艾　瑞，劉靜靜，程晉

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·經(jīng)驗交流·

頸動脈支架植入術(shù)的圍手術(shù)期及并發(fā)癥護理

艾瑞，劉靜靜，程晉

[摘要]目的總結(jié)和探討頸動脈支架植入術(shù)的圍手術(shù)護理經(jīng)驗，預防并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率，促進患者康復。方法選取2010年4月至2013年3月在本中心進行頸動脈支架植入術(shù)的43例患者為研究對象，對其整體護理情況進行回顧性分析。結(jié)果腦血管痙攣3例，低血壓心率慢2例，皮下淤血2例，腦栓塞1例，過度灌注綜合征1例，及時發(fā)現(xiàn)并采取措施后均得到改善。結(jié)論介入方法治療頸動脈狹窄具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，而完善的圍術(shù)期護理是手術(shù)成功的重要保障。

[關(guān)鍵詞]頸動脈狹窄；支架成形行術(shù)；圍手術(shù)期護理；并發(fā)癥

頸動脈狹窄的血管內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)是一種微創(chuàng)的治療方法，它減少了對頸部血管神經(jīng)的損傷，只需局部麻醉，特別是降低了頸動脈血流阻斷時間[1]。其優(yōu)點是安全、可靠、損傷小，并發(fā)癥少等。回顧我中心43例頸動脈支架患者的圍手術(shù)期護理及預防和處理并發(fā)癥的體會，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組43例患者，均經(jīng)CT血管成像、磁共振血管成像檢查明確診斷頸內(nèi)動脈狹窄，并符合支架植入適應證。其中，男30例，女13例；年齡>65歲，平均66.5歲。臨床癥狀均有頭痛、頭暈或短暫性腦缺血發(fā)作，狹窄程度70%～90%。

1.2手術(shù)方法

置8F股動脈血管鞘，送8F指引導管至患側(cè)頸總動脈，在路徑圖的指引下，先將保護裝置送到病變遠端，再將自膨式支架輸送到位，定位準確后釋放支架，必要時輔助球囊擴張，復查造影，見到支架形態(tài)良好，撤出保護傘，退出導管，保留動脈鞘。

2結(jié)果

腦血管痙攣3例，低血壓心率慢2例，皮下瘀血2例，腦栓塞1例，過度灌注綜合征1例。

3護理體會

3.1術(shù)前護理

3.1.1護理評估介入護士首先要了解患者病情的既往史，評估神經(jīng)功能缺損及日常生活自理能力等情況，參與術(shù)前討論，提供血壓、血糖，是否有肝素、碘等過敏史，了解出凝血時間、肝腎功能及可能出現(xiàn)的情況和并發(fā)癥，做好急救物品及藥物的準備工作。

3.1.2術(shù)前藥物準備術(shù)前為減少術(shù)中血栓形成，雙抗是必要的，我中心主要采用術(shù)前3 d每天氯吡格雷(波立維)75 mg/次和拜阿司匹林100 mg/次，阿托伐他汀20 mg/次口服。護士必須做好用藥指導，告知其用藥目的和注意事項，保證服藥到口。術(shù)日晨遵醫(yī)囑行碘過敏皮試，做好結(jié)果記錄；術(shù)前30 min肌肉注射5 mg地西泮注射液。

3.1.3患者準備術(shù)前將其安置在介入病房，保證其充足睡眠，且有專職護士負責。術(shù)前一天囑患者沐浴更衣，備腹股溝皮膚。指導患者做適應性訓練，如：練習床上大小便、深呼吸、咳嗽等。術(shù)前4～6 h禁食、禁飲，去除義齒及首飾，術(shù)前排空大小便，必要時行留置導尿。

3.1.4術(shù)前心理輔導因患者及家屬對手術(shù)不了解，存在焦慮、恐懼心理，術(shù)前介入護士應對其做心理疏導，耐心細致的跟患者解釋手術(shù)的目的、方法、經(jīng)過，預后及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項，必要時請近期支架植入術(shù)后尚未出院的患者，以身說法，消除其顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，提高手術(shù)的成功率。

