黃海燕，李小虎，劉細榮

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

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卵巢成熟囊性畸胎瘤伴中分化鱗狀細胞癌1例并臨床病理觀察

黃海燕，李小虎，劉細榮

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

卵巢；成熟性囊性畸胎瘤；惡變；鱗狀細胞癌；臨床病理

卵巢成熟囊性畸胎瘤是生殖細胞腫瘤中最常見的一型腫瘤，由完全成熟的2～3個胚層組織構成。成熟性畸胎瘤可以伴有癌變，但很少見，并且容易漏診。本文回顧性分析觀察我院1例卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變并綜合復習文獻。

1　病例介紹

患者，女，62歲，2011年8月22日B超顯示：盆腔可見約13.2cm×9.6cm后回聲團塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，可見包膜回聲，團塊內(nèi)可見2.2cm×1.5cm強回聲影，考慮為畸胎瘤；腫瘤標記物β-HCG 34.017IU/mL增高；其余標記物CEA 4.132ng/mL，AFP 1.789IU/mL，CA125 4.847IU/mL均為正常值范圍。2011年9月5日，以盆腔包塊性質待查：畸胎瘤？卵巢惡性腫瘤？收入院。體格檢查：體溫 36.8℃ 脈搏81bpm，呼吸17bpm，BP110/70mHg。

婦科檢查：外陰產(chǎn)式，陰道通暢，白帶量中，宮頸萎縮，子宮前位，子宮右后方可觸及一男拳大小包塊，質硬，活動差，有輕壓痛，左側附件未及異常。輔助檢查：血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片均正常；空腹血糖2.5mmol/l，餐后2h血糖5.6mmol/l，乙肝表面抗體陽性。盆腔CT顯示：盆腔內(nèi)可見類圓形腫塊，大小約11.8cm×9.1cm，腫塊內(nèi)有不規(guī)則分隔，密度不均勻，為脂肪與液體，軟組織密度及不規(guī)則高密度，CT值-58至122Hu，其中一個囊腔內(nèi)呈現(xiàn)脂-液平面，上部為脂肪組織，CT值-45Hu，下方為液性密度，CT值19Hu，膀胱及子宮受壓移位。盆腔軟組織間隙清晰，盆腔淋巴結未見腫大，盆腔未見積液，考慮為盆腔腫瘤性病變(畸胎瘤可能)。手術所見：右附件區(qū)一囊性包快，約兒頭大小，與子宮右后壁緊貼粘連，腹膜光滑與腫瘤無粘連，腹腔無腹水。剖視腫瘤，為囊性，可見脂肪及毛發(fā)，因我院無冰凍切片，具體結果待常規(guī)病理檢查。

病理所見：送檢腫物一個，大小9.5cm×8cm×4cm，臨床已部分打開，切面呈囊狀，囊內(nèi)可見油脂及毛發(fā)，部分區(qū)域鈣化，囊壁增厚，取4塊。

光鏡下見：毛發(fā)組織，軟骨組織，皮膚組織，可見鱗狀細胞癌成分，伴有細胞間橋及角化珠形成，并可見鱗狀上皮惡性變的過渡區(qū)。因鱗癌組織結構典型見圖1(封三)，并有原發(fā)依據(jù)，無需免疫組化進一步檢查，直接診斷為：(右側)卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變-中分化鱗狀細胞癌形成。

患者于9月19至9月23行TP方案化療(多西他賽80mg，順鉑80mg。)，于10月21日行全子宮切除(廣泛性)+淋巴結清掃+大網(wǎng)膜切除，術中見腸管與子宮后壁，宮旁組織廣泛黏連，右側宮旁可見約3cm×3cm大小魚肉樣組織，腸管組織可見約2cm×1cm大小腫物，分離粘連后行全子宮切除+大網(wǎng)膜切除+淋巴結清掃+腸管腫物切除，并送病檢，病理結果顯示：“右宮旁”及“腸壁組織”切片中可見癌組織，見圖2(封三)，為中分化鱗狀細胞癌，“大網(wǎng)膜”及盆腔各組淋巴結17枚，切片中未見癌組織。臨床分期為Ⅲc期，結合患者病情，行術后化療(TP方案)。9個月后患者死亡。

