梁茂裕，莫燕燕，陳躍華

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靜脈吸毒合并重癥破傷風感染17例病例分析

梁茂裕1，莫燕燕2，陳躍華3

目的：探討靜脈吸毒合并重癥破傷風感染病例的特點及治療措施對預后情況的影響。方法：回顧性分析2009-2014年收治的17例靜脈吸毒合并重癥破傷風感染病例的臨床資料。結果：17例患者，治愈16例，死亡1例。患者平均住院時間為25 d。結論：(1)靜脈吸毒合并重癥破傷風感染者病情進展迅速，吸毒因素使病情變得更危重和復雜。(2)超常強度使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑控制痙攣，盡早行氣管插管及氣管切開術能有效提高破傷風患者搶救成功率。

靜脈吸毒； 破傷風； 感染； 搶救； 治療措施

破傷風桿(梭)菌是一種厭氧性梭狀芽孢桿菌，破傷風感染是藥物濫用即吸毒者最嚴重的并發(fā)癥之一，其臨床診斷及治療難度大，死亡率較高[1]。據(jù)統(tǒng)計，目前我國登記的吸毒人員已超過200萬人。常見的注射吸毒方式有皮下注射(sc)、肌肉注射(im)或靜脈注射(iv)三種。隨著經(jīng)靜脈吸毒的癮君子增多，注射毒品及其他外傷導致吸毒人員感染破傷風的病例也不斷出現(xiàn)[2]?，F(xiàn)對2009-2014年收治的17例靜脈吸毒合并重癥破傷風感染病例的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組17例患者均為靜脈吸毒人員，四肢可見多處針眼，潛伏期不詳，其中男16例，女1例；年齡19～46歲，平均年齡(32.5±13.5)歲。按受試者年齡分為：19～25歲1例，占5.88%；25～30歲4例，占23.53%；30～35歲8例，占47.06%；35～40歲3例，占17.65%；40～46歲1例，占5.88%。吸毒時間：0.5～7 a。吸毒方式：17例患者均為靜脈注射。破傷風感染途徑：經(jīng)靜脈注射毒品感染9例，占52.94%，其他外傷導致感染8例，占47.06%；明確HIV感染3例，占17.65%，未明確HIV感染14例，占82.35%。職業(yè)：無固定職業(yè)者14例，占82.35%，有固定職業(yè)者3例，占17.65%。所有受試者入院前均未注射破傷風抗毒素。納入標準：(1)患者均符合重癥破傷風感染相關診斷標準[3]。(2)按Ablett分級系統(tǒng)標準，所有患者均屬于AblettⅢ-Ⅳ級。(3)發(fā)病前均有靜脈注射毒品史，四肢可見多處針眼。(4)潛伏期多不明確。整個研究過程按照我院醫(yī)學倫理會制定標準嚴格實施；入選患者均無肝腎功能嚴重疾病。排除標準[4]：排除心、肝、腎功能嚴重疾病者及未簽署知情同意書者。

1.2檢查方法所有病例入院均進行詳細的病史詢問和體格檢查，實驗室檢查包括血氣分析、生化分析等。住院期間密切監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、出入量及抽搐情況的變化，定期檢查血象、生化、血氣分析、床邊胸部X線等。

1.3治療措施

1.3.1病房條件及治療前準備將患者安置在避光、避聲、獨立的隔離病房，配有監(jiān)護儀、氧氣、吸痰器等設備，常規(guī)準備搶救車、氣管切開包，氣墊床；患者入院后立即給予建立外周靜脈通道，并于應用大劑量鎮(zhèn)靜劑后在頸部快速建立深靜脈通道；及時輸氧并進行生命征監(jiān)護；對抽搐頻繁、鎮(zhèn)靜效果不佳的病例，提前聯(lián)系ICU準備病房[5]。

