周 明

(咸寧市公安局咸安分局，湖北 咸寧 437000)

法醫(yī)學死因鑒定在醫(yī)療糾紛案件調(diào)處中的應(yīng)用分析

周 明

(咸寧市公安局咸安分局，湖北 咸寧 437000)

死因鑒定；醫(yī)療糾紛；調(diào)處

隨著社會的發(fā)展，公民法律意識維權(quán)意識的逐步提高，醫(yī)療糾紛案例越來越多，老百姓只要對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療護理結(jié)果不滿意都可能導致醫(yī)療糾紛，輕則扯皮，重則拉尸鬧事，對醫(yī)療機構(gòu)打砸，甚至傷害醫(yī)務(wù)人員，影響醫(yī)療工作秩序，造成惡劣的社會影響。發(fā)生醫(yī)療糾紛后如何合理、合法、公平、公正地進行調(diào)處，保護醫(yī)患雙方正當?shù)暮戏?quán)益，則是醫(yī)療機構(gòu)，各級政府及政法機關(guān)感到很棘手的問題。目前醫(yī)療糾紛處理的方式不外乎以下三種途徑:①醫(yī)患雙方協(xié)商解決；②通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是否屬醫(yī)療事故，然后根據(jù)鑒定結(jié)果向法院起訴；③直接向法院起訴，法院提請醫(yī)療過錯司法鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果再行裁決。但不管通過哪種途徑處理，對于涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛先必須查明死因，根據(jù)死因再分析判斷死亡與治療護理的關(guān)系，分清責任，才能實事求是、科學客觀、合理合法地調(diào)處。要查明死因必須及時進行法醫(yī)學死因鑒定。據(jù)筆者所知，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方能積極主動申請死因鑒定的案例很少，筆者對下面4起醫(yī)療糾紛案例因進行了法醫(yī)死因鑒定，后來案件處理結(jié)果與鑒定前發(fā)生了本質(zhì)性的改變，現(xiàn)報導如下。

1 案例分析

案例1，女，3歲，因發(fā)燒4d在醫(yī)務(wù)室靜脈點滴青霉素治療好轉(zhuǎn)，停藥2d后癥狀復發(fā)，再次到該醫(yī)務(wù)室靜脈點滴青霉素，此次未作青霉素皮試，輸液約半小時后，發(fā)現(xiàn)其呼吸急促，面色紫紺，搶救無效死亡，家屬懷疑醫(yī)生治療不當或青霉素過敏死亡，引起醫(yī)療糾紛。法醫(yī)學尸體檢驗鑒定結(jié)果：胃內(nèi)容物毒物檢驗，未檢出常見毒物，心血測量IgE量正常，心臟冠狀動脈左前降支與左旋支交界處有2.0cm×1.2cm大小動脈瘤，瘤腔被血栓充滿，其它臟器未檢出明顯異常，死因鑒定為川畸病性動脈瘤并發(fā)血栓引起猝死。

案例2，男，45歲，因咳嗽、流涕、頭痛、全身乏力3d到某醫(yī)務(wù)室輸液治療，下午輸液后回家，第2d早晨被其愛人發(fā)現(xiàn)死在床上，家屬懷疑用藥錯誤，引起醫(yī)療糾紛。法醫(yī)學尸體檢驗鑒定結(jié)果：各臟器未檢見致死性病變，胃內(nèi)容物毒物檢驗檢出劇毒殺鼠劑毒鼠強。死因鑒定為毒鼠強中毒死亡。

案例3，男，38歲，因雙下肢無力5h入某醫(yī)院住院治療，入院生命體征正常，兩下肢肌力2級，肌張力減弱，血鉀1.8mmol/L，心電圖示低鉀改變，診斷低鉀性周期麻痹，給予補鉀治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院第2d上午11時出現(xiàn)呼吸困難，加大補鉀力度后復查血鉀為3.4mmol/L，呼吸困難有所緩解，下午4時呼吸困難加重，隨后心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。家屬認為醫(yī)院誤診誤治而發(fā)生糾紛。法醫(yī)學尸體檢驗鑒定結(jié)果：在腰1～3節(jié)段見有一硬脊膜外血腫，該段脊髓灰白質(zhì)分界不清，鏡檢見灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細胞腫脹、變性、壞死，白質(zhì)內(nèi)脫髓鞘，血常規(guī) WBC 15.8×109，其它臟器未檢出明顯致死性病變，胃內(nèi)容物毒物檢驗未檢出常見毒物。死因鑒定為:急性上升性脊髓炎，病變上升波及高位頸髓，致呼吸肌麻痹，呼吸衰竭而死亡。

案例4，出生3d男嬰，足月順產(chǎn)，發(fā)育良好。出生第3d全身皮膚輕度黃染，產(chǎn)科醫(yī)生要家屬轉(zhuǎn)新生兒科治療新生兒黃疸，轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護室治療1d，當天晚上9時護士突然告訴家屬患兒病情加重，全身紫紺，搶救無效死亡。家屬認為醫(yī)生診療不當導致患兒死亡，引起醫(yī)療糾紛。法醫(yī)學尸體檢驗結(jié)果：解剖見氣管下段有大量乳白色樣物質(zhì)堵塞，取樣檢驗為牛奶樣物質(zhì)，全身主要臟器未檢出致死性病變，胃內(nèi)容物毒物檢驗未檢出常見毒物。死因鑒定為：牛奶樣物質(zhì)堵塞氣管導致新生兒窒息死亡。

2 討 論

2.1 法醫(yī)學死因鑒定在調(diào)處醫(yī)療糾紛案件中的重要性 在涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛案件中必須經(jīng)進行法醫(yī)學死因鑒定，通過尸表檢驗、系統(tǒng)解剖、法醫(yī)病理學檢驗、毒物檢驗及相關(guān)的體液檢驗，綜合分析，才能正確地查明死因。從以上4個案例可以看出，通過法醫(yī)學死因鑒定明確的死因與醫(yī)生的臨床診斷有本質(zhì)的區(qū)別。

