張杰　朱紅衛(wèi)　石會(huì)喬

?

大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡1例

張杰朱紅衛(wèi)石會(huì)喬

目的探討1例表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡患者的護(hù)理。方法停用可疑藥物，給予適量激素治療，嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格實(shí)施保護(hù)性隔離措施，給予患者全身支持療法，加強(qiáng)患者皮膚創(chuàng)面換藥，滲出減少后給予皮膚創(chuàng)無(wú)機(jī)活性誘導(dǎo)敷料換藥，并加強(qiáng)心理護(hù)理、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)。結(jié)果患者病情得以控制，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，患者病情緩解出院。結(jié)論對(duì)藥疹合并天皰瘡患者及時(shí)治療及實(shí)施綜合有效的護(hù)理措施，對(duì)病情的控制及改善疾病的預(yù)后具有重要意義。

表皮松解癥;大皰性;藥疹;天皰瘡;護(hù)理

藥疹亦名藥性皮炎，是藥物通過(guò)內(nèi)服、注射、吸入、栓劑、外用藥吸收等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚粘膜不良反應(yīng)[1]。大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹是藥疹中最嚴(yán)重的一型[2]。天皰瘡是一組自身免疫性皮膚、粘膜水皰性疾病。病情呈慢性過(guò)程，皮損此起彼伏，有時(shí)可發(fā)生血皰、潰爛、皮膚組織壞死[3]。重癥藥疹合并天皰瘡在臨床上較為少見(jiàn)，此病病情復(fù)雜，如搶救不及時(shí)，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血。對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理外，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及心理護(hù)理尤為重要。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院于2014年4月4日收治1例大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡的患者，經(jīng)過(guò)治療護(hù)理，患者出院，取得滿意療效。護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，男，55歲，既往有“天皰瘡”10個(gè)月，病情控制可，患者因發(fā)熱、咳嗽、咽痛，當(dāng)?shù)卦\所診斷“上呼吸道感染”，給予“頭孢類抗生素，抗病毒藥物”靜脈滴注，“阿莫西林膠囊”口服等治療后全身起皮疹伴糜爛、疼痛，2 d后全身起散在水皰，當(dāng)?shù)卦\所給予“慶大霉素”外用，療效欠佳，3 d后全身皮疹加重，大面積糜爛、疼痛難忍，不能平臥，取坐位，雙足背腫脹，5 d后雙足背腫脹明顯加重伴新發(fā)水皰、大皰及脫屑。體查：全身散在大小不等的水皰、大皰，雙足背明顯腫脹，可見(jiàn)大皰，皰壁松弛伴脫屑，皰液清亮，泡壁較薄，尼氏征陰性，背部大部分表皮松解，松解后脫落；軀干、臀部、雙側(cè)腋下區(qū)、下肢可見(jiàn)大面積的糜爛、滲出；胸腹部可見(jiàn)散在的創(chuàng)面，表面結(jié)污痂；口腔、結(jié)膜及外陰黏膜未見(jiàn)糜爛及滲出。入院后患者病情危重，立即停用阿莫西林等可疑藥物，完善相關(guān)檢查后，給予糖皮質(zhì)激素加抗生素控制感染，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，給予血漿、白蛋白以營(yíng)養(yǎng)支持，并促進(jìn)組織修復(fù)及免疫調(diào)節(jié)，全身皮膚濕敷、換藥。入院第3天患者滲出明顯減少，雙足水腫消退，大皰消失，未見(jiàn)新發(fā)水皰，1個(gè)月后重癥藥疹基本控制，天皰瘡未完全控制，后加用免疫抑制劑治療天皰瘡，3個(gè)月后藥疹治愈，天皰瘡基本控制，告知患者天皰瘡需長(zhǎng)期用藥維持，患者出院。

2　護(hù)理措施

2.1做好消毒隔離本病因藥物反應(yīng)致使患者全身皮膚廣泛水皰、滲出。機(jī)體天然保護(hù)屏障已被破壞，加之治療上常應(yīng)用大劑量激素，極易造成創(chuàng)面及全身感染，防止繼發(fā)感染是關(guān)鍵[4]。實(shí)施保護(hù)性隔離措施，將患者安置于單間病室，床上放置保護(hù)架，將被子蓋在保護(hù)架上，室溫控制在28～32℃，相對(duì)濕度為40%～50%，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30 min，注意保暖。嚴(yán)格限制探視人員探視，接觸患者的床單、被套、枕套、衣服均需高壓蒸汽滅菌處理及更換。工作人員操作時(shí)戴無(wú)菌手套，并嚴(yán)格無(wú)菌操作。 聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等專人專用。用后行終末處理[5]。另外必須采取切實(shí)有效的控制感染措施,包括患者及環(huán)境的早期檢測(cè)、及時(shí)隔離以及合理使用抗菌藥物等,其中醫(yī)院內(nèi)患者的外源性感染和交叉感染的防控是降低醫(yī)院內(nèi)耐藥菌感染發(fā)生率的最關(guān)鍵因素之一[6]。

