蔣蓓

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·論著·

超聲技術(shù)在非均勻性脂肪肝診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

蔣蓓

目的：探討非均勻性脂肪肝超聲圖像特點(diǎn)，為超聲技術(shù)對(duì)脂肪肝的診斷與鑒別提供依據(jù)。方法：回顧性分析77例確診為非均勻性脂肪肝患者的聲像圖。結(jié)果：根據(jù)聲像圖表現(xiàn)，將非均勻性脂肪肝分為三型：彌漫非均勻浸潤(rùn)型(58.4%)：大部分肝實(shí)質(zhì)被脂肪浸潤(rùn)，殘存小片狀正常區(qū)為低回聲。葉段浸潤(rùn)型(24.8%)：致密高回聲位于肝葉或肝段。局限浸潤(rùn)型(16.9%)：顯示為肝內(nèi)局限性單個(gè)或多個(gè)小片狀高回聲區(qū)。彩色多普勒超聲(CDFI)顯示:異常回聲區(qū)周圍無血流環(huán)繞，內(nèi)部無穿支樣血流，部分異?；芈晠^(qū)內(nèi)顯示與正常肝靜脈或門靜脈相延續(xù)的血流信號(hào)。結(jié)論：非均勻性脂肪肝的超聲診斷有其聲像圖特點(diǎn)，可以較準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

脂肪肝； 超聲檢查，多普勒，彩色； 診斷，鑒別

非均勻性脂肪肝是脂肪肝的特殊類型，但由于非均勻性脂肪肝的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺少特異性，且超聲圖像表現(xiàn)非常復(fù)雜、多變，有些特征與肝占位病變相混淆，給非均勻性脂肪肝診斷帶來困難。本文收集我院確診的非均勻性脂肪肝患者超聲影像資料，分析聲像圖表現(xiàn)及特征，探討鑒別要點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1資料選擇2002年1月-2015年10月我院門診、住院及健康體檢的人群中超聲初步診斷為非均勻性脂肪肝患者77例，男53例，女24例，年齡21～76歲，平均年齡59歲。其中少數(shù)疑難病例經(jīng)調(diào)整飲食及體育鍛煉,后隨訪1～24個(gè)月確診。1例誤診，經(jīng)CT增強(qiáng)掃描確診為肝癌。

1.2方法使用TOSHIBA-6000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～6 MHz；西門子ACUSON X300PE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，常規(guī)檢查肝臟形態(tài)大小、被膜及邊緣，觀察肝實(shí)質(zhì)回聲的強(qiáng)弱、均勻度，肝內(nèi)管道系統(tǒng)回聲情況，并對(duì)不均勻區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，其位置、范圍、形態(tài)、內(nèi)部回聲性質(zhì)、有無包膜、聲暈，邊界回聲、后方回聲及鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。然后再行彩色多普勒超聲(CDFI)檢查，觀察病灶及相鄰區(qū)域脈管走行有無中斷、狹窄、移位，有無異常血流信號(hào)，用脈沖多普勒(PW)取樣，做頻譜分析。

2　結(jié)果

非均勻性脂肪肝在超聲圖像上大體可分為3種類型。(1)彌漫非均勻浸潤(rùn)型：45例(58.4%)。大部分肝實(shí)質(zhì)被脂肪浸潤(rùn)，殘存小片狀正常區(qū)為低回聲，此類型最多見。聲像圖表現(xiàn)為彌漫性增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，可見一個(gè)或多個(gè)片狀低回聲區(qū)，多見于肝被膜下、門靜脈主干分支區(qū)、左內(nèi)葉及右前葉近膽囊床周圍等處。片狀低回聲區(qū)可為類圓形、橢圓形、三角形、長(zhǎng)條狀或不規(guī)則狀，邊界清，無包膜，內(nèi)部回聲均勻，對(duì)周圍組織無擠壓。CDFI顯示：大部分低回聲區(qū)周圍無血流環(huán)繞，內(nèi)部無穿支樣血流，部分低回聲區(qū)內(nèi)顯示與正常肝靜脈或門靜脈相延續(xù)的血流信號(hào)；其中誤診1例，1個(gè)月后隨訪，低回聲區(qū)增大，經(jīng)肝臟CT增強(qiáng)掃描，確診斷為肝癌。(2)葉段浸潤(rùn)型：22例(28.6%)。脂肪浸潤(rùn)區(qū)沿肝葉段分布，聲像圖顯示為大片不規(guī)則高回聲，光點(diǎn)回聲較粗，位于肝葉或肝段，以門靜脈分支血供區(qū)或肝靜脈為分界，與周邊肝葉分界清，病變區(qū)肝血管走行正常，其余肝葉或肝段為正常肝組織回聲。(3)局限性浸潤(rùn)型：10例(16.9%)，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見一個(gè)或多個(gè)高回聲區(qū)，形狀不規(guī)整，邊界尚清，無包膜，其間為回聲較弱、相對(duì)正常的肝實(shí)質(zhì)，CDFI顯示：部分高回聲區(qū)內(nèi)可見肝血管分支貫穿其中，多數(shù)高回聲區(qū)內(nèi)未見血流信號(hào)。

