陳樸，張娜娜,陳曉東

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·短篇個(gè)案·

硬腰聯(lián)合麻醉發(fā)生顱內(nèi)積氣1例

陳樸1，張娜娜2,陳曉東3

顱內(nèi)積氣；硬膜聯(lián)合麻醉；病例報(bào)告

患者男，25歲。身高191 cm，體重82 kg，ASAⅠ級(jí)。因“左側(cè)腹股溝疝”入院，擬在硬腰聯(lián)合麻醉下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。平素體健，既往有頭痛病史；無(wú)高血壓糖尿病等病史；心肺功能正常；心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴心率不齊；無(wú)脊柱椎間盤等病史。術(shù)前生命體征；BP：128/82 mmHg，SpO2：99%，HR 54次/min，R 16次/min。入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。生命體征示BP：130/82 mmHg，SpO2：99%，HR 81次/min，R 20次/min。開(kāi)放上肢外周靜脈后輸注生理鹽水400 ml?；颊呷∮覀?cè)臥位，L2～L3間隙為穿刺點(diǎn)，正中入路，硬膜外腔判斷方法為空氣阻力消失法。硬膜外腔穿刺過(guò)程順利，突破黃韌帶有“落空感”后，用無(wú)阻力注射器實(shí)驗(yàn)空氣阻力消失，并未向硬膜外腔推注空氣。隨后置入腰麻針，突破硬脊膜后拔出導(dǎo)芯，腦脊液流出不暢，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)腰麻針約90°后，腦脊液流出順暢，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因3 ml，然后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管。麻醉好后患者抬頭，叮囑其不要抬頭。術(shù)中輸注生理鹽水500 ml，麻醉范圍較好，手術(shù)進(jìn)展順利。術(shù)后返回病房交接時(shí)，生命體征：BP：125/78mmHg，SpO2：99%，HR 65次/min，R 19次/min，神志清醒，無(wú)明顯不適。當(dāng)天夜里，患者主訴抬頭后頭頸部疼痛，脹痛。此時(shí)血壓140/70 mmHg,心率78次/min，SpO2：99%。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清醒，語(yǔ)明。顱神經(jīng)檢查無(wú)異常，四肢肌力，肌張力正常。雙側(cè)病理征未引出。行頭顱CT檢查提示：鞍區(qū)周圍見(jiàn)少量氣體密度影。給與適量補(bǔ)液，臥床及對(duì)癥治療，頭痛有所緩解。術(shù)后第2天患者頭痛有所加重，絕對(duì)臥床。第3天頭痛癥狀基本緩解，于術(shù)后第5天頭痛癥狀消失。第7天患者出院，恢復(fù)良好，無(wú)后遺癥。

討論目前而言，阻力消失法用于判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔仍然是椎管內(nèi)麻醉的主流方法。臨床上常用的兩種為空氣或生理鹽水來(lái)判斷?！白倒軆?nèi)麻醉的并發(fā)癥專家共識(shí)(2008)[1]”指出測(cè)試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇唤ㄗh使用生理鹽水。本例患者運(yùn)用空氣阻力消失法，返回病房后當(dāng)晚出現(xiàn)頭頸部脹痛，CT檢查證實(shí)有顱內(nèi)少量積氣，臨床上較少見(jiàn)?？諝庾枇οХㄟ€與下列椎管麻醉并發(fā)癥相關(guān)：硬膜刺破，靜脈氣栓，阻滯不全，神經(jīng)損傷等[2]。

本例患者出現(xiàn)顱內(nèi)積氣的原因可能為：(1)旋轉(zhuǎn)腰麻針時(shí)，空氣進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。(2)患者麻醉后頻繁抬頭。(3)硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

顱內(nèi)積氣根據(jù)積氣的量以及積氣的部位而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。本例患者為鞍區(qū)周圍少量氣體，以頭頸部脹痛為主要臨床癥狀，給與補(bǔ)液，吸入高濃度氧氣[3]，對(duì)癥治療[4]以及臥床休息等治療。3 d后疼痛癥狀緩解，5 d后疼痛癥狀消失，隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。

由于椎管麻醉并發(fā)顱內(nèi)積氣臨床上鮮有報(bào)道[5]，其機(jī)制及發(fā)生概率尚待進(jìn)一步研究。椎管麻醉時(shí)使用空氣阻力消失法需小心謹(jǐn)慎，最好使用生理鹽水法判斷阻力消失。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治的專家共識(shí)(2008)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(45)：3169-3176.

[2]金昌蓮，劉環(huán)秋，何其道，等.椎管內(nèi)麻醉發(fā)生氣顱和硬膜外間隙積氣并發(fā)癥兩例[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(24):7465-7466.

[3]DEXTER F，REASONER DK．Theoretical assessment of normobaric oxygen therapy to treat pneumocephalus[J]．Anesthesiology，1996，84(2)：442-447．

[4]SHERER DM，ONYEIJE CI，YUN E．Pneumocephalus following inadvertent intrathecal puncture during epidural anesthesia：a case report and review of the literature[J].J Matem Fetal Med,1999，8(3):138-140．

[5]HAWLEYJS Js,NEY JP,SWAMBERG MM. Subarachnied pneumocephalus from epidural teroid injection[J]．Headache，2005,45(3):247-248.

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.060

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1008-7044(2016)05-0630-02

單位] 1.解放軍第81醫(yī)院 麻醉科,江蘇 南京 210002;2.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院 ，211899；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京，211899

[作者簡(jiǎn)介] 陳樸(1990-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

陳曉東，男，主治醫(yī)師。E-mail:loveicu@sina.com

2015-11-03)