馬慧珍 邢亞軍 申志霞

張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院二門診 甘肅張掖 734000

一例腦挫裂傷并發(fā)雙眼復(fù)視患者的護(hù)理綜述

馬慧珍 邢亞軍 申志霞

張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院二門診 甘肅張掖 734000

目的：總結(jié)腦挫裂傷并雙眼復(fù)視的護(hù)理措施。方法：陳述腦挫裂傷并發(fā)雙眼復(fù)視的臨床資料。結(jié)果：患者腦挫裂傷恢復(fù)，兩年半后雙眼復(fù)視消失。結(jié)論：嚴(yán)密觀察病情，積極的治療、護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練措施是關(guān)鍵。

腦挫裂傷；雙眼復(fù)視；護(hù)理綜述

顱腦損傷是常見的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷。前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷[1]。腦挫裂傷時(shí)頭部外傷后，腦組織發(fā)生了器質(zhì)性損傷，有直接損傷和間接損傷。直接損傷包括擊傷和對(duì)沖傷。擊傷指運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊頭部，使靜止?fàn)顟B(tài)的頭顱在瞬間發(fā)生極大速度的運(yùn)動(dòng)而造成的損傷，又稱“加速性損傷”，此時(shí)腦損傷大多發(fā)生在直接受力部位；對(duì)沖指運(yùn)動(dòng)著的頭部撞擊在靜止的硬物上，引起頭顱瞬間減速運(yùn)動(dòng)而造成的損傷，又稱“減速性損傷”。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院患者，男，46歲。機(jī)械性顱腦損傷，入院前患者惡心，非噴射性嘔吐，嘔吐物為無咖啡渣樣胃內(nèi)容物，入院時(shí)昏迷、躁動(dòng)不安，左眼瘀血腫脹。查 CT，MRI后，示顱頂骨折，顱腦多處挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳枕部頭皮下血腫，左眼球向鼻側(cè)移位，眼科會(huì)診結(jié)果：腦挫裂傷并雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，雙眼復(fù)視。經(jīng)腦外科營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療和眼科滴眼液治療三月余，患者腦挫裂傷基本恢復(fù)，雙眼視物時(shí)復(fù)視距離逐漸縮短，尊醫(yī)囑出院，出院后康復(fù)治療。

1.2 疾病相關(guān)的護(hù)理評(píng)估和診斷

腦挫裂傷的主要病理改變是在挫裂傷部位的腦皮層表面或深層發(fā)生散在的出血點(diǎn)，軟腦膜或腦皮質(zhì)血管斷裂出血，可形成硬腦膜下血腫或腦內(nèi)血腫。腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異懸殊甚大。輕者可沒有原發(fā)性意識(shí)障礙，重者可致深度昏迷，嚴(yán)重功能損傷甚至死亡。

1.2.1 疾病相關(guān)的護(hù)理評(píng)估

護(hù)理的目的是為病人的腦功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)創(chuàng)造基本條件，預(yù)防和治療并發(fā)癥。包括基本情況評(píng)估、各種癥狀與體征評(píng)估、心理狀況評(píng)估。

1.2.2 疾病相關(guān)護(hù)理診斷

包括1.意識(shí)模糊與腦挫裂傷顱內(nèi)壓增高有關(guān)；2.走路失衡與并發(fā)雙眼復(fù)視有關(guān)；3.清理呼吸道無效與腦挫裂傷后意識(shí)不清有關(guān)；4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；5.跌床風(fēng)險(xiǎn)與腦挫裂傷后顱內(nèi)壓增高呼吸不暢引發(fā)患者躁動(dòng)或原發(fā)傷及術(shù)后傷疼痛致使患者躁動(dòng)不安；6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與昏迷患者禁食，急性期限制鈉鹽和液體量及患者高熱有關(guān)；7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦挫裂傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)；8.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝及癲癇發(fā)作。

1.3 疾病相關(guān)護(hù)理措施

病情觀察:腦挫裂傷患者病情變化快且多較危重，應(yīng)嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄，每15-30分鐘觀察一次。