3　討論

脂肪肝是常見的脂肪浸潤(rùn)性肝病，其中以彌漫性最常見，其次即非均勻性亦稱局限性，兩者可互相轉(zhuǎn)化，病變隱匿，如對(duì)其忽視將會(huì)加快病情進(jìn)展，最終可發(fā)展為肝硬化[1]。然而脂肪肝又是可逆轉(zhuǎn)疾病，故早期診斷與治療對(duì)于防止病變進(jìn)展，已成為肝病領(lǐng)域研究的新課題。非均勻性脂肪肝形成的原因Arita T博士認(rèn)為：肝臟血供75%來源于門靜脈，大量脂肪或毒性物質(zhì)流經(jīng)門靜脈，可致肝內(nèi)脂肪過度沉積，形成脂肪肝。有研究顯示，該區(qū)域血管解剖結(jié)構(gòu)局部發(fā)生變異，產(chǎn)生門脈分流和異常血流，此現(xiàn)象可能與非均勻性脂肪肝的形成有關(guān)[2-3]。對(duì)于非均勻性脂肪肝的聲像圖分型，目前國(guó)內(nèi)外尚不統(tǒng)一[4-5]。本文根據(jù)蘇麗華等[6]分型方法將非均勻性脂肪肝分為三型，即彌漫非均勻浸潤(rùn)型殘存小片正常區(qū)、葉段浸潤(rùn)型和局限性浸潤(rùn)型。

3.1診斷非均勻性脂肪超聲像圖表現(xiàn)形態(tài)各異，回聲不均。葉段浸潤(rùn)型，肝內(nèi)脂肪變性區(qū)范圍不小于一個(gè)肝段，浸潤(rùn)范圍較大，累積的區(qū)域正好與肝的葉段相吻合。由于脂肪浸潤(rùn)區(qū)延葉段分布，分界線與肝臟的相應(yīng)間裂一致，線條平直，故超聲診斷及鑒別診斷不困難。局部回聲增強(qiáng)區(qū)為近似三角等不規(guī)則狀者較易辨認(rèn)。但對(duì)于彌漫非均勻浸潤(rùn)型中殘存小片正常區(qū)，呈單個(gè)或多個(gè)類圓形或橢圓形低回聲圖像酷似肝實(shí)性占位病變，與小肝癌、肝膿腫早期、低回聲轉(zhuǎn)移性肝癌難以鑒別[7-8]。局限性浸潤(rùn)型中單發(fā)高回聲結(jié)節(jié)與肝血管瘤相似，多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)酷似高回聲肝轉(zhuǎn)移癌[9],易相混淆，為超聲鑒別的難點(diǎn)。

3.2鑒別診斷

3.2.1肝癌(1)對(duì)于殘存小片正常區(qū)呈低回聲類似小肝癌的聲像圖鑒別要點(diǎn)是癌腫回聲水平低于周圍肝組織 ，周邊有透聲暈，邊界清晰內(nèi)部回聲均勻，CDFI顯示腫塊周圍可見血管包繞，以動(dòng)脈為主[10]。(2)轉(zhuǎn)移性肝癌低回聲型聲像圖，癌腫邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部呈低回聲，直徑小于3 cm[11]。(3)轉(zhuǎn)移性肝癌的高回聲結(jié)節(jié)呈多發(fā)，發(fā)生部位無規(guī)律，結(jié)節(jié)較大者呈“牛眼征”，病灶常有后方回聲衰減，轉(zhuǎn)移性肝癌常有原發(fā)惡性腫瘤的病史。(4)CDFI顯示：肝癌結(jié)節(jié)周圍及腫塊內(nèi)可測(cè)及彩色血流信號(hào)。本文中1例誤診，體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)一低回聲區(qū)，邊界較清晰，內(nèi)回聲較均勻，包塊周邊見一短棒狀血流信號(hào)，余肝實(shí)質(zhì)為密集增強(qiáng)回聲，初步診斷為非均勻性脂肪肝，1個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大，內(nèi)血流豐富，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行CT增強(qiáng)掃描，確診為肝癌。牛氏、Kemper等亦有誤診報(bào)道[12-13]。

