張燡

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炎性乳癌誤診乳腺膿腫1例

張燡

目的探討炎性乳癌因誤診為乳腺膿腫的借鑒意義。方法患者最初兩次被診斷為乳腺膿腫，并給予相應(yīng)治療，但效果不佳。病理顯示為乳腺癌，后行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后放化療。結(jié)果患者最終因左乳癌全身多處轉(zhuǎn)移并多器官功能衰竭而死亡。結(jié)論臨床工作中應(yīng)提高對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)，首選檢查方法是鉬靶X線攝影，必要時(shí)結(jié)合超聲、MRI、針吸細(xì)胞學(xué)等，今早確診并治療，避免誤診、漏診

炎性乳癌;組織類型;診斷;治療

患者女性，30歲，主因左乳腫塊伴疼痛6個(gè)月、外院治療效果不佳入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無誘因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，伴疼痛、發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“乳房膿腫”，并給予“膿腫切開引流術(shù)”，經(jīng)換藥、抗感染治療后效果不佳而來我院。查體所見：左乳明顯增大，外上象限可觸及一腫物，約12 cm×12 cm×10 cm大小，質(zhì)地中等硬度，欠光滑，界限不清楚，壓痛(+)，中心可觸及波動(dòng)感。外側(cè)可見長約2 cm切口，愈合欠佳，切口處流出稀薄液體，無臭味。左腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，約5 cm×4 cm×3 cm大小，質(zhì)韌，壓痛(+)，無波動(dòng)感。乳房超聲波顯示：左側(cè)乳腺增厚，內(nèi)回聲不均質(zhì)，呈現(xiàn)光斑及輝度較強(qiáng)的光點(diǎn)，內(nèi)可見液性暗區(qū)，邊界不規(guī)則。入院診斷：乳腺慢性膿腫。入院后在局麻下行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后病理顯示患者為乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移。經(jīng)過積極準(zhǔn)備，在全麻下進(jìn)行了左乳癌根治術(shù)。術(shù)后病理診斷：左乳腺分泌性癌，腋窩淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移(7/16)。免疫組化結(jié)果：CK(++)，Vimentin(++)，CD68(-)，LCA(-)。

該患者術(shù)后給予放療和化療，14個(gè)月后出現(xiàn)雙下肢麻木無力，肌力減退，腹壁反射消失。核磁顯示：第8、9胸椎椎體及附件、胸8椎體前方及硬膜外信號(hào)異常。診斷為：胸8椎體轉(zhuǎn)移瘤并不完全截癱，左乳癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移?；颊咦罱K因左乳癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭死亡。

討論炎性乳癌于1814年被最先報(bào)道，1924年被命名。其臨床表現(xiàn)和發(fā)展過程類似于急性乳腺炎，如突發(fā)性的乳腺腫大、變硬、皮膚溫度增高、橘皮樣變，常累及乳房的30%?；紓?cè)腋窩可觸及腫大的淋巴結(jié)，全身發(fā)熱和白細(xì)胞升高并不多見。研究發(fā)現(xiàn)，炎性乳癌好發(fā)于絕經(jīng)早期女性，部分患者在妊娠或哺乳期發(fā)病，約1/3以上的患者在診斷時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)同側(cè)腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，部分患者甚至已存在明顯的肺、骨骼等轉(zhuǎn)移灶?；颊呷橄倌[大多呈彌漫性，常觸不到光滑完整的包塊，深部觸診可有全乳牽連感。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，炎性乳癌被歸類為T4d，并依照有無淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況分為ⅢB、ⅢC及Ⅳ期[2]。

炎性乳癌發(fā)展迅速，在組織學(xué)上有多種類型，主要表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞累及穿透皮膚淋巴管道并因此導(dǎo)致炎性癥狀，因缺乏特殊性，臨床上并不作為確診必備的病理學(xué)依據(jù)。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，炎性乳癌通常顯示為高組織學(xué)分級(jí)和核分級(jí)，病理學(xué)分型可有浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、髓樣癌和粘液癌[3]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，炎性乳癌患者雌激素受體和孕激素受體表達(dá)缺乏，而原癌基因Her-2等蛋白過表達(dá)。也有研究認(rèn)為，原癌基因過表達(dá)和抑癌基因P53高表達(dá)導(dǎo)致炎性乳癌預(yù)后很差[4]。

