李少輝，孫宇，連文文，歐華西

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)下腰痛原因分析

李少輝，孫宇，連文文，歐華西

目的：分析腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)下腰痛的原因。方法：對(duì)腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)下腰部疼痛的15例病例進(jìn)行分析。結(jié)果：腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)下腰痛的原因與手術(shù)中不規(guī)范外科操作技術(shù)、椎弓根螺釘植入方向、位置、深淺，椎間融合器植入位置不當(dāng)、術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)有密切關(guān)系。結(jié)論：規(guī)范手術(shù)外科操作技術(shù)，準(zhǔn)確的內(nèi)固定植入技術(shù)及避免術(shù)后早期下床，能有效避免出現(xiàn)腰椎內(nèi)固定術(shù)后下腰痛的發(fā)生。

腰椎； 內(nèi)固定術(shù)； 腰痛； 原因分析

近年來(lái)隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎退行性滑脫癥等一系列原因引起的腰腿痛，應(yīng)用脊柱外科技術(shù)行后路椎弓根螺釘加椎間融合的脊柱內(nèi)固定方式越來(lái)越多，均能有效的解決腰椎疾患對(duì)患者的困擾。但由于各級(jí)醫(yī)院和外科手術(shù)技術(shù)條件的參差不齊，脊柱內(nèi)固定技術(shù)有限和不規(guī)范手術(shù)操作等原因，導(dǎo)致的手術(shù)失敗病例也隨之增多，嚴(yán)重影響患者的日常生活及功能活動(dòng)。腰椎術(shù)后導(dǎo)致的腰部疼痛，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在5%～40%，部分文獻(xiàn)中甚至高達(dá)75%[1]。本文對(duì)腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)下腰痛的原因進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2013年6月-2015年3月共收治腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎退行性滑脫癥共1125例，其中行下腰椎脊柱內(nèi)固定手術(shù)560例，15例出現(xiàn)術(shù)后的反復(fù)下腰痛，男10例，女5例，年齡45～63歲，平均年齡54歲。其中腰椎間盤(pán)突出癥8例，腰椎管狹窄癥4例，腰椎退行性滑脫癥3例。均采用國(guó)產(chǎn)椎弓根螺釘+后路減壓椎間融合器融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)的下腰部疼痛?；颊吲R床表現(xiàn)均有相似的共同點(diǎn)：(1)疼痛局限于切口周?chē)?，無(wú)下肢放射痛，疼痛時(shí)腰部肌肉緊張，伴有廣泛壓痛。(2)疼痛主要為腰部酸脹痛，僵硬、無(wú)力，翻身、咳嗽及下床活動(dòng)時(shí)均能誘發(fā)疼痛加劇，靜臥或給予止痛藥物后稍緩解。(3)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲出及深壓痛，下肢直腿抬高試驗(yàn)(—)。(4)無(wú)發(fā)熱，化驗(yàn)血象、血沉、C反應(yīng)蛋白無(wú)明顯增高；5)CT、MRI檢查均無(wú)椎間隙和周?chē)浗M織感染征象。

1.2治療方法15例患者，7例給予臥床休息，口服止痛藥物(非甾體類(lèi)抗炎止痛藥物)治療；5例給予絕對(duì)臥床，靜脈輸注甘露醇+糖皮質(zhì)激素(地塞米松)+活血改善微循環(huán)(血栓通)治療；3例給予在局部麻醉下行神經(jīng)根阻滯治療。

2　結(jié)果

本組患者經(jīng)治療癥狀均得到有效控制，但因后期行下床活動(dòng)及功能鍛煉后，癥狀再次出現(xiàn)并加重，后期均給予內(nèi)固定物取出后，下腰部疼痛癥狀得到緩解。15例中部分病例術(shù)前X線片檢查提示融合器后移；部分病例術(shù)中探查椎弓根螺釘有不同程度的位置植入不當(dāng)、松動(dòng)，融合器內(nèi)植骨不愈合，植骨塊硬化等表現(xiàn)。

