陳玉濤

天津北辰醫(yī)院外科　天津　300400

膽囊息肉樣病變的診療進(jìn)展

陳玉濤

天津北辰醫(yī)院外科天津300400

【關(guān)鍵詞】膽囊息肉樣病變；診斷；治療；進(jìn)展

膽囊息肉樣病變(PLG)包括息肉樣膽囊癌、膽囊腺瘤性息肉、膽囊黏膜細(xì)胞變性誘發(fā)的息肉樣改變、膽囊炎癥誘發(fā)的黏膜息肉樣增生等，是一類向膽囊腔局限性隆起病變的總稱[1]。因膽囊腺瘤性息肉有較高的惡變率，而目前尚無有效在術(shù)前明確PLG類型的手段，多數(shù)非膽囊腺瘤性息肉病采用了不必要的膽囊預(yù)防性切除手術(shù)[2]。故對(duì)PLG與惡變的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素系統(tǒng)深入認(rèn)識(shí)，進(jìn)而確定膽囊預(yù)防性切除指征，對(duì)保障預(yù)后意義顯著。

1PLG病理類型及臨床診斷

1.1PLG病理類型在病理上，PLG有良性和惡性之分，有學(xué)者將良性PLG劃分為假瘤性息肉和良性腫瘤性息肉兩種。良性腫瘤性息肉來源于上皮組織和支持組織，而假瘤性息肉包括組織異位性息肉、膽固醇性息肉、膽囊腺肌瘤病、炎性息肉等[3-4]。目前，臨床對(duì)膽囊息肉樣病變認(rèn)識(shí)漸趨統(tǒng)一，認(rèn)為膽囊腺瘤性息肉存在潛在癌前病變，與膽囊癌的發(fā)病有一定相關(guān)性，癌變率為20%～38.9%。有學(xué)者[5-6]已發(fā)現(xiàn)膽囊腺瘤向腺癌轉(zhuǎn)變的過程，即在組織中存在膽囊腺瘤轉(zhuǎn)變至癌病理過程證據(jù)，常有殘存的腺瘤組織在浸潤性膽囊腺癌中分布。與此相比，膽囊腺肌瘤、炎性息肉、膽固醇息肉等假瘤性息肉則不會(huì)癌變。外科治療PLG時(shí)多涉及判定良惡性，進(jìn)而及時(shí)檢出癌前病變及惡性病變，便于在早期采取手術(shù)治療。