1.3.1 觀察意識(shí)：意識(shí)變化提示腦損傷的程度及病情演變的情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察病人的意識(shí)變化。格拉斯哥昏迷評(píng)分法從患者的睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反映情況給予記分?？偡?5分，14-12分為輕度損傷；11-9分為中度損傷；8-4分為重度損傷且預(yù)后極差；3分以下罕有生存。因此動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)變化，為患者腦功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件，預(yù)防和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。如:給深昏迷患者口腔護(hù)理時(shí)患者出現(xiàn)吞咽反射提示病情好轉(zhuǎn)，而清醒患者出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡提示病情惡化，有可能顱內(nèi)壓增高。顱腦術(shù)后病人清醒后再出現(xiàn)意識(shí)障礙或引流袋內(nèi)引出鮮紅色液體要考慮顱內(nèi)出血或傷口活動(dòng)性出血的可能等。

1.3.2 觀察瞳孔：觀察雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)是否對(duì)等，對(duì)光反應(yīng)是否靈敏，兩側(cè)瞼裂大小是否相等，有無上瞼下垂等。

1.3.3 監(jiān)測(cè)生命體征：應(yīng) 15-30分鐘測(cè)量一次。為避免患者躁動(dòng)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生。

1.3.4 肢體活動(dòng)：注意觀察有無自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無癱瘓及癱瘓的程度。傷后立即出現(xiàn)偏癱，多為原發(fā)性腦損傷。若傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓或原有癱瘓加重，多為繼發(fā)性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體對(duì)側(cè)。

1.3.5 頭痛、嘔吐：劇烈頭痛，頻繁嘔吐是急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。

1.4 護(hù)理方法：

1.4.1 體位：深昏迷患者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以利口腔內(nèi)分泌物排出；休克或術(shù)后麻醉未清醒者取平臥位，保持頭與脊柱在同一直線上，頭部過伸或過曲均會(huì)影響呼吸道通暢及靜脈回流，不利降低顱內(nèi)壓[2]。重癥腦損傷如無休克取頭高臥位，即抬高床頭15-30度，以利靜脈回流減輕腦水腫。

1.4.2 保持呼吸道通暢

（1）及時(shí)清除呼吸道分泌物及其它血性物:腦挫裂傷昏迷者因嘔吐、舌根后墜及咳嗽反射減弱，呼吸道阻塞，加重缺氧和腦水腫，應(yīng)及時(shí)吸出口腔及氣道分泌物，用舌鉗將舌牽出，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，以免誤吸。

（2）深昏迷患者應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣管或氣管插管，必要時(shí)氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸，并保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，避免呼吸道分泌物粘稠不宜咳出。

1.4.3 維持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡：嘔吐頻繁或昏迷患者禁食，由靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)平衡，對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者可鼻飼。

1.4.4 心理護(hù)理：腦挫傷患者大多有錐體束征，生活需要他人照顧，且有些后遺癥為永久性。因此應(yīng)與患者保持近距離，關(guān)心體貼患者，消除緊張顧慮恐懼等心理障礙，減少神經(jīng)官能后遺癥，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確看待腦挫傷殘障，提高生活適應(yīng)能力和生活質(zhì)量。

1.4.5 對(duì)癥護(hù)理：昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。眼瞼不能閉合者涂眼膏保持角膜濕潤(rùn)。顱底骨折腦脊液耳鼻漏者，應(yīng)保持耳道和鼻孔清潔，禁忌填塞、沖洗或滴入藥液并禁忌腰椎穿刺。尿潴留或尿失禁者留置導(dǎo)尿。便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，忌用大量液體灌腸。加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，防止口腔、肺部、褥瘡并發(fā)癥。

1.4.6 高壓氧護(hù)理：嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥及禁忌癥，入艙前向患者做好宣教工作，消除緊張心理并自覺遵守入艙醫(yī)療安全規(guī)則和做好入艙前準(zhǔn)備。教會(huì)患者預(yù)防氣壓傷的方法及正確佩戴面罩法。告知患者升壓時(shí)可飲水或嚼糖果，減壓時(shí)不可屏氣等注意事項(xiàng)。加壓吸氧過程中嚴(yán)密觀察患者病情，確保護(hù)理安全服務(wù)。