2.2皮膚及創(chuàng)面護(hù)理早期患者皮膚、黏膜破潰、糜爛，協(xié)助患者剪短指甲，告知患者勿搔抓患處，避免用熱水燙洗及肥皂清洗創(chuàng)面。對(duì)于小水泡，讓其自然吸收，對(duì)足背部的大水泡進(jìn)行低位穿刺，抽取皰液，動(dòng)作輕柔并盡量使皰壁完整。對(duì)患者前胸、后背糜爛面、污痂行清潔處理，囑患者及家屬不要自行撕脫黒痂?；颊咄尾棵訝€面較大，滲出較多，清潔消毒后，先予應(yīng)用黃連素濕敷，待干燥后敷以紫草油[7]，可以潤(rùn)滑止痛，抗感染及吸收創(chuàng)面滲液；給予患者定時(shí)翻身，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生?；謴?fù)后期滲出液減少可囑患者穿寬松的棉質(zhì)衣物，以減少皮膚刺激。給予皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)活性誘導(dǎo)敷料換藥，以促進(jìn)創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合[8]，囑患者勤翻身，輕微活動(dòng)，保持創(chuàng)面清潔、干燥，預(yù)防感染，避免發(fā)生褥瘡及墜積性肺炎[9]。

2.3口腔護(hù)理患者入院4 d行口腔真菌檢查，可見(jiàn)菌絲，給予伏立康唑口服,1次/d，制霉素片含服,3次/d，以控制真菌感染，并給予笨扎氯胺溶液漱口,4次/d。本病患者大多有口腔黏膜糜爛，宜加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止真菌生長(zhǎng)?？捎么竺藓灤嫜茔Q夾棉簽進(jìn)行口腔護(hù)理，以免損傷口腔黏膜，同時(shí)密切觀察口腔黏膜的變化，及時(shí)查看口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)真菌感染。另外，可以讓患者采用鼓頰和吸吮交替動(dòng)作漱口,口中液體不斷振蕩,沖擊和循環(huán)流動(dòng),使松脫的牙垢、寄居或附著于口腔黏膜、舌、牙縫中的微生物、脫落的壞死組織及細(xì)胞碎屑,隨漱口液吐出而排出口腔外,從而使口腔清潔,濕潤(rùn)及軟化口腔黏膜,維持適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),控制感染,促進(jìn)愈合。囑患者勤漱口，多飲水，保持口腔清潔。

2.4眼部護(hù)理根據(jù)病情每日給予0.9%氯化鈉溶液沖洗眼部6次，進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗時(shí)，應(yīng)先擦凈眼分泌物及眼膏，分開(kāi)上下眼瞼，沖洗液先沖洗眼瞼皮膚，然后翻轉(zhuǎn)眼瞼沖洗上、下穹窿部，并輕輕推動(dòng)眼瞼，充分沖洗結(jié)膜各部，沖洗結(jié)束后用棉球拭凈眼瞼及頰部水滴[10]。并用無(wú)菌棉簽清除瞼緣分泌物，然后用眼鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠滴雙眼，6次/d,本品具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)。同時(shí)觀察有無(wú)角膜穿孔、結(jié)膜粘連及膿性分泌物等。囑患者多轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，以防止瞼球粘連。并告知患者注意用眼衛(wèi)生，不要用手揉眼睛，以免發(fā)生瞼緣炎。

2.5用藥護(hù)理對(duì)于重癥藥疹需長(zhǎng)期使用大劑量激素可引起胃十二指腸潰瘍、高血壓、水鈉潴留、繼發(fā)真菌感染等不良反應(yīng)[11]。用藥時(shí)告知患者遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥物。同時(shí)大量應(yīng)用藥物、水及電解質(zhì)紊亂、蛋白丟失等可導(dǎo)致肝腎功能受損，需監(jiān)測(cè)肝腎功能及血尿便常規(guī)等。治療期間需注意觀察皮膚黏膜、體重及生命體征的變化，防止高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、低血鉀等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.6飲食護(hù)理患者皮膚大面積糜爛、滲出，致使蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，給予富營(yíng)養(yǎng)易消化的雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，忌食辛辣刺激的食物，如海鮮、魚蝦、牛羊肉、辣椒等，以免加重過(guò)敏。囑患者進(jìn)食前后用溫開(kāi)水漱口，進(jìn)食疼痛明顯時(shí)用5%利多卡因溶液漱口可減輕癥狀。進(jìn)食時(shí)食物不宜過(guò)燙，可由流食逐漸過(guò)渡到半流食及普食，宜少食多餐，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，加速毒素排出。

