劉中莉

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 貴州貴陽 550000

一例高齡呼吸機依賴患者成功脫機的護理體會

劉中莉

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 貴州貴陽 550000

目的：探討高齡呼吸機依賴患者的臨床護理措施。方法：針對高齡患者存在的呼吸機依賴的原因進行分析、再針對原因進行對癥護理，首先做好患者氣道護理和加強呼吸機管理，嚴格無菌操作，防止感染。其次早期腸內(nèi)營養(yǎng)、增強患者體質(zhì)、促進免疫功能的恢復(fù)。接著指導(dǎo)患者進行呼吸肌的鍛煉，增加膈肌和腹肌的活動，改善呼吸功能，增強患者信心，為脫機做準備。最后加強患者病情觀察，掌握脫機時機、逐步、間斷脫機。結(jié)果：患者于呼吸機治療180天后成功脫離呼吸機。結(jié)論：高齡患者對呼吸機容易產(chǎn)生依賴，但是我們護理人員應(yīng)有耐心、信心，應(yīng)積極有效尋找原因?qū)颊哌M行針對性的臨床護理，可以減少通氣后的各種并發(fā)癥、增強患者信心，從而使患者成功脫離呼吸機。

呼吸機依賴；脫機；護理

隨著呼吸機在臨床治療上的廣泛應(yīng)用,機械通氣技術(shù)已成為ICU搶救高齡患者呼吸衰竭最有效的手段之一，而高齡患者因生理上的多種原因容易患上呼吸機依賴癥成為脫機困難人群，甚至于終身帶機至死亡。呼吸機依賴是病人已具備脫機指征，但脫離呼吸機后不能自行調(diào)節(jié)，從而干擾并延長了脫機的過程。呼吸機依賴的判定標準為:應(yīng)用呼吸機＞72 h,脫機后情緒激動,動脈血氣異常,血壓增高＞2.7 kPa,心率增快＞20次/min,呼吸速率增快,可伴胸悶、大汗等[1]。我科2014年11月收治一例88歲呼吸衰竭患者，期間經(jīng)氣管插管后氣管切開，經(jīng)呼吸機治療達180天后逐步成功脫機，現(xiàn)將對其呼吸機治療和脫機期間的護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者，男性，88歲，因“乏力納差7天，加重伴干咳3天，呼吸困難3小時”入院，患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力納差，神志清楚，不思飲食，不愿言語，3天前上述癥狀加重并伴有干咳、胸悶，與急診留觀處理中出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降，急行氣管插管術(shù)收治我科予呼吸機輔助呼吸，診斷：1.重癥社區(qū)獲得性肺炎，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。因患者病情重呼吸機使用時間長，予氣管切開接呼吸機應(yīng)用，后在治療期間予患者逐步脫機，予呼吸機治療180天后成功脫機。

2 對老年患者呼吸機產(chǎn)生依賴原因的分析

2.1 機械通氣患者由于不能說話等原因普遍存在著一些不良心理，如緊張、恐懼、孤獨、急躁、憂慮、抑郁、依賴、絕望等情緒給脫機帶來不利影響。

2.2 引起呼吸衰竭原因長期得不到解決，會使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。如肺部嚴重病損、功能不全基礎(chǔ)上并發(fā)嚴重肺部感染時，容易使患者產(chǎn)生呼吸機依賴。

2.3 老年人因為年齡因素容易呼吸肌疲勞使呼吸肌作功能力減退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸機依賴產(chǎn)生的主要原因[2]。

2.4 老年人因生理原因自身營養(yǎng)吸收差加上機械通氣不能正常經(jīng)口進食，應(yīng)激狀態(tài)、PEEP模式使胃腸道吸收功能下降，感染、發(fā)燒等原因機體消耗增加，營養(yǎng)不足促使呼吸肌肌力和功能下降，呼吸作功能力減退，更增加病人撤機的依賴性[3]。營養(yǎng)不足時，機體分解蛋白質(zhì)來提供能量，低蛋白血癥和貧血一直認為是呼吸機依賴和拔管失敗的重要原因。另外，營養(yǎng)不良會加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導(dǎo)致心功能不全，從而增加病人脫機的難度。

2.5 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP） 機械通氣時間越長，VAP發(fā)生機率越高，感染反復(fù)發(fā)生且難以控制，病人的呼吸衰竭得不到有效改善，反過來又使機械通氣時間延長，形成惡性循環(huán)。

3 護理

3.1 人工氣道的護理

3.1.1 做好氣管切開護理，每日更換氣切紗布，有滲液、污染時隨時更換，保持干燥，觀察傷口情況，固定氣切系帶松緊適宜，皮膚與系帶之間一指為宜，防止導(dǎo)管松脫和局部皮膚破損。

3.1.2 氣道內(nèi)吸痰，遵守無菌操作原則，預(yù)防交叉感染，吸痰前后予純氧吸入2分鐘，動作輕柔，以旋轉(zhuǎn)方式邊吸邊往上提吸痰管，先吸氣管分泌物，再吸凈口鼻分泌物，時間不超過15秒，同時觀察患者臉色、血氧飽和度、生命體征等，有異常停止吸痰。

3.1.3 氣道濕化 定時向呼吸機濕化器加入無菌注射用水，調(diào)節(jié)濕化溫度在36-37℃，并遵醫(yī)囑予患者每日兩次霧化吸入，保持呼吸道濕潤。