1.4.7 恢復(fù)期護(hù)理：患者神志清醒病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)抓緊訓(xùn)練語言、肢體活動(dòng)等功能并配合理療、針刺等措施，促使功能恢復(fù)。

1.5 腦挫裂傷的康復(fù)措施

顱腦損傷的康復(fù)是長(zhǎng)期的，損傷后軀體方面的障礙在一年內(nèi)大多已穩(wěn)定，但認(rèn)知、行為、社會(huì)和心理方面的問題往往持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。因此應(yīng)制定長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)。如果患者同時(shí)有行為、情緒和認(rèn)知方面障礙，必須首先處理，否則患者可能抗拒、抵制和消極對(duì)待康復(fù)治療或因注意力和記憶力差而使許多再訓(xùn)練的方法不能生效。因此認(rèn)知的康復(fù)是長(zhǎng)期要堅(jiān)持的[3]。

1.5.1.制定康復(fù)目標(biāo):促醒、預(yù)防各類并發(fā)癥改善運(yùn)動(dòng)功能障礙、加強(qiáng)代償功能、提高認(rèn)知能力，使患者認(rèn)識(shí)到大腦損傷是不可逆性的、后遺癥是永久性的，康復(fù)僅以提高生活質(zhì)量為最高目標(biāo)]。

1.5.2 綜合康復(fù)措施:肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上良姿位的擺放、聲音刺激、視覺刺激、氣味刺激、低頻電刺激、調(diào)制中頻電療法、超聲波刺激、動(dòng)態(tài)核刺激、針灸、高壓氧、強(qiáng)烈疼痛刺激、冰水刺激、毛巾熱敷刺激，半側(cè)忽略，注意力、記憶力、思維語言、吞咽、日常生活能力和職業(yè)指導(dǎo)訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)等。

1.5.3 腦挫裂傷并發(fā)雙眼復(fù)視的康復(fù)措施

口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如奧拉西坦、哈伯因、甲鈷胺及B族維生素等。作業(yè)療法包括：

（1)鐘擺式眼球訓(xùn)練法：患者仰臥，眼睛上方懸掛一乒乓球大小的綠色小球，左右擺動(dòng)小球二三十下，讓患者眼球隨小球左右轉(zhuǎn)動(dòng)。每天至少訓(xùn)練十次。

(2)夾豆子眼球訓(xùn)練法：將一碗腰豆撒落于患者眼前，讓患者用筷子將腰豆全部撿入碗內(nèi)，每天堅(jiān)持做二三遍。

(3)堅(jiān)持做眼操:每天睡前睡后順時(shí)針、逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)眼球五十圈左右，每天按摩眼球周圍，熱敷眼部。

(4)指令性眼球轉(zhuǎn)動(dòng)法：患者仰臥位或坐位，保持頭部不動(dòng)，協(xié)助者在患者眼前方鼻正中舉起一手食指分別向患者左側(cè)、上方、下方和右側(cè)、上方、下方移動(dòng)。先蒙上患者右眼，左眼隨協(xié)助者食指轉(zhuǎn)至最左側(cè)、上方和下方，重復(fù)十次，休息二三十秒；再蒙上患者左眼，右眼隨協(xié)助者食指轉(zhuǎn)至最右側(cè)、上方和下方，重復(fù)十次。每天做兩三遍。

(5)高壓氧療：高壓氧療是腦挫裂傷患者康復(fù)的重要措施之一，入艙前半小時(shí)口服尼莫地平20mg、維生素C片200mg,以增加氧氣在血液中的彌散度。

(6)中醫(yī)治療法:針灸、理療對(duì)復(fù)視康復(fù)有協(xié)助作用。針刺或按摩兩足底第二三趾根部。每天熱水泡腳，按摩十個(gè)腳指尖及趾根部。

2 結(jié)果

經(jīng)院內(nèi)積極治療、精心護(hù)理和出院后堅(jiān)持不懈的康復(fù)訓(xùn)練，患者腦挫裂傷恢復(fù)，兩年半后雙眼復(fù)視消失。

3 結(jié)論

及早積極治療、細(xì)心耐心護(hù)理并協(xié)助患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練是本例患者恢復(fù)健康的關(guān)鍵。

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1672-5018（2016）10-309-02