1.3.2控制痙攣此為治療該病的首要環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜劑強度較普通破傷風大，我院采取階梯式4級鎮(zhèn)靜強度。1級強度，采用靜脈注射大劑量地西泮注射液(每4～6 h 30～50 mg)；如患者抽搐癥狀改善不明顯，采取2級強度鎮(zhèn)靜，即在1級強度的基礎上增加苯巴必妥鈉注射液(0.2 g/次，每6 h肌肉注射)交替使用；如患者抽搐情況仍未改善，采取3級強度鎮(zhèn)靜，即改用或同時使用冬眠Ⅰ號(氯丙嗪、異丙嗪各50 mg，度冷丁100 mg)持續(xù)靜脈滴注(可視實際使用微泵調(diào)速)；如采用3級強度鎮(zhèn)靜后患者在輕度刺激時仍然出現(xiàn)抽搐，或抽搐現(xiàn)象仍未得明顯改善，則采取4級強度鎮(zhèn)靜，即在3級強度鎮(zhèn)靜下加肌松劑聯(lián)合止痙，機械輔助通氣。鎮(zhèn)靜止痙治療一般為10 d，最長不超15 d。病情恢復階段，病情逐漸得到控制，可逐步減少鎮(zhèn)靜劑劑量，采取逐個撤藥，避免突然停藥[6]。

1.3.3通暢呼吸道早期進行氣管切開(氣管切開指征[7]：重癥病例，抽搐頻繁，藥物不易控制者；有窒息性抽搐和紫紺；呼吸道分泌物多，不易清除；有呼吸衰竭征兆；需要應用硫噴妥鈉或肌松劑者；并有老年慢性支氣管炎，肺氣腫和肺部感染者)。氣管切開后設專人護理，按需吸痰，要求動作熟練、輕柔而快捷，每次吸痰動作一般不超過10 s，以減少刺激。為減輕刺激產(chǎn)生的持續(xù)性抽搐，可在靜脈注射地西泮或加快冬眠合劑的滴速后再進行吸痰。每2 h向氣管內(nèi)滴入2%碳酸氫鈉3～5 ml或霧化吸入進行氣道濕化，使痰液稀釋，防止痰液粘稠不易被吸出。動態(tài)監(jiān)測患者心率、呼吸及血氧飽和度，定期檢查血氣分析，若出現(xiàn)以下情況則給予呼吸機鋪助呼吸：呼吸節(jié)律和深度變化、R>30次/min,SaO2<85%,pH<7.35,PaO2<60 mm Hg,PCO2>50 mm Hg，并根據(jù)病情選擇同步間歇指令通氣SIMV+壓力支持通氣PSV模式或單純自主呼吸SPONT模式[8]。

1.3.4中和游離毒素對破傷風抗毒素(TAT)皮試陰性的病例均首選靜脈滴注TAT(3～5萬U/d，連續(xù)7～9 d)，也可同時肌肉注射破傷風免疫球蛋白10 000 IU，以提高療效；對TAT皮試陽性的病例選用肌肉注射破傷風免疫球蛋白替代治療。

1.3.5傷口局部處理在傷口周圍用破傷風抗毒素1 500～3 000 U進行局部封閉，對開放性的傷口及時進行清創(chuàng)術，膿腫形成須行切開引流。手術可根據(jù)病情在局部麻醉或全身麻醉下進行，對于傷口較深、有膿腫形成的傷口用過氧化氫反復沖洗，開放引流，局部濕敷過氧化氫和甲硝唑。傷口反復換藥，待出現(xiàn)鮮紅肉芽組織后行Ⅱ期縫合術。所有操作均應輕柔，盡量避免刺激誘發(fā)抽搐。

1.3.6抗菌藥物的應用首選靜脈滴注青霉素鈉注射液及甲硝唑注射液，合并呼吸道感染且癥狀有加重傾向者，可根據(jù)經(jīng)驗或致病菌培養(yǎng)藥物敏感試驗結論合理調(diào)整抗菌藥物，如將青霉素改為頭孢菌素，甚至根據(jù)病情選擇更高級的抗菌藥物。