3.2.2肝血管瘤對(duì)于單發(fā)或多發(fā)局限性高回聲區(qū)很似肝血管瘤，鑒別要點(diǎn)：(1)局限浸潤(rùn)的脂肪高回聲區(qū)沒有清晰的邊緣，而血管瘤邊界清晰呈包繞狀,后方回聲無衰減。(2)肝小血管瘤有典型的聲像是局部放大可觀察到高回聲區(qū)內(nèi)呈篩孔狀，可見點(diǎn)狀的圓形或管狀無回聲區(qū)，部分可呈蜂窩狀，且瘤體與組織間有小血管的管道相通[14]，病變邊緣出現(xiàn)凹陷性缺損。(3)血管瘤的回聲強(qiáng)度比脂肪肝高，當(dāng)血管瘤較大時(shí)可顯示為不均勻性，而局限性脂肪肝無論多大都呈均勻細(xì)密的高回聲。(4)對(duì)于殘存小片正常區(qū)應(yīng)與低回聲血管瘤鑒別要點(diǎn)是低回聲血管瘤形態(tài)多規(guī)則，邊界清晰，無包膜，常與周邊肝組織有強(qiáng)回聲線狀境界分開[15]。

3.2.3肝膿腫早期早期局限部充血水腫，病灶呈現(xiàn)較清晰的低回聲區(qū)，邊界較清晰，內(nèi)回聲較均勻，患者有高熱、肝區(qū)痛、血白細(xì)胞增高等臨床表現(xiàn)。

非均勻性脂肪肝的聲像圖的最大特征是無占位效應(yīng)[16]，即肝高回聲或弱回聲區(qū)在兩個(gè)垂直斷面的圖像可比性差，難以構(gòu)成球形占位病變的形狀特征，異常回聲區(qū)域可見門靜脈、肝靜脈系統(tǒng)正常走行分支或肝裂、韌帶等正常結(jié)構(gòu)，周邊血管無推移或中斷情況，對(duì)周邊結(jié)構(gòu)，如鄰近的肝包膜、膽囊等無膨出及推擠征象。但由于非均勻性脂肪肝的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺少特異性，且超聲像圖表現(xiàn)非常復(fù)雜、多變，有些特征與肝占位病變相混淆，給非均勻性脂肪肝診斷帶來困難。故對(duì)于難以鑒別的非均勻性脂肪肝患者，隨訪1～24個(gè)月非常重要，在隨訪過程中

聲像圖無變化或轉(zhuǎn)化為均勻性脂肪肝者即可確診。對(duì)于病變?cè)龃笳?，尤其重視，極有可能誤診為非均勻性脂肪肝，必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確診斷。

綜上所述，應(yīng)用二維超聲結(jié)合彩色多普勒對(duì)非均勻性脂肪肝的檢查，通常多能做出明確的診斷和鑒別診斷，但由于非均勻性脂肪肝的聲像圖表現(xiàn)多種多樣及非典型性，造成與肝腫瘤、肝血管瘤等疾病的鑒別困難。如常規(guī)超聲檢查不易鑒別時(shí)，可進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描等檢查，以明確診斷，減少誤漏診。

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Application of ultrasonography in diagnosis and differential diagnosis of non-uniform fatty liver

JIANGBei.

(DepartmentofUltrasound,Xi'anJiaotongUniversityHospital,Shaanxi710049,China)

Objective:To discuss the ultrasonic image characteristics of non-uniform fatty liver.Methods:Retrospective analysis of sonograms from 77 patients confirmed with non-uniform fatty liver disease.Results:According to the imaging,the non-uniform fatty liver was divided into three types:Diffuse non-uniform infiltration type(58.4%), in which most of the liver parenchyma were infiltrated with fat,and the remaining small pieces of normal area were hypoechoic;Lobe segment infiltration type(24.8%),in which the high density and high echo were located in the hepatic lobe or segment;Finite infiltration type (16.9%),which showed localized small piece-shaped high echo areas inside the liver.Color Doppler Flow Imaging (CDFI) showed there was no blood flow around the abnormal echo areas and no internal perforator like blood flow.Some abnormal echo areas showed continuous blood flow signal corresponding with normal hepatic veins or portal veins.Conclusion:The ultrasonic diagnosis of non-uniform fatty liver disease has sonogram features,which can be used in the diagnosis and differential diagnosis.

Fatty Liver; Ultrasonography,Doppler,color; Diagnosis,differential

單位] 西安交通大學(xué)醫(yī)院 超聲科,陜西 西安 710049

[作者簡(jiǎn)介] 蔣蓓(1963-)，女，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.003

R 575.5

A

1008-7044(2016)05-0508-03

2016-04-25)