董衛(wèi)勝，石 珺，徐忠勇

(咸寧市咸寧辛勤醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

1例留置10年輸尿管內(nèi)支架取出的經(jīng)驗與教訓

董衛(wèi)勝，石 珺，徐忠勇

(咸寧市咸寧辛勤醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

輸尿管內(nèi)支架；鑄型結石

1 病例介紹

患者，男，35歲。主訴：間斷右腰腹疼痛1月余。既往10年前因“泌尿系結石”在南昌某醫(yī)院行“輸尿管鏡碎石取石術”?，F(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因突然發(fā)作右腰腹疼痛不適，間斷發(fā)作；3d前再發(fā)右腰腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，伴尿頻、尿急、尿痛，未見明顯肉眼血尿，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱。急赴咸寧市第一人民醫(yī)院行CT示：右側腎盂、輸尿管、膀胱改變，考慮為內(nèi)置管術后并發(fā)結石可能；右側輸尿管炎性改變；未行其他治療，來我院求診，門診檢查后以“①右側尿路內(nèi)支架管術后多年；②右腎結石并右腎中重度積液；③膀胱結石；④左腎小結石；⑤尿路感染”收入院。查體：T 37.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg。腹平軟,肝、脾肋下未觸及,全腹無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。輔檢：泌尿系彩超示：右腎結石、右腎積水、右輸尿管上段擴張； CT示：右側腎盂、輸尿管、膀胱改變，考慮為內(nèi)置管術后并發(fā)結石可能；右側輸尿管炎性改變。我院泌尿系彩超示：①右腎多發(fā)結石并右腎中重度積水；②膀胱結石；③右側尿路內(nèi)支架管置入術后；④左腎小結石。尿液分析示：血3+，尿蛋白2+，白細胞3+。腹透+KUB+IVP示：①右腎盞腎盂結石并右腎積水；②膀胱結石、右側尿路內(nèi)支架管置入術后；③右腎泌尿功能減退。肝功能示：總膽紅素20.2μmol/L，直接膽紅素7.5μmol/L，間接膽紅素12.7μmol/L；余結果無明顯異常。臨床診斷：①右腎多發(fā)鑄型結石并右腎中重度積水；②膀胱結石；③右側尿路內(nèi)支架管置入術后；④左腎小結石；⑤泌尿系感染。

2 治 療

通過多次術前討論并制訂術中可能出現(xiàn)的緊急情況，我們制訂了四種應對方案，方案一：微創(chuàng)手術一期解決方案，輸尿管鏡氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石取石配合負壓吸附系統(tǒng)處理膀胱結石，游離雙J管，再經(jīng)皮腎穿刺造瘺+經(jīng)皮腎鏡右腎結石氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石取石術+取雙J管術+右輸尿管內(nèi)支架置入術。此方案工作量大，如果結石硬度大，手術時間長，存在出血及感染風險則改第二方案；方案二：微創(chuàng)手術分期解決方案，輸尿管鏡氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石取石配合負壓吸附系統(tǒng)處理膀胱結石，游離雙J管，擇期再經(jīng)皮腎穿刺造瘺+經(jīng)皮腎鏡右腎結石氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石取石術+取雙J管術+右輸尿管內(nèi)支架置入術，此方案分期進行，出血及感染等風險下降，手術耐受性相對較好；當然，微創(chuàng)取石過程中是以開放手術作后盾。至于取支架過程中出現(xiàn)支架離斷或輸尿管損傷問題，則采取第三方案；方案三：膀胱結石及腎結石通過微創(chuàng)或手術取石后，上下兩端充分游離雙J管，通過經(jīng)皮腎通道或膀胱經(jīng)輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡取出，取出過程操作輕柔，防止輸尿管損傷，如果支架離斷，則采取經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡順逆結合分段取出并檢查輸尿管。如果出現(xiàn)腔鏡下分段取出困難或輸尿管損傷則采取第四方案；方案四：在方案三基礎上通過開放手術分段切開輸尿管取支架或修復輸尿管可能存在的損傷。

通過充分準備，我們在硬腰聯(lián)合麻醉下行“經(jīng)輸尿管鏡尿道膀胱探查+膀胱結石氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石取石術”，術中結石硬度極大，手術時間較長，遂我們采取第二方案分期手術，術后復查泌尿系彩超及腹部平片示：①右腎多發(fā)鑄型結石并右腎中度積水；②膀胱結石治愈、左腎小結石；③右側尿路區(qū)內(nèi)支架置入術后，1周后在硬腰聯(lián)合麻醉下行“右側經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺+經(jīng)皮腎鏡右腎結石氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石取石術+右輸尿管內(nèi)支架取出術+右輸尿管內(nèi)支架置入術”，術中出血少，結石硬度較大，碎石過程順利，術中支架管硬度大，彈性差，異物鉗夾取困難，用腹腔鏡器械協(xié)助取支架管順利，檢查雙J管完整，置腎造瘺管后改膀胱截石位，再次探查輸尿管無損傷，于右輸尿管置入F7輸尿管內(nèi)支架管1個月，術后分析結石成份：水草酸鈣、碳酸磷灰石、羥基磷灰石、尿酸氫氨。術后復查，右腎結石，膀胱結石治愈，雙J管位置正常，5d后拔管腎造瘺管，又住院3d，順利出院，囑患者出院注意休息，多飲水，避免劇烈運動，3周后拔輸尿管內(nèi)支架管，定期復查。

3 討 論

輸尿管支架管(D-J管)在泌尿外科手術中應用極為廣泛,適用于腎結石、輸尿管結石、腎積水、腎移植、腎及輸尿管良性腫瘤等上尿路手術以及碎石機碎石、輸尿管狹窄的擴張等治療過程中，它植入輸尿管后能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用[1]。臨床應用的D-J管多為硅橡膠或聚氨酯高分子材料制成，但是由于這些材料在人體內(nèi)均不能降解吸收，現(xiàn)有的D-J管產(chǎn)品在應用方面都存在一些無法克服的自身缺陷，通常不可放置超過3個月，進口材料可適當延長，否則導管可能變質(zhì)、易斷裂，不易拔除或產(chǎn)生結石[2]。此病例輸尿管鏡術后常規(guī)留置雙J管，留置體內(nèi)十年，又因十年來癥狀不明顯，一直未復診，導致現(xiàn)在上下尿路多發(fā)鑄形結石。因此提醒我們在醫(yī)療規(guī)范化的今天，要做好體內(nèi)留置材料的登記及回訪工作，加強術后跟蹤回訪，避免醫(yī)療糾紛[3]。雙J管具有雙向引流作用，使用雙J管后，膀胱輸尿管抗返流機制消失，膀胱壓大于腎盂壓引起尿液返流。雙J 管的存在使膀胱輸尿管內(nèi)尿液返流率增高,從而導致腎臟的逆行感染。置管后尿液不斷被引流,腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激,致輸尿管蠕動明顯減弱或消失,同時尿液返流率增加。長期放置雙J管除了并發(fā)結石外，尿液長期返流對腎臟的損害機制及輸尿管平滑肌長期缺乏蠕動會不會導致其生理功能喪失有待進一步探導。

[1]高飛.琥珀酸索利那新治療雙J管置入術后OAB癥狀的療效觀察[D].河北醫(yī)科大學,2012

[2]陳小麗,夏康.雙J管拔管困難原因及處理措施探討[J].實用中醫(yī)藥雜志,2016,32(4):383

[3]韋慧娜.電話回訪在留置雙J管術后出院患者中的應用[J].蛇志,2013,25(2):233

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2095-4646(2016)06-0540-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0540

2016-07-08)