3.2 改善病人營養(yǎng)狀態(tài)

在不存在禁忌癥的情況下，機械通氣病人早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點有：有利于早期改善患者負氮平衡，維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細菌易位，減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，促進免疫功能的恢復(fù)。方法：機械通氣后即刻給予留置胃管，采用24h持續(xù)滴注的方式，用輸液泵均勻鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，開始為25-35ml/h，以后逐漸增加至50-100ml/h，營養(yǎng)液以37℃左右為宜，輔以加熱棒加溫。腸內(nèi)營養(yǎng)無法進行時予靜脈營養(yǎng)，保證病人每日所需熱卡，腸外營養(yǎng)支持的方法為采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，由中心靜脈緩慢輸入，一般在機械通氣后48小時實施，給予24小時內(nèi)緩慢滴注，嚴格無菌操作，防止繼發(fā)感染。

3.3 呼吸機的管理

監(jiān)測呼吸機性能，如聲音、節(jié)律、各管道連接情況，呼吸機各工作參數(shù)如：呼吸模式、潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、吸氧濃度等，并根據(jù)患者情況調(diào)整參數(shù)。觀察呼吸機管路，及時傾倒積水瓶液體，呼吸機管路、濕化罐每周更換，送到供應(yīng)室消毒，防止交叉感染[4]。

3.4 指導(dǎo)患者呼吸肌訓(xùn)練

腹式呼吸鍛煉可以增加膈肌和腹肌的活動，改善呼吸功能，讓患者模仿護士腹式呼吸，指導(dǎo)患者深吸氣和慢呼氣，頻率控制在16-18次分，每天練習(xí)4-5次，時間30mim，鼓勵患者雙手上下、左右旋轉(zhuǎn)等運動，間接鍛煉呼吸肌為脫機作準備。對于呼吸機參數(shù)較低、自主呼吸功能尚可但心理依賴較明顯的患者，可使用間斷脫機鍛煉法，即：每次吸痰后不忙于連接呼吸機，用親切輕松的話語與患者交談、分散患者注意力，使患者無意識地增加自主呼吸，待spo2下降至85%時連接呼吸機，反復(fù)進行、逐漸增加停機時間，對患者的每一次進步及時肯定、鼓勵、以增強患者信心。

3.5 加強病情觀察

觀察患者的意識、瞳孔、心率、體溫、尿量、呼吸、有無紫紺缺氧、有無腹脹等，痰液的量、顏色、氣味、性狀、粘稠度，定期做痰培養(yǎng)藥敏實驗，監(jiān)測電解質(zhì)變化、出入量、血氣分析等。觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，自主呼吸是否與呼吸機同步、有無報警、分析報警原因及時處理。

3.6 加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥

患者系老年、高齡，極易并發(fā)各種合并癥，所以我們更要嚴密做好各種基礎(chǔ)護理，如口腔護理和尿道口護理，每日兩次，給予低坡臥位，防止誤吸。予氣墊床應(yīng)用，Q2H予翻身防褥，每日擦浴兩次，并及時清理大小便，保持皮膚干凈增加抵抗力，保持肢體功能位，進行肢體的主動和被動功能訓(xùn)練。對患者保護性隔離，限制探視人數(shù)，減少人員走到，探視者均應(yīng)戴口罩、帽子和穿隔離衣，接觸患者應(yīng)洗凈雙手，禁止呼吸道疾病者的探視。

4 撤機方法及注意事項

采用呼吸機進行機械通氣準備脫機的病人，撤機時間宜選擇在病人良好的睡眠后如清晨或上午，撤機時協(xié)助病人取臥位或半臥位，以減輕腹腔臟器對隔肌的壓迫，以改善隔肌的運動。開始時停用3-5次/d、30min/次，以后逐漸增加到每次停用1-2h。在停用期間病人如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)2d病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。間斷脫機主要適用于脫機比較困難的病人，必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，脫離呼吸機后病人情況良好，才可考慮封管。對病情發(fā)展難以預(yù)料的病人可適當延長人工氣道的封閉和對病人的觀察時間，必要時隨時準備再次應(yīng)用呼吸機治療[2]。

5 小結(jié)

呼吸機治療是重癥監(jiān)護室搶救高齡患者呼吸衰竭最有效的手段之一，多種原因使高齡患者成為ICU脫機困難主要人群，只有及時正確調(diào)整呼吸機參數(shù)和全面細致有效的跟蹤護理才能有效脫機。護理方面，我們要積極處理病人存在的各種問題、不斷積累臨床經(jīng)驗，針對患者不同的病情特點、心理狀態(tài)和耐受力，制定科學(xué)的撤機計劃，進行身心兩方面的護理，才能實現(xiàn)成功撤機。

[1]關(guān)尊紅,潘銀蒼,靳汀雁.呼吸機依賴的原因和護理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009.18（7）：621-622.

[2]胡明艷，杭小華.呼吸機依賴的原因及對策［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，16（6）：56.

[3]張葉英.呼吸機依賴的常見原因分析和護理對策[J].當代護士(學(xué)術(shù)版),2006,（6）：33-34.

[4]王園園.一例長期呼吸機依賴患者的護理體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,（9）：24.

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1672-5018（2016）10-308-02

劉中莉（1980年—），女，貴州惠水人，本科，漢族，主管護師，主要從事：臨床護理。