1.2PLG診斷概括目前臨床診斷膽囊息肉樣病變多依靠腹部B超(BUS)，而PLG采用BUS診斷的敏感度文獻(xiàn)報(bào)道不一[7-8]。有學(xué)者[9]選取100名PLG患者展開研究，術(shù)前腹部B超僅36%正確診斷率，Jones-Monahan等研究示，PLG采用腹部B超診斷為66%敏感度，而Chattopadhyay和Yang報(bào)道敏感度在>90%。 PLG采用BUS診斷為6.0%～7.7%假陽性率，可能為膽泥、膽囊黏膜皺襞、在膽囊壁上粘附的小的膽囊結(jié)石按PLG誤判。內(nèi)鏡超聲(EUS)因無氣體干擾及高分辨率，能對(duì)病變的外形更準(zhǔn)確反映[10]。EUS對(duì)PLG有86.5%～97.0%診斷準(zhǔn)確率。Azuma報(bào)道膽囊癌用EUS診斷敏感度為91.7%，良性息肉敏感度為87.7%。而Sugiyama報(bào)道膽固醇息肉采用EUS診斷為94.4%敏感度，腫瘤性息肉和腺肌瘤病均為100%，均高于普通超聲[11]。與USG比較，常規(guī)CT在診斷PLG時(shí)，因有較寬的層間距離，易遺漏病灶，故<1.0 cm的PLG有較低的檢出率，且病變性質(zhì)不同，CT平掃中CT值差異并不明顯。近年研究顯示，應(yīng)用增強(qiáng)螺旋CT對(duì)腫瘤與非腫瘤性PLG鑒別，對(duì)腫瘤性PLG診斷的總準(zhǔn)確率、敏感性、陰性預(yù)測(cè)率、陽性預(yù)測(cè)率、特異性均>85%[12]。Irie近年報(bào)道[13]，在膽囊息肉樣病變中應(yīng)用CT仿內(nèi)鏡檢查診斷，對(duì)PLG有93.8%檢出率，對(duì)于影像學(xué)檢查結(jié)果不理想的PLG病例，特別是高度疑似息肉樣膽囊癌病例，條件許可時(shí)，還可在脫氧葡萄糖PET檢查輔助下，對(duì)PLG鑒別診斷。診斷膽囊癌的特異性和敏感性均>80%。上述影像學(xué)檢查方法僅表明存在息肉，無法確定息肉病理性質(zhì)，而在術(shù)前對(duì)膽囊息肉樣病變病理診斷，對(duì)患者治療方案的選擇有決定性作用。雖已有研究顯示在超聲引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查，可直接對(duì)PLG病理學(xué)診斷獲取，但因經(jīng)皮經(jīng)肝途徑可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向肝臟或腹腔擴(kuò)散，未廣泛在臨床推廣應(yīng)用。有研究采用經(jīng)乳頭膽囊導(dǎo)管置入術(shù)(ETCG)對(duì)PLG9例中的8例活檢，達(dá)88.9%成功率。診斷準(zhǔn)確率良性為83.3%，惡性為100%。雖經(jīng)乳頭膽囊導(dǎo)管置入組織活檢器械及技術(shù)目前有待改進(jìn)，但為PLG術(shù)前安全病理學(xué)診斷提供了條件。目前，PLG診斷的新技術(shù)、新設(shè)備發(fā)展較快，但在臨床對(duì)腫瘤性與非腫瘤性PLG鑒別困難的情況下，還需依據(jù)膽囊息肉惡變相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)有手術(shù)指征的病例選擇。

2PLG惡變危險(xiǎn)因素及臨床癥狀和手術(shù)特點(diǎn)

2.1膽囊息肉惡變危險(xiǎn)因素針對(duì)臨床收治的膽囊息肉病例，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其大小同其良惡性相關(guān)。小的PLG多為良性病變，且多年無變化[14]。有研究選取109例PLG患者行超聲檢查，定期隨訪5年，103例患者中PLG保持不變占88.3%[15]。Csendes等[16]對(duì)直徑<1 cm的111例PLG病例行定期USG檢查，50%病例PLG無變化，26.5%息肉直徑增大或數(shù)量增加，23.5%PLG消失或變小。進(jìn)而認(rèn)為<1 cm的PLG不會(huì)出現(xiàn)結(jié)石或癌變，也無膽道合并癥或臨床癥狀。針對(duì)大的膽囊息肉，多項(xiàng)研究提示為惡性病變。Yang等[17]對(duì)182例PLG病檢結(jié)果回顧，直徑<10 mm的PLG經(jīng)檢測(cè)為良性病變，>10 mm的PLG以惡性病變?yōu)橹?，且?15 mm。此外PLG惡性病變傾向在單發(fā)、年齡大者。Kubota K等[18]報(bào)道56%癌性息肉無蒂，80%良性息肉有蒂。而在在PLG患者中，相較非腫瘤息肉性病例，膽囊癌及膽囊腺瘤膽囊息肉直徑及平均年齡較大，有報(bào)道良性病變年齡平均51歲，惡性病變年齡平均64歲，膽囊良性腫瘤患者69%年齡<60歲，75%惡性腫瘤>60歲[17]。

2.2合并膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石、膽囊癌相關(guān)性在膽囊癌中，同時(shí)合并有膽囊結(jié)石的約60%～90%。結(jié)石的長期刺激可誘發(fā)膽囊上皮細(xì)胞增生進(jìn)而出現(xiàn)癌變。Donald研究示[19]，合并膽石癥的PLG患者47例，有惡性病變7例，而無膽石癥的125例PLG患者，惡性病變的僅6例，表明結(jié)石可使膽囊癌變危險(xiǎn)性增加。