3.1.5介入材料、急救藥品及器材準備如常用搶救藥及罌粟堿、尿激酶、阿托品、魚精蛋白等藥物，并確保急救器材在備用狀態(tài)。

3.2術(shù)中配合

(1)協(xié)助患者取平臥位，采用頭套固定好頭部，連接心電監(jiān)護，隨時觀察生命體征變化，常規(guī)持續(xù)低流量吸氧，充分暴露術(shù)區(qū)，注意保暖。連接好輸液灌洗管道、高壓注射通道，保持通暢。(2)造影時肝素可首次給予2 000 U，間隔1 h追加一次肝素，術(shù)中記錄好給肝素的時間及劑量，以便準確計算拔鞘時間。(3)密切觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度、瞳孔等的變化，血壓監(jiān)測5～10 min 1次，在不影響手術(shù)的情況下，經(jīng)常與患者交流，一是消除其焦慮，二是判斷其意識、感覺和運動功能，如有異常立即報告醫(yī)生給予處理。(4)術(shù)前做好充分心電圖評估，對心率60次/min的患者行阿托品試驗。支架植入及球囊擴張前，預防給予阿托品0.5 mg靜脈推注，防止支架植入或球囊擴張時頸動脈壓力感受器的刺激導致血壓下降，心率過緩，嚴重會導致心跳驟停[2]。同時備好0.9%氯化鈉250 ml+鹽酸多巴胺120 mg，注意不要使血壓提升太快或過高。

3.3術(shù)后護理

(1)患者返回病房后立即給予心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，24 h密切觀察心率、血壓和精神狀態(tài)及并發(fā)癥的發(fā)生。(2)協(xié)助醫(yī)生拔鞘，穿刺處紗布壓迫后使用彈力繃帶(優(yōu)力舒)加壓包扎，局部用1 kg沙袋壓迫傷口。15～30 min觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈血運情況、有無出血及血腫，同時注意觀察傷口疼痛的情況，如出現(xiàn)患肢疼痛，或足背動脈搏動減弱或皮溫低，可給予適量血管擴張，注意患肢保持抬高，可放一軟枕，利于靜脈血液回流。(3)患者取仰臥位，頭部不可過高，頭部置一馬蹄型枕頭，避免患者頸部受壓，以免引起腦血液循環(huán)。翻身幅度要小，動作輕柔，告知患者及陪護穿刺肢體制動6～8 h,不要屈膝屈髖，臥床休息1 d,限制活動1周。(4)鼓勵患者多飲水，告知其多飲水的目的，以利于造影劑的排出，減輕腎臟的負擔。術(shù)后無特殊不適，6 h后可進食營養(yǎng)、易消化的軟食，如魚湯、餛飩等。

4并發(fā)癥的觀察和護理

4.1腦血管痙攣

可能與術(shù)者操作不夠熟練，在顱內(nèi)血管支架植入過程中，導管、導絲及支架，輸送腦保護裝置等對血管機械刺激有關(guān)[3]。血管痙攣使腦血流量暫時減少，表現(xiàn)為腦缺血的臨床癥狀。精神緊張亦可誘發(fā)血管痙攣，因此在護理過程中要重視心理護理，減少緊張情緒。3例患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，立即給予加大氧流量，靜滴0.9%氯化鈉100 ml+鹽酸法舒地爾30 mg，之后癥狀緩解，痙攣解除。護士在不影響手術(shù)正常進行情況下要經(jīng)常詢問患者有無不適。

4.2低血壓、心率慢

由于術(shù)中球囊擴張和支架釋放刺激了頸動脈壓力感受器，有發(fā)生血壓、心率下降的危險，護士在圍手術(shù)期重視低血壓的發(fā)生，我科建立一張介入血壓監(jiān)測單，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓分類記錄，此表利于比較。2例患者均于拔鞘前后血壓下降至(90～50)/(50～46) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時伴心率緩慢，平均43～55次/min，護士鼓勵其用力咳嗽，靜滴多巴胺及積極補液后得到糾正；繼續(xù)密切觀察生命體征變化，同時備好擴容、升壓、提高心率藥物。

4.3皮下血腫

主要與反復穿刺、拔鞘時按壓手法及時間、術(shù)后肢體能否有效制動有關(guān)。術(shù)前應充分準備，向患者宣教術(shù)后床上翻身方法，避免劇烈咳嗽、打噴嚏，排便時應用手加壓穿刺點處。1例術(shù)后拔鞘6 h后出現(xiàn)皮下血腫，1例48 h后出現(xiàn)穿刺大腿根部皮下及大腿大面積淤血；兩者經(jīng)多次加壓包扎、局部紅外線照射及限制活動后血腫及淤血逐漸吸收、消退。