1.3.7營養(yǎng)支持治療和后期飲食指導早期絕對禁食，并根據(jù)生理需要量和繼發(fā)丟失液體量進行合理補液，經(jīng)中心靜脈進行全胃腸外營養(yǎng)支持治療，補充必要的熱量(包括脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、微量元素和維生素等成分)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；待病情減輕，抽搐消失，可酌情改為放置胃管鼻飼腸道營養(yǎng)物質(zhì)；后期停用鎮(zhèn)靜劑后，患者完全清醒，張口受限及吞咽障礙解除，可以開始進行飲食指導(一般為治療后20 d)，在醫(yī)務人員全程看護下開始恢復進食，從流質(zhì)逐漸向半流質(zhì)過渡，避免直接進食普食[9]。

1.3.8觀察護理和防治并發(fā)癥套牙墊防止口舌咬傷；病床上氣墊，保持全身皮膚干燥清潔，避免皮膚感染及褥瘡的發(fā)生；密切監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、出入量及抽搐情況的變化，定期檢查血象、生化、血氣分析、床邊胸部X線等，及時發(fā)現(xiàn)和甄別并發(fā)癥(如墜積性肺炎、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等)并處理；全程加強宣教，指導家屬正確掌握陪護要點和飲食要求，杜絕家屬私自不規(guī)范喂食導致意外發(fā)生；停用鎮(zhèn)靜劑后，加強四肢功能鍛煉，促進患者康復，提高生活質(zhì)量。

1.4隨訪治愈者出院后1個月常規(guī)進行電話回訪，了解患者出院后的生活情況。

2　結果

2.1流行病學特征本組病例均為靜脈吸毒人員，其中無固定職業(yè)14例(占82.4%)，男女比例為16：1，平均年齡為(32.5±13.5)歲，靜脈吸毒時間6個月～7年，平均5.2年；以注射毒品感染為主，共9例，占53%，其他外傷感染者8例(47%)，17例入院前均未注射破傷風抗毒素。

2.2臨床表現(xiàn)本組中，經(jīng)注射毒品感染者不能明確其破傷風的潛伏期，其他外傷感染者發(fā)病前平均潛伏期7.3 d，病史最長5 d，最短1 d?；颊哂擅娌康杰|干、四肢肌肉依次出現(xiàn)出現(xiàn)張口困難、牙關緊閉、苦笑面容、頸項強直、角弓反張及頻繁的陣發(fā)性痙攣，常量使用普通鎮(zhèn)靜劑通常無法控制抽搐，常伴隨出現(xiàn)焦慮、口腔分泌物較多、大汗淋滴、心率加快等表現(xiàn)。其中4例伴有高血壓和心率不齊，2例出現(xiàn)窒息，2例合并肺炎及呼吸衰竭，3例外傷傷口深、化膿，6例注射毒品針眼處皮膚膿點、紅腫、皮下硬結。血氣分析提示酸中毒，生化提示水電解質(zhì)紊亂及心肌酶升高等。

2.3臨床治療情況本組17例均超常強度使用鎮(zhèn)靜劑，甚至在使用冬眠Ⅰ號的情況下追加肌松劑才取得良好的止痙效果；須早期開放氣道，共有15例進行氣管切開，使用呼吸機5例，收入ICU7例；病房條件的選擇、中和游離毒素和局部傷口處理的方法、抗菌藥物選擇的原則、營養(yǎng)支持療法和指導原則及其它綜合治療手段與救治普通重癥破傷風無明顯差異；最終治愈16例(治愈率為94.1%)，死亡1例(病死率5.9%)。平均住院25 d，最長42 d。治愈者出院1個月后隨訪，所有患者生活都能自理。