影像學(xué)檢查對(duì)炎性乳癌的診斷、分期、指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后具有重要意義，包括鉬靶X線、高頻彩色超聲儀、MRI以及CT等，但是對(duì)于病變較早、位置較深、瘤體較小者易造成誤診或漏診，應(yīng)提高警惕。(1)鉬靶檢查對(duì)乳腺癌的診斷具有重要價(jià)值。大多數(shù)研究認(rèn)為，炎性乳癌X線主要表現(xiàn)為患乳皮膚明顯增厚，局部失去正常腺體結(jié)構(gòu)，密度高低不均，乳腺腫塊有長短不一毛刺或呈分葉狀，部分伴有細(xì)沙粒樣鈣化，還可出現(xiàn)皮下脂肪混濁，血管異常增多增粗，乳頭內(nèi)陷，腋窩淋巴結(jié)腫大。急性乳腺炎X線表現(xiàn)則病變局限，皮膚增厚范圍小，炎癥部位密度均勻增高，皮下脂肪層模糊。大多數(shù)研究結(jié)果顯示，X線攝片對(duì)炎性乳癌的確診率在80%左右。(2)高頻彩色超聲儀對(duì)診斷炎性乳癌具有簡便有效、診斷符合率高的特點(diǎn)，同時(shí)還可以作必要的臟器檢查，以了解有無轉(zhuǎn)移征象。炎性乳癌的超聲檢查一般表現(xiàn)為：患乳皮膚及皮下組織增厚，淋巴管迂曲擴(kuò)張，形成典型的“卵石樣”回聲[5]；內(nèi)部回聲紊亂，邊界不清楚，腫塊化膿時(shí)可出現(xiàn)液暗回聲或囊實(shí)性混合回聲；包塊內(nèi)血流不規(guī)則；患側(cè)腋窩可探及腫大、不規(guī)則淋巴結(jié)。CDFI顯示血流信號(hào)豐富，但分布不均、方向不一。(3)目前，關(guān)于炎性乳癌MRI檢查的研究報(bào)告較少。MRI檢查掃描圖像分辨率高、無輻射、定位準(zhǔn)確；不受腺體密度干擾，顯示直觀；對(duì)中心或多灶腫瘤的診斷準(zhǔn)確率較高；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可以顯示腫瘤的大小和血流特征，同時(shí)還可以顯示胸壁、乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與病灶的關(guān)系。金成婷等[6]研究結(jié)果顯示，乳腺鉬靶和MRI綜合檢查，能夠大大提高診斷的準(zhǔn)確率，且明顯高于任何單一的檢查方法。(4)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也具有簡單、快捷的特點(diǎn)，其檢查結(jié)果與病理學(xué)診斷的符合率高達(dá)95%[7]。

由于炎性乳癌臨床和組織學(xué)無特征性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一，臨床上主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查結(jié)果。2008年12月第一屆IBC國際會(huì)議對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了最低要求共識(shí)：6個(gè)月內(nèi)迅速出現(xiàn)乳腺皮膚發(fā)紅、水腫和/或橘皮樣外觀，并累及乳腺皮膚1/3以上；組織活檢病理學(xué)確診為浸潤性癌，可伴有或不伴有真皮淋巴管癌栓[8]。

炎性乳癌惡性程度高，常常早期即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其療效和預(yù)后與多種因素相關(guān)，其治療經(jīng)歷了從局部到綜合的過程，療效和預(yù)后都有了較大改善。臨床研究認(rèn)為，炎性乳癌對(duì)化療比較敏感，多采用以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療方案。術(shù)前新輔助化療可以使瘤期降低、瘤體縮小，減少術(shù)中腫瘤播散的機(jī)會(huì)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但相對(duì)于非炎癥性乳腺癌患者其預(yù)后仍較差[9]。單純手術(shù)治療的平均生存期約12～32個(gè)月，5年生存率小于10%；單純放療的5年生存率也不超過28%。因此，炎性乳癌最佳的選擇是多方法聯(lián)合治療。對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶患者，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是綜合治療；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的患者，一般應(yīng)先首選系統(tǒng)化療，病變緩解后視情況考慮手術(shù)。另外，放療和內(nèi)分泌療法也是影響患者預(yù)后的重要因素。

本病例患者以急性乳腺炎的表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，兩次診斷的失誤使患者喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。因此，臨床工作中應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于非妊娠期、哺乳期的婦女有乳腺炎癥狀，或哺乳期乳腺炎癥狀進(jìn)展迅速、抗生素治療效果不佳，觸診腫塊不明顯，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)不規(guī)則腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞無增高，均應(yīng)想到炎性乳癌的可能。首選的檢查方法是鉬靶X線攝影，必要時(shí)結(jié)合超聲、MRI、針吸細(xì)胞學(xué)等進(jìn)行綜合分析，盡早明確診斷并確定有效的治療方案，避免誤診和漏診的發(fā)生。

1Kusama M．A case of secondary inflammatory breast cancer with multiple metastases in which operation was possible through letrozole monothempy.Gan To Zagaku Ryoho，2011，38：119-422．

2Edges SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol,2010,17:1471-1474.

3趙昆昆,陳德滇.炎性乳癌的臨床研究進(jìn)展.杏林醫(yī)學(xué),2013,34:925.

4Gonzalez-Angulo AM,Sneige N,Buzdar AU,et al.p53 cxpression as a prognostie marker in inflammatory breast caneer.Clin Caneer Res,2004,23:6215-6221.

5王娟,閆秀欣,許一多,等.高頻彩色多普勒超聲對(duì)炎性乳癌診斷價(jià)值探討.中國婦幼保健雜志,2007,2:1537.

6金成婷，竇麗麗.乳腺鉬靶與MRI檢查對(duì)炎性乳癌的診斷價(jià)值.中外女性健康研究,2015,12:207.

7Yu YH,Wei W,Liu JL.Diagnostic value of fine-needlc aspiration biopsy for breast mass:a systematic review and meta-analysis.BMC Cnaeer,2012,12:41.

8周靜瑜,唐利立.炎性乳癌的現(xiàn)狀與進(jìn)展.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2013,7:308.

9Ardavabis A，Scorilas A，Tryfonopoul D，et al.Multidisciplinary therapy of locally far-advanced or inflammatory breast cancer with fixed perioperative of sequence epirubicin，vinorelbine，and fluorouracil chemotherapy，surgery，and radiotherapy：long-term results.Oncologist,2006,11：563-573.

2016-01-16)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.049

054000河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院

R 737.9

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1002-7386(2016)15-2397-02