劉榮

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動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)可疑心源性暈厥的診療價(jià)值

劉榮

[摘要]目的：探討動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)在可疑心源性暈厥診療中的價(jià)值。方法：對(duì)可疑心源性暈厥患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄有效時(shí)間不低于22 h。結(jié)果：102例可疑心源性暈厥患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查記錄到長(zhǎng)RR間距(竇性停搏)、室速、三度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫等嚴(yán)重心律失常。監(jiān)測(cè)結(jié)果證實(shí)暈厥發(fā)生與長(zhǎng)RR間距及快速性心律失常有一定相關(guān)性，且暈厥時(shí)出現(xiàn)惡性心律失常事件者較多。結(jié)論： 動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間長(zhǎng)，重復(fù)性好，易操作，可以于睡眠、癥狀發(fā)作時(shí)及后連續(xù)記錄，對(duì)突發(fā)暈厥及其可能病因診斷起著非常重要的作用。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)態(tài)心電圖； 心源性暈厥； 心律失常

暈厥作為一個(gè)門(mén)急診常見(jiàn)的就診原因，發(fā)作時(shí)短暫意識(shí)喪失、肌張力消失，即便身體反射都存在但正常直立姿勢(shì)不能維持，部分患者存在高度猝死可能，在各科都引起極度重視，尤其在猝死多發(fā)的現(xiàn)代社會(huì)更是如此。暈厥分為心源性暈厥及非心源性暈厥，心源性暈厥以其有前驅(qū)癥狀，極易伴發(fā)嚴(yán)重心律失常，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后不良等，在以暈厥為首要癥狀就診的疾病中占據(jù)非常重要地位。暈厥發(fā)作的偶然性、癥狀發(fā)作時(shí)間短和不可預(yù)測(cè)性，大多數(shù)靜息心電圖均不能 捕捉到能引起暈厥的心律失常。動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)可以長(zhǎng)時(shí)間記錄，可操作性強(qiáng)，可以復(fù)查等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，既可以幫助明確診斷，又為進(jìn)一步診療提供依據(jù)。本文對(duì)Holter診療可疑心源性暈厥的價(jià)值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料2014年4月-2015年4月疑似心源性暈厥患者102例，男40例，女62例，年齡43～92歲。其中住院70例，門(mén)診32例?；颊咭蚴状螘炟拾l(fā)作就診69例，病程中兩次或兩次以上暈厥33例。結(jié)合患者病史，檢查資料，臨床擬診為心源性暈厥.

1.2方法準(zhǔn)備患者皮膚，采用動(dòng)態(tài)心電圖檢查，單極胸導(dǎo)聯(lián)將一個(gè)測(cè)量電極定為零電位，把中心電端和心電描記器的負(fù)端相連成為無(wú)關(guān)電極，另一個(gè)電極和描記器正端相連作為探查電極，以普通靜息心電圖連胸導(dǎo)聯(lián)時(shí)的位置放置6個(gè)單極胸導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電信息，去除偽差及干擾，有效記錄時(shí)間不小于22 h。囑患者家屬詳細(xì)記錄生活日志，為進(jìn)一步提高檢出率，要求盡可能誘導(dǎo)暈厥發(fā)作，并準(zhǔn)確記錄暈厥發(fā)作的時(shí)間，采用計(jì)算機(jī)信息回放和人工判斷、校正分析相結(jié)合的方法分析記錄結(jié)果。

2結(jié)果

在動(dòng)態(tài)心電圖記錄過(guò)程中出現(xiàn)27例房顫(包含陣發(fā)性)，其中伴最大RR間距≥2 000 ms者16例(其中大于3 000 ms者9例)，三度房室傳導(dǎo)阻滯10例，Brugada綜合征1例，頻發(fā)室早、時(shí)有短陣室速7例，預(yù)激綜合征3例，竇緩(心率小于45次/min)3例，QT間期延長(zhǎng)者4例。102位患者靜息心電圖出現(xiàn)房顫16例，房室傳導(dǎo)阻滯4例，病理性Q波3例，室內(nèi)束支阻滯2例，預(yù)激綜合征1例，QT間期延長(zhǎng)者3例，余靜息心電圖未見(jiàn)明顯異常。102例患者在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)中暈厥發(fā)作者11例，除對(duì)其采取心肺復(fù)蘇、補(bǔ)液等搶救措施外，均行12通道心電圖檢查，發(fā)作時(shí)心電圖記錄到長(zhǎng)RR間距(竇性停搏)者6例，室速2例，三度房室傳導(dǎo)阻滯2例。顯示暈厥發(fā)生與長(zhǎng)RR間距及快速性心律失常有一定相關(guān)性，且暈厥時(shí)出現(xiàn)惡性心律失常事件者較多。