3　討論

3.1病情特點和診斷處置通常情況下，破傷風多有明確外傷史，臨床表現(xiàn)為牙關緊閉，苦笑面容，四肢強直性抽搐，對各種聲、光刺激敏感，全身強直時出現(xiàn)面色紫紺等典型癥狀，診斷即可成立[10]。靜脈人員注射毒品多未消毒皮膚，易感染破傷風，而因反復多次靜脈穿刺，使其破傷風潛伏期不能明確。靜脈吸毒多經(jīng)外周靜脈注射阿片類毒品(最常見的是海洛因)，大量研究結果顯示，海洛因濫用后可造成腦部多個區(qū)域損傷，集中在：弓狀核、藍斑核、中腦導水管周圍灰質(zhì)、中腦被蓋腳橋核、中腦腹側被蓋區(qū)(VTA)、伏隔核(NAc )、下丘腦、杏仁核、黑質(zhì)等腦區(qū)[11]。劉徽婷等[12]認為，腦損傷在臨床上主要表現(xiàn)為急性海洛因中毒性腦病、急性海洛因中毒后遲發(fā)性腦病、慢性海洛因中毒性腦病及海洛因海綿狀白質(zhì)腦病，也可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或類帕金森綜合征。由于腦損傷，表現(xiàn)出的癲癇發(fā)作與破傷風的抽搐癥狀相似，此類病人早期常把破傷風癥狀等同常態(tài)化的毒癮發(fā)作或戒斷癥狀，未能及時就診和治療，而是繼續(xù)經(jīng)靜脈注射毒品。隨著病情快速進展為重癥，患者就診時伴隨出現(xiàn)的焦慮、口腔分泌物較多、大汗淋滴、心率加快等表現(xiàn)，更干擾著對病情的研判，容易造成診斷和治療延誤[13]。因此，非本專業(yè)的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)吸毒人員出現(xiàn)符合破傷風的臨床表現(xiàn)，務必高度警惕，一旦診斷為重癥破傷風，務必果斷采取積極的治療措施，必要時及時轉(zhuǎn)介到有條件的醫(yī)院。

3.2治療措施和思路

3.2.1控制痙攣此類患者由于長期吸毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)BZ受體下調(diào)及內(nèi)源性阿片膚釋放減少，使鎮(zhèn)靜劑對機體產(chǎn)生類似耐藥的降效，導致使用常量普通鎮(zhèn)靜劑無效[14]。然而，止痙治療作為救治破傷風的首要環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)靜止痙必須起效，否則將功虧一簣[15]。處理上，本組均盡最大限度采取鎮(zhèn)靜措施，給予大量的鎮(zhèn)靜劑，階梯式逐級增加鎮(zhèn)靜強度，甚至在超常強度鎮(zhèn)靜劑的作用下使用肌松劑才能控制痙攣。一些基層醫(yī)院由于經(jīng)驗不足，常按通常劑量靜脈注射10～20 mg地西泮，或雖使用冬眠合劑但劑量不足，不敢大量超強度地使用鎮(zhèn)靜劑，導致痙攣不能控制而使治療失敗。

3.2.2通暢呼吸道重癥破傷風肌痙攣發(fā)作頻繁，每數(shù)分鐘發(fā)作一次或呈持續(xù)狀態(tài)，伴有呼吸困難，另外可有窒息、高熱及交感神經(jīng)功能亢進等，如癥狀不能控制最終導致死亡。鄭成芳等[16]認為死亡原因多為呼吸道并發(fā)癥，如窒息、吸入性肺炎、肺不張及氣道分泌物阻塞所致。靜脈吸毒人員感染破傷風者，常出現(xiàn)戒斷癥狀與破傷風癥狀累加，呼吸道分泌物增多，使得病情發(fā)展更快，臨床表現(xiàn)危重。CILLA G等[17]認為早期氣管切開和維持通氣，加之細致的呼吸道護理是治療成功的關鍵。我們主張在入院宣教時即已簽署氣管切開同意書，并常規(guī)在床頭準備氣管切開包，一旦出現(xiàn)氣管切開指征[7、18]，須果斷決策，可無需再征求患方意見而立即進行氣管切開。本組共有15例入院后早期進行氣管切開，對于合并肺部感染、呼吸衰竭及痙攣控制不良的5例患者給予呼吸機輔助呼吸(痙攣控制不良者追加肌松劑)。

