趙慶,王憲征,景海忠,楚克亮

(定陶縣人民醫(yī)院,山東 定陶 274100）

高血壓腦出血的外科治療現(xiàn)狀

趙慶,王憲征,景海忠,楚克亮

(定陶縣人民醫(yī)院,山東 定陶 274100）

高血壓；腦出血；外科治療；細(xì)胞移植

高血壓腦出血是指腦內(nèi)靜脈、動(dòng)脈、或者毛細(xì)血管破裂引起的一種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性腦血管病，是嚴(yán)重危害人類健康的一種常見病，其發(fā)病率、病死率、致殘率均較高。西方國(guó)家腦出血占全部腦卒中8%～15%，而我國(guó)則高達(dá)21%～48%。近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化程度的加劇，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅到中老年人的生命健康。據(jù)Steiner T等[1]報(bào)道雖然目前治療腦出血的病死率呈下降趨勢(shì)，但仍有約20%～30%的患者死于發(fā)病后的3個(gè)月內(nèi)。如果不積極治療，將嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量，增加社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

關(guān)于外科手術(shù)治療高血壓腦出血的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究不多。盡管目前治療方法有了很大改進(jìn)，但是手術(shù)治療仍是一個(gè)具有爭(zhēng)議的話題[3]。對(duì)大多數(shù)腦出血手術(shù)而言，外科手術(shù)的有效性尚不明確[4]。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的觀點(diǎn)是：對(duì)于出血量較大；部位表淺；短時(shí)間內(nèi)有可能出血繼續(xù)增加；意識(shí)障礙逐漸加深等多考慮采用手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，有人主張?jiān)缙谑中g(shù)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)越早，效果越好，柴宗舉等[5]認(rèn)為早期手術(shù)可以減少神經(jīng)功能的損傷，但就長(zhǎng)期生存率上無(wú)差異。王雪原等[6]認(rèn)為發(fā)病后6～24 h手術(shù)為易。盡管治療高血壓腦出血的方法比較多，但是到底哪種方法較好，仍沒有具體的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究資料。Anik等[7]采用Meta分析的方式搜索相關(guān)腦出血的文獻(xiàn)資料，結(jié)果顯示：對(duì)于腦內(nèi)血腫大于40ml，GCS評(píng)分大于6分的患者，手術(shù)治療較保守治療效果較好，但是沒有足夠的證據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)哪種手術(shù)方式較好。

手術(shù)清除血腫是外科治療腦出血最初的方法，手術(shù)目的在于早期清除積血，在血腫清除后，顱內(nèi)壓力隨之下降，不但能有效預(yù)防腦疝的發(fā)生，也能有效減緩顱腦損傷后腦水腫發(fā)生時(shí)間和程度，亦能有效改善血腫周圍缺血半暗帶神經(jīng)元的恢復(fù)，降低神經(jīng)功能的損害。近幾年來(lái)高血壓腦出血手術(shù)相關(guān)治療情況，現(xiàn)綜述如下。

1 大骨瓣開顱術(shù)

對(duì)于短時(shí)間內(nèi)出血量較大，或中線偏移，有腦疝形成者，通常采用去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。一般參照標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣的方法，對(duì)腦疝形成者，可起到充分減壓之目的。在直視下清除腦內(nèi)血腫，可以起到快速內(nèi)減壓，去除骨瓣，又能起到外減壓。因大骨瓣減壓血腫清除術(shù)能在短時(shí)間內(nèi)充分減壓，又能在直視下充分止血，有利于患者術(shù)后安全度過危險(xiǎn)期。大骨瓣減壓血腫清除術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)在于所開骨窗較大，能起到充分減壓的作用，對(duì)于腦疝形成后腦組織的恢復(fù)有益，也能有效減輕術(shù)后腦水腫對(duì)側(cè)裂腦組織的壓迫，有益于改善腦組織血液循環(huán)，從而可以進(jìn)一步減輕術(shù)后腦水腫的惡性循環(huán)。在手術(shù)內(nèi)外減壓下，可使顱內(nèi)高壓的腦組織進(jìn)一步分散，能有效改善減壓區(qū)和對(duì)側(cè)腦組織的血液循環(huán)，有效降低術(shù)后腦水腫引起的惡性高顱壓，從而可避免因術(shù)后減壓效果不充分再次發(fā)生腦疝的不良影響[8]。