2　討　論

卵巢畸胎瘤是來源于生殖細胞具有內(nèi)、外及中胚層分化的良性及惡性腫瘤，分為未成熟型，成熟型和單胚層型，其中成熟型最常見，約占卵巢腫瘤的10%～20%；成熟型畸胎瘤罕有惡變，其惡變率約1%～2%[1，2]。其中以絕經(jīng)后婦女相對多見，并伴有腹腔播散，且惡變機會隨年齡增長而增加。腫瘤的任何成分均可發(fā)生惡變，以鱗癌最多見，約占80%；本例患者為中分化鱗癌，其次為腺癌、腺鱗癌、未分化癌、惡性黑色素瘤等?；チ鲞€可發(fā)生肉瘤變，患者年齡較鱗癌變者稍年輕，主要是平滑肌肉瘤，血管肉瘤和骨肉瘤等。這些惡性成分浸潤囊壁可導致腫瘤破裂或與周圍黏連，也有的呈晚期卵巢癌樣生長方式，臨床預后差。本例患者因癌組織浸潤宮旁及腸壁，術后生存僅9個月，預后差。卵巢的腫瘤由于組織學發(fā)生的不同而導致多種的分型，不同的腫瘤患者臨床癥狀比較相似[3]。本文中患者年齡62歲，感下腹痛及腹脹一個月，癥狀無明顯特異性，腫瘤為囊性，最大直徑9.5cm，可見毛發(fā)油脂及頭節(jié)，無實性成分，囊壁增厚。卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變巨檢常表現(xiàn)為腫瘤比較大，而且惡變常發(fā)生在實性成分區(qū)、囊內(nèi)乳頭區(qū)及囊壁增厚區(qū)。其中囊壁增厚最容易被忽視，在見到油脂及毛發(fā)后?？紤]為成熟性囊性畸胎瘤，容易造成漏診。因此，應充分取材病檢，避免漏診[4]。田學武等[5]研究表明：在觀察10例畸胎瘤惡變中。均表現(xiàn)囊壁局部增厚，厚度為1～4cm，結果病理證實8例表現(xiàn)鱗狀細胞癌，l例表現(xiàn)為基底細胞癌，另1例表現(xiàn)為乳頭狀、管狀腺癌。故臨床醫(yī)生在剖視畸胎瘤手術標本時應對囊壁厚度加以注意，如囊壁厚度>1 cm，應送快速冰凍病理檢查。病理科醫(yī)生在處理此類標本時，亦應保持相當?shù)木瑁绕涫菍δ切﹪^經(jīng)期或絕經(jīng)后的婦女患者。

本例中腫瘤標志物CEA， AFP， CA125均在正常值范圍，β-HCG輕度增高，影像學檢查提示為畸胎瘤可能。卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變的診斷缺少特異性高、敏感性強的腫瘤標致物，亦無明確證據(jù)表明聯(lián)合血腫瘤標志物與影像學檢查可以提高評價畸胎瘤惡變的特異性和敏感性。因此很難能術前明確診斷，術中及術后病理診斷尤顯重要。卵巢成熟囊性畸胎瘤經(jīng)過相當長的一個時期后才發(fā)生惡變，尤其多見于絕經(jīng)后女性，因此應將絕經(jīng)后婦女的卵巢成熟囊性畸胎瘤視為潛在惡性腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，即使是良性也應及早切除，以免腫瘤發(fā)生惡變。成熟性畸胎瘤惡變的病例少，目前尚無成熟的治療方案，一般以手術切除為首選，根據(jù)術后病理結果進行個體化綜合治療。

影響卵巢惡性生殖細胞腫瘤療效和預后的因素主要是發(fā)病年齡，臨床分期、組織學類型、細胞分級等，研究表明，發(fā)病年齡<50歲患者的平均生存期高于50歲以上[1]。本例患者，62歲，絕經(jīng)10年，為右側卵巢成熟型囊性畸胎瘤惡變，中分化鱗狀細胞癌伴宮旁及腸壁浸潤，臨床分期Ⅲc期，預后差，行手術及化療治療后9個月，患者死亡。隨著人們防癌意識的提高和醫(yī)療水平的發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療可以提高患者術后生存率及生活質量，改善患者的預后，這將是以后臨床醫(yī)療工作發(fā)展的重點。

[1]Park JY,Kim DY,Kim JH，et al.Malignant transformation of mature cystic teratoma of the ovary：experience at a single institution[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，141(2):173

[2]Sakuma M,Otsuki T,Yoshinaga K，et al.Malignant transformation arising from mature cystic teratoma of the ovary：a retrospective study of 20 cases[J].Int J Gynecol Cancer，2010，20(5)：766

[3]施琳,烏新林,賈文靜，等.卵巢原發(fā)性腺鱗癌一例臨床病理分析.第十次全國婦產(chǎn)科病理學術會議論文集[C].成都，2010

[4]黃家應.卵巢成熟性囊性畸胎瘤癌變臨床病理分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(4)：105

[5]田學武,陳淑英.卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變臨床病理觀察[J].實用腫瘤學雜志，2006，20(2)：123

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2095-4646(2016)04-0359-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0359

2016-01-08)