3.2.3綜合治療手段綜合治療包括破傷風的基礎治療、傷口的處理、防治并發(fā)癥和對癥支持治療。除積極采取鎮(zhèn)靜止痙、暢通呼吸道等措施外，患者入院后均規(guī)范給予中和游離毒素、應用抗菌藥物、營養(yǎng)支持及對癥處理。由于靜脈吸毒者免疫功能多降低，常共用注射器針頭，更易導致經(jīng)血傳播性疾病感染，如HCV/HIV等病原體感染，引起人體重要器官損害甚至全身免疫功能缺陷，更因戒斷癥狀與破傷風癥狀的累加，容易出現(xiàn)合并肺炎等并發(fā)癥，使病情變得更為復雜[19]。在設計治療方案上，不能一味只針對破傷風治療而忽視其他問題，要根據(jù)病情及檢查檢驗結果進行綜合分析，對已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時治療，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時預見并提前干預(比如采取防止咬傷和預防褥瘡的措施；防止積痰導致的肺炎甚至窒息而采取細致的氣道護理；針對合并肝功能損害甚至多系統(tǒng)功能障礙等并發(fā)癥的綜合治療措施；針對持續(xù)抽搐和多系統(tǒng)疾病引起酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂的治療措施等)。在對病情的研判上，要能掌控疾病進展所處階段的處理原則，對在普通病房不能控制疾病進展的病例需及時轉(zhuǎn)入ICU進行救治[20]。

3.3護理和飲食康復指導護理上注重耐心、細致和熟練，要求所有操作要輕柔、迅速而有效，特別是對已經(jīng)氣管切開的病例只有杜絕粗心大意才能有效防止意外的發(fā)生。破傷風會導致張口困難和吞咽功能障礙，特別是吸毒人員感染的破傷風恢復更慢，甚至在全身抽搐癥狀已完全消失時吞咽功能仍未完全恢復。因此，在飲食指導方面，早期主張給予全胃腸外營養(yǎng)支持，杜絕早期喂食，在病情恢復期逐步撤去鎮(zhèn)靜劑后方可在醫(yī)護人員監(jiān)護下開始進食，從清流質(zhì)開始，循序漸進，不能操之過急而發(fā)生意外[21-22]。在宣教方面，對家屬應重點進行喂食的指導，使之熟練掌握后再由家屬自己喂食。本組死亡1例，主要原因是家屬急于喂食導致窒息和吸入性肺炎無法控制，成為本組中救治失敗的教訓。

綜上所述，靜脈吸毒人員感染的重癥破傷風病情進展迅速，由于吸毒因素的影響，臨床表現(xiàn)危重且復雜[23]。使用常量普通鎮(zhèn)靜劑止痙通常無效，須超常強度使用鎮(zhèn)靜劑，甚至在機械輔助通氣下追加肌松劑聯(lián)合止痙方能取得滿意效果[24]。早期行氣管切開仍是搶救成功的關鍵環(huán)節(jié)，在病情的研判、診斷及治療措施的決策上須及時果斷，做到隨時掌控病情的進展狀態(tài)，對可能出現(xiàn)的危機有預見性并能提前干預。

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Intravenous drug use combined with severe tetanus infection: an analysis of 17 cases

LIANGMao-yu,MOYan-yan,CHENYue-hua．

(TheFourthPeople'sHospitalofNanningCity,Guangxi530023,China)

Objective:To investigate the characteristics and treatment of intravenous drug use combined with severe tetanus infection and the effect on the prognosis conditions.Methods:Clinical data of 17 cases of intravenous drug use combined with severe tetanus infection treated in our hospital during 2009-2014 were retrospectively analyzed. Results:16 cases were cured and 1 died.The average length of stay was 25 days.Conclusion:①Intravenous drug use combined with severe tetanus infection makes the disease progress rapidly.Factors of drugs make the disease more critical and complex;②Large doses of sedatives and muscle relaxants to control spasms,early endotracheal intubation and tracheostomy can improve the survival rate of patients with tetanus.

Intravenous drug use; Tetanus; Infection; Rescue; Treatment measures

單位] 廣西壯族自治區(qū)南寧市第四人民醫(yī)院 1.外科，2.傳染病科，3.重癥醫(yī)學科，530023

[作者簡介] 梁茂裕(1976-)，男，主治醫(yī)師，在職研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.014

R 517.3

A

1008-7044(2016)05-0538-04

2016-04-11)