí)因腸腔內(nèi)氣體、肥胖等因素，可干擾超聲圖像，容易造成誤診。(4)對(duì)妊娠合并急性闌尾炎缺乏警惕性、認(rèn)識(shí)不足：首診臨床醫(yī)生診斷思路片面、狹窄，過(guò)于重視相關(guān)婦產(chǎn)科疾病的臨床診斷，而忽視了生殖系統(tǒng)以外妊娠期疾病的癥狀與體征，從而造成誤診。

3.2避免誤診措施(1)重視采集病史：詢問(wèn)患者病史不應(yīng)僅限于自己?？频闹饕R床癥狀，還應(yīng)重視其伴隨癥狀，綜合、全面地分析發(fā)病原因，及時(shí)、正確診斷。(2)重視體格檢查：全面、認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行體格檢查。Bryan試驗(yàn)時(shí)囑患者右側(cè)臥位，子宮移動(dòng)至右側(cè)而出現(xiàn)疼痛，常提示患者疼痛并不是子宮病變所致。Ader’s試驗(yàn)時(shí)手指放于闌尾區(qū)壓痛最明顯處，囑患者左側(cè)臥位，如壓痛明顯重于仰臥位時(shí)，則提示疼痛多源于子宮以外，合并急性闌尾炎的概率大。腰大肌試驗(yàn)時(shí)手指加壓患者右下腹，并囑其抬高、伸直右下肢，闌尾因擠壓于腰大肌、手之間而出現(xiàn)疼痛，利于診斷[6]。(3)綜合分析輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞比例升高可作為診斷感染性疾病的重要依據(jù)，但應(yīng)排除其他疾病。彩超未見(jiàn)闌尾腫大時(shí)也應(yīng)考慮到急性單純性闌尾炎早期。(4)拓展自身全科知識(shí)水平：臨床醫(yī)師除熟悉自己?？萍膊≈?，應(yīng)該全面掌握有關(guān)學(xué)科知識(shí)，診斷妊娠疾病時(shí)亦應(yīng)考慮其他?？萍膊?，尤其對(duì)急腹癥，務(wù)必做好鑒別診斷，提高診斷率。

4參考文獻(xiàn)

[1]韓翌萍.妊娠合并急性闌尾炎誤診2例[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(20)：170-170.

[2]侯建梅.妊娠合并急性闌尾炎12例誤診[J].臨床誤診誤治，2004，17(3)：223-223.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4]張彩霞.分娩期急性闌尾炎6例誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(22)：221-222.

[5]Rob w,Kevin M J.White cell count and diagnosing appendicitis in pregnancy[J].Emerg Med J,2000,17(3):365-366.

[6]魏麗霞.妊娠合并急性闌尾炎誤診16例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(5)：848-849.

(收稿2015-11-28)

【中圖分類號(hào)】R656.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0057-02