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，在提高療效的同時(shí)，也帶來(lái)一系列并發(fā)癥。因其創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，術(shù)后有可能出現(xiàn)硬膜下積液、腦積水、癲癇等并發(fā)癥[9]。Zhou H等[10]認(rèn)為，大骨瓣開顱的確切療效較低，并且并發(fā)癥較多。因而目前不作為腦出血治療的常規(guī)手術(shù)方式，對(duì)其適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格把握。

2 小骨窗開顱血腫清除術(shù)

王向宇等[11]認(rèn)為，直徑在3.0 cm的小骨窗開顱，是微侵手術(shù)的一種，既可以在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，保護(hù)腦組織，又能最大限度的較少手術(shù)入路對(duì)未破壞腦組織的損傷。目前，手術(shù)入路主要有兩種方法，分別是經(jīng)外側(cè)裂入路和經(jīng)皮質(zhì)入路，主要針對(duì)于顳葉出血和基底節(jié)區(qū)出血。手術(shù)切口一般選擇在顳部，所開骨窗大小在3 cm左右，一般選擇直切口，開顱后，在顯微鏡下進(jìn)入外側(cè)裂，小心分開，到達(dá)島葉后，可切開島葉皮質(zhì)，就可進(jìn)入血腫腔內(nèi)，血腫清除的同時(shí)也能對(duì)責(zé)任血管充分止血，在此入路中，一定注意不能損傷手術(shù)入路中較大血管，同時(shí)不損傷顳葉皮質(zhì)，可減少手術(shù)后帶來(lái)的損傷。相對(duì)于外側(cè)裂入路，經(jīng)皮質(zhì)入路較為常用，小骨窗切口后，可不分離外側(cè)裂部，而是在顳上回處，沿著腦溝的方向做一個(gè)小的橫行皮質(zhì)切口，一般切口長(zhǎng)度在2 cm左右，然后沿著切口方向進(jìn)入，亦可到達(dá)島葉。這種手術(shù)方式對(duì)于那些對(duì)外側(cè)裂解剖不是很熟練者，是一種較好的選擇。小骨窗開顱術(shù)在近幾年來(lái)應(yīng)用比較廣泛，它的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷相對(duì)較小，直視下充分止血，能有效清除顱內(nèi)血腫，避免了血腫對(duì)腦組織的破壞，比較適應(yīng)于血腫表淺，或者基底節(jié)區(qū)出血量較大，但患者尚未出現(xiàn)腦疝者。同時(shí)因所開骨窗較小，一般術(shù)后多不行顱骨修補(bǔ)術(shù)，避免了二次手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種比較理想的手術(shù)方式。

3 微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)

微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)，因操作簡(jiǎn)單、安全性較好逐漸被廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所接受。劉紅梅等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)與內(nèi)科保守比較不增加死亡率，且微創(chuàng)穿刺術(shù)在ADL改善方面優(yōu)于單純保守治療組，病殘率亦明顯降低。汪海關(guān)等[13]認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)更適合于未形成腦疝、出血量不大、血腫部位較深的患者，尤其是老年人。同時(shí)微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)比較，神經(jīng)功能評(píng)分總體無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)有著比較優(yōu)越的治療效果。許多學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)，對(duì)于出血量較小，且有手術(shù)指征的患者，能顯著改善患者預(yù)后，降低病死率，提高患者生存治療，但對(duì)于出血量較大，隨時(shí)有腦疝發(fā)生者，并不能挽救患者生命和顯著改善患者預(yù)后[14]。

