梁偉健(中國人民解放軍201醫(yī)院呼吸神經(jīng)內科，遼寧遼陽111000)

胸穿誘發(fā)分水嶺腦梗死一例

梁偉健(中國人民解放軍201醫(yī)院呼吸神經(jīng)內科，遼寧遼陽111000)

胸腔穿刺；胸膜反應；分水嶺腦梗死

胸膜反應是胸腔穿刺的常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)為一過性，屬良性過程，而誘發(fā)分水嶺腦梗死罕見，現(xiàn)報道1例。

1 病例簡介

患者男性，71歲，因進行性呼吸困難半月余于2012年4月20日入院。入院查體：體溫：36.7℃，脈搏：102次/min，呼吸26次/min，血壓：155/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，消瘦，頸靜脈怒張，右腋窩、右側鎖骨上窩可及腫大淋巴結，右肺叩診實音，聽診呼吸音消失，心率105次/min，胸部CT及彩色多普勒超聲檢查(彩超)示：右側胸腔大量積液。為了明確胸腔積液的性質，減輕胸水對心肺的壓迫癥狀，行胸腔穿刺術；患者反坐于靠背椅上，手臂交叉放置于靠背上，以B超定位點為穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉，持12#穿刺針沿肋骨上緣穿刺，在穿刺過程中患者突然出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、惡心、出冷汗、四肢發(fā)涼、面色蒼白、呼之無反應；隨即撥出穿刺針，讓患者平臥，保暖、吸氧，當即測血壓為70/50 mmHg，心率122次/min，皮下注射0.1%腎上腺素0.5 ml，靜滴10%葡萄糖注射液500 ml，10 min后癥狀減輕，測血壓100/70 mmHg，可正確回答問話；30 min。后測血壓110/75 mmHg，仍覺頭暈、乏力、心慌、胸悶，繼續(xù)吸氧、補液、臥床休息，密切觀察神志及命體征變化；2 h后患者覺左側肢體麻木、無力，查體：語言流利，口角不歪，伸舌不偏，左側上下肢肌力Ⅳ級，左側Hoffmann(+)，左Babinski(+)。當即做頭顱CT平掃未見明顯異常，考慮急性腦梗死，口服阿斯匹林200 mg，靜滴丹紅注射液改善腦循環(huán)；次日經(jīng)充分的心理干預，術前20 min給予阿托品0.5 mg肌肉注射，以預防胸膜反應[1]，讓患者側臥位，抬高床頭，再次穿刺，無明顯不良反應，抽液800 ml送檢。再查頭顱MRI平掃示：右側半卵圓中心呈串珠樣異常信號?？紤]皮質下型分水嶺腦梗死。頭顱MRA提示右側頸內動脈輕度狹窄(＜50%)右側大腦中動脈中度狹窄(＞50%)。治療兩周后左側肢體肌力恢復正常，行走自如，但遺留左側肢體麻木感。

2 討論

胸膜反應為穿刺過程中穿刺針對胸膜的刺激引起副交感神經(jīng)反射過度所致[2]，胸穿針刺激胸膜，引起迷走神經(jīng)過度興奮，從而引起一系列臨床癥狀，嚴重者可出現(xiàn)休克。也可能與患者情緒緊張、疼痛、操作不當?shù)纫蛩赜嘘P[3]。由于患者對手術恐懼，緊張及術中麻醉不徹底造成疼痛等不良刺激反射性引起血管中樞被抑制，結果出現(xiàn)外周血管阻力降低，回心血量急劇減少，血壓下降，導致神經(jīng)源性休克，出現(xiàn)胸膜反應[4]。分水嶺腦梗死(Cerebral watershed infarction)是指相鄰2條或3條腦動脈供血區(qū)或基底節(jié)區(qū)深穿動脈供血的邊緣帶局限性缺血造成的梗死，其發(fā)病率占缺血性腦血管病的10%。有研究顯示，顱內、外血管的狹窄對于CWI的形成起著至關重要的作用[5]。當動脈狹窄程度達50%以上時，動脈遠端的壓力就會受到影響，此時一旦血壓降低，腦動脈終端血流就會隨之減少；而分水嶺區(qū)腦血管距離心臟最遠，屬終末血管，最易受累[6-7]。本患者高齡，有高血壓及腦動脈硬化，腦部慢性供血不足，血管自身調節(jié)功能差，當發(fā)生胸膜反應時，迷走神經(jīng)反應增強，外周血管擴張，體循環(huán)低血壓、有效循環(huán)血量不足，當缺血達到一定程度，持續(xù)一定時間，就可以引起分水嶺區(qū)腦組織缺血壞死；另外，患者右側大量胸腔積液，右心受壓，回心血量不足，不僅右心充盈受限，而且左心充盈和每搏量也減少，腦灌注減少，加重腦缺血，延長缺血時間。同時因回心血量減少，胃腸道瘀血，導致進食減少，循環(huán)血量減少。

通過本病例，筆者認為，對有顱內大動脈狹窄的老年患者，胸穿時應避免胸膜反應發(fā)生，詳細詢問是否有暈針病史，加強心理干預，必要時可在穿刺前預防性注射安定[8]或阿托品；同時補充血容量、口服阿司匹林預防分水嶺腦梗死發(fā)生。

[1]王照品.肌注阿托品防治胸腔穿刺術的胸膜刺激反應(附5例報告) [J].浙江實用醫(yī)學,1997,2(1):50-51.

[2]宋業(yè)勝,右桂香,龔材.自發(fā)性氣胸患者胸腔穿刺抽氣過程中并發(fā)癥的分析[J].實用肺科雜志,1999,6(1):22-23.

[3]潘永泉,周一民,岳世昌.胸膜反應的臨床探討[J].醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版),2007,28(3):79.

[4]陳文彬.診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:581.

[5]王嗣欣,林大正,周麗宏,等.分水嶺腦梗死與腦血管狹窄或閉塞的關系探討[J].臨床薈萃,2006,21(7):489-491.

[6]郭寶榮.分水嶺腦梗死的病因、臨床表現(xiàn)及影像學關系分析[J].徐州醫(yī)學院學報,2005,25(6):531-533.

[7]張微微,余華峰.張通,等.交界區(qū)腦梗死6例臨床分析[J].北京醫(yī)學,2004,26(2):83-85.

[8]袁春,呂飛.安定預防胸腔穿刺時胸膜反應的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2009,19(7):1118-1119.

R743.33

D

1003—6350（2016）01—0164—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.060

2015-05-24)

梁偉健。E-mail：liangwj001@163.com