例1，醫(yī)生以上呼吸道感染診治，患者死亡后醫(yī)生認為是病性加重變化導致，但通過法醫(yī)學死因鑒定后發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤且瘤體并發(fā)血栓，通過詢問家屬患兒既往病史，得知患兒曾有過關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、頜下淋巴結(jié)腫大等川畸病的癥狀及體征，結(jié)合尸檢結(jié)果作出川畸病性動脈瘤并發(fā)血栓形成引起猝死，排除毒物中毒及青霉素過敏死亡。

例2，醫(yī)生也是以上呼吸道感染治療，通過法醫(yī)學死因鑒定在死者胃內(nèi)容物中檢出殺鼠劑毒鼠強成份，根據(jù)這一情況公安機關(guān)進行調(diào)查，最終查明這是一起故意殺人案，而并非醫(yī)療事故。經(jīng)查證為死者愛人，因多年有外遇，不想和死者一起生活，故乘死者生病治療之機，把早已準備好的毒鼠強加入死者喝藥的開水中，讓死者喝下，企圖以醫(yī)療事故嫁禍醫(yī)務(wù)室診療不當，不明真相的其他家屬還強行讓醫(yī)務(wù)室出錢賠償，醫(yī)務(wù)室同意賠償一萬元，由于部分家屬嫌醫(yī)務(wù)室賠償太少，沒有達成協(xié)議，醫(yī)務(wù)室要求解剖，才查明這一死因，最后家屬不但沒有得到一分錢賠償，死者愛人還因故意殺人罪受到法律制裁，醫(yī)務(wù)室不但沒賠一分錢，反而為其洗清冤雪。

例3，醫(yī)院診斷為低鉀性周期麻痹，死者家屬不服，要求解剖，最后死因鑒定為急性上升性脊髓炎。這兩種疾病癥狀相似，但治療方法各不相同，診斷錯誤。

例4，醫(yī)生以病情突然變化無法預(yù)知而不承認有過錯，通過死因鑒定為呼吸道堵塞引起窒息死亡，顯然為醫(yī)護人員喂牛奶后嘔吐物返流入氣管嬰兒誤吸護理不當所致。根據(jù)這一死因，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為一級醫(yī)療事故，還家屬一個公道。此案例在未作死因鑒定前，通過相關(guān)單位調(diào)解，醫(yī)院同意給家屬2萬元作為補償，家屬不同意要求查明死因，后來家屬根據(jù)這一證據(jù)到當?shù)胤ㄔ禾崞鹈袷略V訟，得到了35萬元賠償費。

2.2 法醫(yī)學死因鑒定是科學客觀、公平、公正處理醫(yī)療糾紛案件的必然要求 2016年3月24日，國家衛(wèi)計委、中央綜治辦、公安部、司法部4部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知》明確規(guī)定，任何醫(yī)療糾紛在沒有明確責任前，醫(yī)療機構(gòu)不得賠償，這一通知精神對今后正確、合理、公平、公正處理醫(yī)療糾紛有積極的指導意義，對于涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛怎樣明確責任，只有通過法醫(yī)學死因鑒定，查明死亡原因，才能分清責任，沒有進行死因鑒定的醫(yī)療糾紛案件，即使做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯的司法鑒定也無法做到科學客觀正確的責任認定，最后無論哪一種方式調(diào)處都缺乏客觀依據(jù)。

2.3 法醫(yī)學死因鑒定是充分保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的需要 發(fā)生涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛后往往醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，醫(yī)方認為沒有過錯或是疾病變化的必然結(jié)果，無法避免，沒有責任。而患方認為醫(yī)方有過錯，不滿意，對醫(yī)方的說詞無法接受，但又缺乏醫(yī)學知識，拿不出有力的證據(jù)，有的家屬甚至采取沖突過激行為打砸醫(yī)院，傷害醫(yī)護人員，要想避免這一不良后果發(fā)生，醫(yī)患雙方必須有正確的法制意識，用科學證據(jù)，還原客觀事實。只有通過正當合法程序，首先進行法醫(yī)學死因鑒定查明死因，明確責任，依法、依規(guī)地妥善處理這一糾紛，才能正確地維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。如例2，通過死因鑒定為毒鼠強中毒死亡，不僅還醫(yī)護人員一個公道，死者愛人還受到法律制裁。例4，如果不進行死因鑒定，家屬答應(yīng)院方開始協(xié)商的2萬元補償，患方的權(quán)益將無法得到保障，醫(yī)方的責任永遠也找不到依據(jù)。

2.4 法醫(yī)學死因鑒定是提高醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)和促進醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的需要 例1，通過死因鑒定為川畸病性動脈瘤并發(fā)血栓引起猝死，這種病一般癥狀與上呼吸道感染相似，臨床很少見，醫(yī)生很難正確診斷，通過解剖發(fā)現(xiàn)心臟冠狀動脈的病變，結(jié)合家屬所敘患兒既往發(fā)病史，才得以診斷。例2，急性上升性脊髓炎與低鉀性周期麻痹有很多癥狀相似不易區(qū)別，不進行全面系統(tǒng)的解剖很難作出正確診斷。這兩個案例如果醫(yī)務(wù)人員能通過前后不同的診斷，從中吸取教訓對其醫(yī)療技術(shù)水平將會有很大的提高，通過對臨床不能明確診斷的案例的解剖，查明正確死因，將會對醫(yī)學科學的發(fā)展起到積極的促進作用。

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2095-4646(2016)06-0551-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0551

2016-06-23)