常用的微創(chuàng)手術(shù)一般有硬和軟通道兩種。兩種的治療原理是相同的，微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)便于推廣。（2）局麻下就可進(jìn)行，手術(shù)操作時(shí)間短。（3）對(duì)血腫周圍正常腦組織破壞較少，創(chuàng)傷小。（4）費(fèi)用低廉。（5）容易為患者家屬所接受等優(yōu)點(diǎn)[15]。它的缺點(diǎn):（1）減壓不夠充分，血腫不能在短時(shí)間內(nèi)徹底清除，往往需要2～3天的時(shí)間。（2）對(duì)于殘余血腫需腔內(nèi)注入尿激酶，如無(wú)菌操作不嚴(yán)格，很容易造成顱內(nèi)感染。另外，纖溶藥物有誘發(fā)局部再次出血的可能性。

4 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，在神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的指引下，大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，同時(shí)依靠導(dǎo)航技術(shù)的幫助，使術(shù)中視野更加清晰，對(duì)病變部位精細(xì)定位，對(duì)血腫腔內(nèi)的血塊在借助于激光的作用下，能順利分離，同時(shí)能充分止血，可最大限度的減少醫(yī)源性損傷，降低病殘率，改善患者神經(jīng)功能[16]，但是神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)價(jià)格高昂，操作技術(shù)難度較大，手術(shù)復(fù)雜，在廣大基層醫(yī)院不能普及應(yīng)用，從而限制了在治療高血壓腦出血方面的應(yīng)用，尚不能在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到普及。

5 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血

近幾年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的報(bào)道越來(lái)越多。神經(jīng)內(nèi)鏡因其微小的創(chuàng)傷，短時(shí)間內(nèi)血腫的清除，對(duì)腦組織的損傷相對(duì)較小[17]，并發(fā)癥相對(duì)減少，術(shù)后患者恢復(fù)快，因在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行操作，克服了立體定向手術(shù)的盲目性。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在雙極、激光、超聲刀等技術(shù)的幫助下,可以使神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行充分的進(jìn)行止血、撥離等操作。尤其適用于腦室內(nèi)的出血，但是手術(shù)視野有限，操作空間較小，其操作通道一次只能通過一種手術(shù)器械，因而在處理較大血腫時(shí)，有一定的難度，另外，內(nèi)鏡只能顯示二維結(jié)構(gòu)，缺少立體感，對(duì)專業(yè)技術(shù)要求強(qiáng)，需要扎實(shí)的顯微外科基礎(chǔ)和專業(yè)的培訓(xùn)。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)需要同導(dǎo)航、超聲以及三維核磁共振相結(jié)合。并且價(jià)格高昂，在腦出血治療方面的應(yīng)用報(bào)道也較少見，尚不能普及應(yīng)用。

6 細(xì)胞移植在高血壓腦出血的應(yīng)用

理想的腦出血供體細(xì)胞應(yīng)該具有增殖能力，同時(shí)具有未成熟性和可塑性，移植的細(xì)胞能夠根據(jù)移植的部位進(jìn)行自我分化，形成各種神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。目前應(yīng)用和研究最多的是神經(jīng)干細(xì)胞和骨髓間質(zhì)干細(xì)胞。

神經(jīng)干細(xì)胞是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)能夠增殖、自我更新和分化成神經(jīng)元的一類細(xì)胞。利用神經(jīng)干細(xì)胞的分化潛能，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療提供了理論基礎(chǔ)。Lee HJ等[18]通過注射膠原酶復(fù)制腦出血模型，將神經(jīng)干細(xì)胞通過立體定向技術(shù)移植于缺血區(qū)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干細(xì)胞在老鼠腦內(nèi)能夠生存并遷移到腦出血血腫周圍區(qū)，并分化成膠質(zhì)細(xì)胞，部分分化成神經(jīng)元，從而促進(jìn)了大鼠腦出血后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