2.7心理護(hù)理患者病情重，病程長(zhǎng)，易產(chǎn)生焦躁、恐懼、絕望等心理障礙，同時(shí)應(yīng)用激素可提高中樞神經(jīng)系用興奮性，導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定，及時(shí)給予患者有效的心理護(hù)理非常重要。護(hù)理時(shí)要有耐心和同情心，與患者多溝通，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的想法，告知患者表皮糜爛、滲出只是暫時(shí)性的，病愈后皮膚可恢復(fù)正常，不留瘢痕；幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者和家屬在治療和護(hù)理上的配合；期間注意保護(hù)患者隱私，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。進(jìn)行基礎(chǔ)心理護(hù)理與個(gè)體化心理護(hù)理相結(jié)合;科學(xué)的設(shè)計(jì)心理護(hù)理統(tǒng)計(jì)表格,對(duì)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)合患者的不同階段的心理狀態(tài),進(jìn)行不同的心理護(hù)理。

2.8健康指導(dǎo)向患者及家屬講解禁用已明確的致敏藥物，不再使用同類或可能發(fā)生交叉過(guò)敏的藥物，治療天皰瘡的藥物按時(shí)服用，不可以隨意停藥或增減藥物，告知患者出現(xiàn)不明原因的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃水果蔬菜，忌食魚蝦及刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉，預(yù)防感冒。定時(shí)隨訪,建立醫(yī)患友好關(guān)系。定期復(fù)診,做血常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶等常規(guī)檢查注意檢查患者服藥情況,計(jì)算漏服率。詳細(xì)了解患者生活情況,及時(shí)調(diào)整藥物,強(qiáng)調(diào)相對(duì)固定服藥時(shí)間。

3　討論

大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹其特點(diǎn)是發(fā)病急，皮疹初起于面、頸、胸部，發(fā)生深紅色、暗褐色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動(dòng)，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現(xiàn)。黏膜也有大片壞死剝脫。全身中毒癥狀嚴(yán)重，伴有高熱和內(nèi)臟病變。治療原則為去除病因，加強(qiáng)排泄或延緩吸收等。護(hù)理要點(diǎn)是保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)感染[2]。天皰瘡是一種自身免疫性疾病，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。重癥藥疹合并天皰瘡在臨床上較為少見(jiàn)，此病病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，常危及生命，護(hù)理的難度大。護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在于嚴(yán)格實(shí)行保護(hù)性隔離，嚴(yán)密觀察患者病情變化，實(shí)施全身支持療法，認(rèn)真觀察藥物療效及不良反應(yīng)，尤其是大劑量激素副作用的觀察，加強(qiáng)皮膚及創(chuàng)面護(hù)理，加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1張建中，高興華主編.皮膚性病學(xué).第版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015.192.

2趙辨主編.臨床皮膚病學(xué).第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001.623.

3靳培英主編.皮膚病藥物治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.197.

4邢麗媛,袁勝華,臧曉靜.80例藥疹患者的臨床護(hù)理分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015，10:227-228.

5曾玲玲,邢育珍,張靜波,等.一例老年大皰表皮松解型藥疹患者的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26:1283-1284.

6王俠.淺談ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)生與預(yù)防.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,6:965-966.

7余鳳成，宋莉萍，王毅紅，等．2 例高齡類天皰瘡患者的護(hù) 理．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，12：1151-1152．

8張晞,王嶺梅.濕性愈合理論及新型敷料在重癥大皰性類天皰瘡的護(hù)理研究.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13:431-432.

9鄧冬梅.尋常性天皰疹的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2002,29:101-102.

10葛允榮.78例重型藥疹的臨床護(hù)理體會(huì).中華全科醫(yī)學(xué),2014,12:820-821.

11孟慶霞.39例重癥藥疹的護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南，2014,12:350-351.

2016-03-12)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.048

·病例報(bào)告·

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科(張杰),婦瘤科(朱紅衛(wèi));河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院泌外科(石會(huì)喬)

R 758.25

A

1002-7386(2016)15-2395-03

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20160662)