3討論

暈厥作為一個(gè)不同原因、不同心電學(xué)特征的非單一臨床實(shí)體，其發(fā)病原因及診斷對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)都很棘手。當(dāng)有不明原因暈厥或接近暈厥患者就醫(yī)后，常規(guī)行問(wèn)診、體格檢查、心電圖、Holter、心臟彩超等檢查后發(fā)現(xiàn)心源性暈厥占多數(shù)。心源性暈厥是指因心輸出量突然減少引發(fā)腦缺血所致的，輕者可有抽搐、黒朦、大小便失禁、面色蒼白甚至青紫等癥狀，且心源性暈厥較非心源性暈厥發(fā)病及進(jìn)展速度快后果嚴(yán)重、兇險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有阿斯綜合征發(fā)作，甚至?xí)l(fā)生死亡事件，直接威脅到患者的健康和生命安全，常引起醫(yī)患重視.進(jìn)一步提示我們?nèi)绻茉缙谠\斷心源性暈厥，可以更好的采取干預(yù)措施，以減少不良事件的發(fā)生[1]。

暈厥發(fā)生的突然性、不可預(yù)知性，及發(fā)作維持時(shí)間相對(duì)較短暫，導(dǎo)致大部分患者在靜息狀態(tài)下記錄心電圖不能捕捉到與暈厥相關(guān)的心律失常，12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖可以長(zhǎng)時(shí)間、不間斷的記錄在動(dòng)、靜狀態(tài)下的心電圖而且可以較準(zhǔn)確的反映突發(fā)暈厥與心電變化之間的關(guān)系，更能補(bǔ)充靜息心電圖的不足，能提高與暈厥發(fā)生有關(guān)的各種心律失常的檢出率，尤其是間歇性暈厥及不常發(fā)作性暈厥[2]?？梢约皶r(shí)識(shí)別高危信號(hào)，更可以及早、有針對(duì)性的指導(dǎo)進(jìn)行合理的心臟電生理檢查(包含評(píng)定竇房結(jié)、希浦氏纖維系統(tǒng)功能，誘發(fā)快速性心律失常等)，及時(shí)采取干預(yù)措施.且動(dòng)態(tài)心電圖做為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，可操作性強(qiáng)，價(jià)格適中，病人較易接受[3]。

本資料結(jié)果顯示，對(duì)于既往合并心血管疾病的暈厥患者，其動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)到嚴(yán)重心律失常者較多，其中三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、緩慢型房顫等緩慢心室率者居多，心排血量與心室率呈正相關(guān)，這種惡性的慢心率會(huì)導(dǎo)致心輸出量劇減導(dǎo)致腦缺血發(fā)作而出現(xiàn)暈厥，這種慢心率心律失常導(dǎo)致的暈厥常見(jiàn)于老年人[4]。本資料結(jié)果中出現(xiàn)2例室速，這種快心率的心律失?？梢鹈黠@的血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)而導(dǎo)致暈厥發(fā)生，這2例室速中有1例發(fā)展成了持續(xù)性室速，后經(jīng)一系列搶救措施才轉(zhuǎn)歸正常，這類(lèi)疾病常見(jiàn)于心肌病高血壓性心臟病等器質(zhì)性心臟病患者。近年來(lái)，還有一種有明顯遺傳學(xué)特征的病癥—Brugada綜合征呈多發(fā)狀態(tài)，已有學(xué)者報(bào)道并研究了其發(fā)病的電生理機(jī)制，此種綜合征臨床主要表現(xiàn)為室速、室顫和心性猝死，猝死常是首發(fā)而且是唯一的臨床表現(xiàn)。此資料中的這位患者靜息心電圖表現(xiàn)為明顯的T波倒置、右束支傳導(dǎo)阻滯、V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高三聯(lián)征，且已10年有余，多年病程中共出現(xiàn)暈厥4次，已行射頻消融術(shù)，目前還未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。但是應(yīng)注意，此綜合征特征性的心電圖改變可能呈間歇性和多變性，有時(shí)還呈隱匿性，需要用藥物誘發(fā)圖形改變進(jìn)而明確診斷；預(yù)激綜合征患者絕大多數(shù)是因快速心律失常來(lái)就診，其中以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，其次是房顫，偶有心室顫動(dòng)；另外影響復(fù)極過(guò)程引起的變化如QT間期延長(zhǎng)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等遠(yuǎn)期預(yù)后也差。近年來(lái)研究較多的長(zhǎng)QT間期綜合征因其有多形性室性心動(dòng)過(guò)速、心臟性暈厥和猝死等嚴(yán)重后果被引起重視，40歲以下的患者，尤其是兒童和年輕人，動(dòng)態(tài)心電圖可以動(dòng)態(tài)的了解QT間期的動(dòng)態(tài)變化,尤其其運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下QT間期和QTc間期的變化，比體表心電圖具有更大的價(jià)值。

值得注意的是，在無(wú)心臟病史、平素體健的暈厥人群中，暈厥發(fā)作次數(shù)少，恢復(fù)較快，患者本人及臨床醫(yī)生大多不能引起足夠的重視，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查后發(fā)現(xiàn)可疑線(xiàn)索的機(jī)率也常很低 ，但可以為排除心律失常所致暈厥提供重要依據(jù)。因此在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)該準(zhǔn)確評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用意義[5]，如果未記錄到心律失常也不能完全排除心源性暈厥的診斷，還可以行食道調(diào)搏等心臟電生理檢查，有條件者還可以反復(fù)多次檢查提高陽(yáng)性率。

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[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 心電圖室，233000 劉榮(1984-)，女，醫(yī)師，大學(xué)。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.026

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 540.41；R 541

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)04-0437-03

(收稿日期：2016-01-19)