神經(jīng)干細(xì)胞要想在移植部位生存分化，需要有良好的環(huán)境，這些微環(huán)境主要是指細(xì)胞間的相互作用和信號(hào)傳遞，細(xì)胞外的基質(zhì)以及周圍血管。顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)為腦出血后神經(jīng)功能的改善奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)，能顯著改善腦組織的缺血情況，明顯改善微環(huán)境的條件。神經(jīng)干細(xì)胞移植為神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)帶來(lái)了希望，但是，神經(jīng)干細(xì)胞移植仍處在實(shí)驗(yàn)研究階段，仍需要大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究，不難看出，其將成為未來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重點(diǎn)研究方向。

骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（MSC）是指存在于骨髓中的非造血細(xì)胞，它們?cè)隗w外和體內(nèi)不僅能分化成骨、軟骨和脂肪組織，還能在適當(dāng)條件下分化成肌肉細(xì)胞、肝細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。Zhang等[19]進(jìn)行了骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植治療腦出血的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)骨髓間質(zhì)干細(xì)胞在腦內(nèi)能夠分化成神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞。Liu等[20]將骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植到腦出血的大鼠內(nèi)，發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)大鼠神經(jīng)功能的修復(fù)。Seyfried DM等[21]研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間質(zhì)干細(xì)胞能夠促進(jìn)缺血灶區(qū)域內(nèi)源性神經(jīng)再生，表達(dá)神經(jīng)元的細(xì)胞數(shù)量明顯增加。

7 手術(shù)治療高血壓腦出血的前景

早期手術(shù)干預(yù)治療高血壓腦出血是搶救患者生命，改善患者預(yù)后的一種行之有效的方法。目前國(guó)內(nèi)外治療高血壓腦出血的方法較多，到底哪種手術(shù)方式較好，仍沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，仍需進(jìn)行各種手術(shù)方式間的對(duì)比研究，以探討最佳的手術(shù)方法，同時(shí)進(jìn)行各種手術(shù)時(shí)間的對(duì)比研究，以找到治療高血壓腦出血手術(shù)的最佳時(shí)間。手術(shù)治療腦出血的方式已從大骨窗開顱手術(shù)，向微創(chuàng)血腫清除術(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變。雖然超早期手術(shù)有增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于已有腦疝形成者，仍應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)于腦疝形成前，是否給予超早期手術(shù)治療，具體手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間的選擇應(yīng)該如何把握，仍是各家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，筆者認(rèn)為總的治療原則仍應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：要根據(jù)患者病情的發(fā)展，同時(shí)要考慮患者的出血部位，短時(shí)間內(nèi)出血的量，出血形狀是否規(guī)則，患者意識(shí)障礙程度情況，不管采用哪種手術(shù)方式，都應(yīng)盡可能的清除血腫，同時(shí)止血要徹底，能有效緩解顱內(nèi)高壓為原則。因而手術(shù)方式仍應(yīng)該個(gè)體化，不能一成不變，不管將來(lái)選擇何種手術(shù)方式，術(shù)式如何改進(jìn)，提高患者生存率，減少后遺癥的發(fā)生為主要原則。近年來(lái)，腦微出血的研究越來(lái)越多，發(fā)現(xiàn)腦微出血和腦出血有相關(guān)性，其可能是腦出血的先兆，但是其具體作用仍有待進(jìn)一步明確[22]。腦出血后如何盡最大可能的改善神經(jīng)功能，仍是未來(lái)努力的方向。雖然神經(jīng)干細(xì)胞移植帶來(lái)了新的希望，但是，國(guó)內(nèi)外仍缺乏足夠的技術(shù)和研究，干細(xì)胞的移植才剛剛起步，仍有許多路要走，離臨床應(yīng)用仍有較大距離。相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，未來(lái)細(xì)胞移植治療腦血管病功能障礙不再是個(gè)難題，一定會(huì)給出血性腦損傷患者的恢復(fù)帶來(lái)福音。

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