3　討論

本組15例患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)下腰痛原因分析如下：

3.1手術(shù)中剝離過(guò)多沒(méi)能規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)中為充分暴露術(shù)野，利于術(shù)者的操作，對(duì)切口內(nèi)的肌肉進(jìn)行不同程度的離斷，使支配肌肉的神經(jīng)末梢外露，導(dǎo)致神經(jīng)末梢敏感性增加，以及內(nèi)固定螺釘尾部與肌肉間的相互摩擦[2]，造成術(shù)后肌肉的反復(fù)充血、水腫，加之不遵醫(yī)囑早期下床活動(dòng)，出現(xiàn)術(shù)后腰背部肌肉力量不均衡，易出現(xiàn)下腰部疼痛。

3.2椎弓根釘位置不當(dāng)或植入過(guò)淺根據(jù)椎弓根的生物力學(xué)提示，椎弓根釘植入技術(shù)包括皮質(zhì)骨植入點(diǎn)部位、螺釘方向、螺釘位置、釘孔準(zhǔn)備、螺釘植入深度等均與椎弓根釘固定成敗密切相關(guān)。對(duì)椎弓根的認(rèn)識(shí)不足，僅憑經(jīng)驗(yàn)性的植入會(huì)造成，進(jìn)釘位置不當(dāng)或反復(fù)調(diào)整椎弓根釘?shù)?，?dǎo)致孔道過(guò)大，出現(xiàn)釘?shù)乐車(chē)殉至ο陆?，加之老年人合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，會(huì)出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)；刺激周?chē)M織出現(xiàn)反復(fù)腰背部疼痛。

3.3融合器內(nèi)植入過(guò)淺或植骨不愈合出現(xiàn)融合器后移，融合器-骨界面固定不牢靠，滑脫本身較不穩(wěn)定，而后側(cè)結(jié)構(gòu)的切除使之更加嚴(yán)重，加之融合器內(nèi)植入的骨材料來(lái)源多為壓減切除增生的關(guān)節(jié)突擊椎板骨質(zhì)，這種植骨材料及方式導(dǎo)致骨形成減少，不能達(dá)到松質(zhì)骨的良好愈合條件。其次，切除椎間盤(pán)不足，上下終板刮除不徹底，使融合器與上下終板不能達(dá)到骨性愈合，僅達(dá)到纖維性連接，無(wú)法產(chǎn)生“撐開(kāi)—壓縮”的作用[3]。融合器本身的穩(wěn)定性遭到破壞，導(dǎo)致融合器后移。

3.4對(duì)于術(shù)后反復(fù)腰痛的發(fā)生進(jìn)行有效的預(yù)防尤為重要(1)術(shù)前評(píng)估患者身體狀況，詳細(xì)閱讀病人相關(guān)X片，CT，MRI檢查，制定合理有效的手術(shù)計(jì)劃與方案。(2)規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)，減少醫(yī)源性損傷發(fā)生。(3)充分切除椎間盤(pán)，刮除上下終板，給植骨融合創(chuàng)造一個(gè)良好的愈合條件。(4)選取松質(zhì)骨植入融合器內(nèi)。(5)準(zhǔn)確、合理、有效的使用椎弓根螺釘及融合器。

綜上所述，為有效預(yù)防腰椎內(nèi)固定術(shù)后下腰痛的發(fā)生，提高治療效果，首先要規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)，加強(qiáng)脊柱外科技術(shù)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，其次要提高內(nèi)植物物植入的準(zhǔn)確率；三是不能濫用內(nèi)植物，在非必須的情況下應(yīng)謹(jǐn)慎使用內(nèi)植物。

[1]HOLLINGWORTH W,TURNER JA,WELTON NJ,et al.Costs and cost-effectiveness of spinal cord stimulation (SCS) for failed back surgery syndrome:an observational study in a workers’compensat in population[J].Spine(Phila Pa 1976),2011,36(24):2076-2083.

[2]曹海泉，羅軍，楊雙石.后路下腰椎內(nèi)固定術(shù)后急性痙攣性腰痛分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011,32(15):2022-2023.

[3]凌尚準(zhǔn).腰椎內(nèi)固定術(shù)后翻修原因及對(duì)策[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009,31(1):122-124.

單位] 解放軍第123醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蚌埠 233000

[作者簡(jiǎn)介] 李少輝(1984-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.027

R 687.3

A

1008-7044(2016)05-0566-02

2016-02-23)