4.4急性和亞急性血栓形成

分析原因主要與置入術(shù)中操作時間過長、操作過程中內(nèi)膜受到損傷、支架貼壁不良等因素有關(guān)。術(shù)時嚴密觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，對出現(xiàn)偏癱、失語的患者，立即報告醫(yī)生。1例于術(shù)中忽然出現(xiàn)意識模糊、躁動、語言障礙等，考慮為血栓形成，即刻溶栓治療，術(shù)后復查CT提示腦栓塞。手術(shù)護士術(shù)前指導患者抗凝治療，術(shù)時配合醫(yī)生熟練精確的完成手術(shù)，防止因操作準備不夠完善或反復操作引起脫落，同時備好替羅非班、尿激酶等藥物。定期復查頸部超聲，觀察血流通暢情況，及早發(fā)現(xiàn)問題。

4.5過度灌注綜合征

多為急性起病，以嚴重腦血流增加為病理特點，其主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)頭痛、意識模糊、癲癇樣發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損和顱內(nèi)出血，一般發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi)，多伴有血壓升高[4]。如患者出現(xiàn)頭痛不適、血壓升高、神志變化等，可能會是過度灌注綜合征，應及時通知醫(yī)生處理。本組1例出現(xiàn)頭痛、惡心，立即加大氧流量，測血壓166/102 mmHg，立即舌下含服硝苯地平10 mg,快速靜滴甘露醇等處理后癥狀緩解。根據(jù)病情，控制性降壓維持在(110～130)/(70～90) mmHg[5]。

5出院指導及健康教育

藥物方面，向患者說明按量準時服藥對預防支架內(nèi)再狹窄的重要性及潛在危險性，并教會患者服藥期間如何觀察有無出血傾向。飲食方面，戒煙酒、低鹽、低脂、低膽固醇、清淡、易消化飲食。指導患者起床時動作應緩慢，先坐起10 min后再起床，忌突然轉(zhuǎn)頭，避免長時間低頭閱讀，以免引起低血壓甚至休克[6]。告知患者一般3個月來復查支架情況，特殊患者可提前。

6小結(jié)

頸動脈支架植入術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、選擇性高、安全有效及并發(fā)癥少等特點，越來越被人們所接受。但也存在著一定的醫(yī)療風險，且對手術(shù)醫(yī)護人員的技術(shù)要求很高，因此要求術(shù)前做好充分的準備，包括心理評估；術(shù)中護士高度集中注意力，密切配合手術(shù)醫(yī)生，備好各種急救藥品，密切觀察病情變化，隨時做好搶救準備；術(shù)后遵醫(yī)囑完成治療，制定完善的護理計劃，預防并發(fā)癥同時做好并發(fā)癥的觀察和護理，是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

[參考文獻]

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[6]王蔚，張衛(wèi)，陳溢玲. 頸動脈支架成形術(shù)圍術(shù)期病人的舒適護理[J].全科護理, 2012, 10(29):2710-2711.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2012.029.014.

(本文編輯：林永麗)

Perioperative period of carotid artery stenting and nursing of complications

Ai Rui, Liu Jingjing, Cheng Jincheng

(Hyperbaric Oxygen Center, No. 123 Hospital, CPLA, Bengbu 233015, China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize and discuss the nursing experience during perioperative period of carotid artery stenting, prevent complications, increase the success rate of surgery, and promote the rehabilitation of patients.Methods Forty-three patients who received carotid artery stenting in the hospital from April 2010 to March 2013 were selected as research subjects, and a retrospective analysis was made on the overall nursing of the 43 cases.ResultsThere occurred 3 cases of cerebral vasospasm, 2 cases of slow heart rate with hypotension, 2 cases of subcutaneous congestion, 1 case of cerebral embolism and 1 case of excessive perfusion syndrome, which were identified in time and alleviated through appropriate intervention measures.ConclusionInterventional treatment of carotid artery stenosis had the advantages of minimal trauma, quick recovery and low complication rate, and perfect nursing during the peri-operative period was an important measure for the success of the operation.

[Key words]Carotid stenosis; Stenting; Nursing during perioperation; Complication

(收稿日期：2014-08-19)

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.028

[通信作者]程晉成，電子信箱：123gyycjc@sina.com

·論著·

[作者單位]233015安徽 蚌埠，解放軍第一二三醫(yī)院高壓氧醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科