2.3伴發(fā)臨床癥狀及手術(shù)指證PLG患者的臨床癥狀包括不能耐受脂肪食物、腹痛、腹脹、陣發(fā)性嘔吐等，發(fā)生比例為78%～93%，而有膽囊結(jié)石伴發(fā)的比例為27%～66%。無法簡單的將PLG伴隨癥狀按膽囊結(jié)石簡單歸納，且對(duì)惡性PLG觀察，更傾向有臨床癥狀伴發(fā)。對(duì)上述引發(fā)PLG惡變的相關(guān)危險(xiǎn)因素綜合分析，在確定手術(shù)指征時(shí)，眾多學(xué)者并不統(tǒng)一。一般直徑>10 mm，有膽石共存的單個(gè)病變，臨床癥狀即使不明顯，也需行膽囊切除。此外，息肉大小為最重要指標(biāo)，故直徑>10 mm息肉，需采取手術(shù)治療。息肉數(shù)量在3個(gè)以下時(shí)，仍有腫瘤性息肉可能。故若膽囊息肉數(shù)量在3個(gè)以上，不管息肉大小如何，均行手術(shù)切除。針對(duì)PLG手術(shù)指征，目前尚有爭(zhēng)議，年輕的PLG病例，若息肉直徑小，且無癥狀，即無手術(shù)必要；如僅有噯氣、腹脹等消化不良癥狀，可行保守治療。但膽絞痛明顯者，特別是合并膽結(jié)石者，應(yīng)采用膽囊切除術(shù)。對(duì)息肉直徑在10 mm以上，又具惡變風(fēng)險(xiǎn)病例，需行膽囊切除。而息肉直徑在10 mm以下，且無PLG惡變風(fēng)險(xiǎn)者，可采取觀察等待法，定期實(shí)施USG檢查，以制定科學(xué)合理的治療方案。

2.4PLG手術(shù)特征分析息肉直徑小、有蒂的PLG患者，有假瘤性息肉風(fēng)險(xiǎn)，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。而息肉直徑在10 mm以上，又具PLG惡變風(fēng)險(xiǎn)者，提示為腫瘤性息肉，需常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)。手術(shù)過程中行冰凍切片，以明確病理類別。若為癌性息肉，腫瘤在局限黏膜，可采取單純膽囊切除術(shù)。腫瘤一旦向肌層侵及，需行擴(kuò)大切除術(shù)，含淋巴結(jié)清掃、膽囊床肝臟楔形切除。對(duì)PLG患者，采用LC治療，存在隱匿性膽囊癌問題。對(duì)T1期膽囊癌有較高治療有效性，但在T2期腫瘤中應(yīng)用，是否需再行鄰近組織切除及局部淋巴結(jié)清掃，尚無定論。有研究對(duì)LC中檢出的早期膽囊癌29例回顧性分析，T15年生存率為100%，T25年生存率為49.6%[20]。其中膽囊癌T2Ⅱ期的患者行二次根治手術(shù)的4例均存活，僅行LC的7例，其中存活5例，復(fù)發(fā)和死亡各1例。故Sun認(rèn)為，臨床T1a、T2b病例無需再手術(shù)，而T2患者，不管切緣如何，需制定2次根治手術(shù)方案，并及時(shí)實(shí)施。

3小結(jié)

采取外科手術(shù)治療膽囊息肉樣病變，雖有爭(zhēng)議，但膽囊息肉直徑10 mm以上、年齡>50歲、廣基、單發(fā)且合并有膽囊結(jié)石時(shí)，一致認(rèn)為是PLG發(fā)生惡變的危險(xiǎn)因素。可依據(jù)危險(xiǎn)因素掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)無臨床癥狀且直徑<10 mm的PLG可定期實(shí)施USG檢查，必要時(shí)，可采取預(yù)防性手術(shù)切除方案。

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(收稿2015-12-01)

·臨床教學(xué)·

【中圖分類號(hào)】R575.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0105-02