郭彩利　劉英喬　高澤宇　寧雪朋　李海燕　徐玉萍

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臨床護(hù)理路徑在失血性休克中的應(yīng)用

郭彩利劉英喬高澤宇寧雪朋李海燕徐玉萍

目的研究臨床護(hù)理路徑在失血性休克中的應(yīng)用效果，從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。方法選取婦產(chǎn)科2012年3月至2015年7月收治的80例失血性休克患者，隨機(jī)分為常規(guī)組和試驗組，每組40例。常規(guī)組采用一般常規(guī)護(hù)理，試驗組采用臨床護(hù)理路徑干預(yù);護(hù)理結(jié)束后通過術(shù)前準(zhǔn)備時間、患者滿意度及醫(yī)生對護(hù)士滿意度及患者的依從性、手術(shù)后2 h床上活動、24 h下地活動、手術(shù)后知識知曉率比較2組護(hù)理效果。結(jié)果試驗組術(shù)前準(zhǔn)備時間低于常規(guī)組、患者滿意度及醫(yī)生對護(hù)理的滿意度、患者的依從性、手術(shù)后2 h床上活動、24 h下地活動、手術(shù)后知識知曉率均高于常規(guī)組(P<0. 05)。結(jié)論采用臨床護(hù)理路徑有利于規(guī)范護(hù)理操作，可提高護(hù)理滿意率、減少術(shù)前準(zhǔn)備時間、提高醫(yī)生對護(hù)士的滿意度，提高患者依從性，提高健康教育的效果，降低護(hù)理并發(fā)癥，保證護(hù)理質(zhì)量。

臨床護(hù)理路徑;失血性休克;搶救

失血性休克是婦科疾病中常見且重要的臨床問題之一，如何識別休克早期的臨床癥狀，采取快速有效的搶救措施，是搶救成功的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理的發(fā)展和進(jìn)步，臨床護(hù)理路徑也逐漸進(jìn)入到婦產(chǎn)科臨床工作中[1]。臨床護(hù)理路徑是針對某一種疾病，以時間為橫軸，以入院時的指導(dǎo)，接診時診斷、評估、檢查、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、并發(fā)癥指導(dǎo)等理想護(hù)理為縱軸，制成一個日程表，其作用是用圖表的形式提供有效的護(hù)理，我院2012年3月起，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理搶救，取得了較好的效果。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012至2015收治的失血性休克患者80例為觀察對象，其中異位妊娠51例，黃體破裂出血29例，年齡20～46歲，血紅蛋白32～60 g/L，80例患者在知情同意的情況下隨機(jī)分為常規(guī)組和試驗組，每組40例。分別接受不同的護(hù)理模式，40例患者采取臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，40例患者采取常規(guī)的護(hù)理模式。所有患者在原發(fā)病，知識程度，年齡分布等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組：實施一般常規(guī)護(hù)理，包括手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中交接、手術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)臨床病情進(jìn)程進(jìn)行并發(fā)癥的觀察等內(nèi)容。

1.2.2試驗組：臨床護(hù)理路徑實施方法具體操作規(guī)程分為兩大塊內(nèi)容[2]：即臨床護(hù)理路徑完成情況的記錄和護(hù)理程序的實施。具體方法：對護(hù)士進(jìn)行休克的基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，進(jìn)行快速評估，明確掌握休克的指征和相關(guān)的化驗數(shù)據(jù)。制定失血性休克搶救的臨床護(hù)理路徑表，涵蓋了從接診到入手術(shù)室的每一項護(hù)理和患者配合的內(nèi)容，包括迅速評估、心理疏導(dǎo)、保暖和溝通、監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路、術(shù)前準(zhǔn)備、補(bǔ)辦手續(xù)、利用交接記錄表與手術(shù)室進(jìn)行交接后送至手術(shù)室，手術(shù)后根據(jù)臨床護(hù)理路徑表實施術(shù)后1 d、 2 d及3～7 d的護(hù)理，包括術(shù)后監(jiān)護(hù)、管道護(hù)理、切口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等內(nèi)容[2]。見表1。

表1　試驗組護(hù)理內(nèi)容

1.3療效觀察以術(shù)前準(zhǔn)備時間、臨床護(hù)理路徑表及日常護(hù)理記錄單、患者滿意度調(diào)查表，醫(yī)生對護(hù)理的滿意度調(diào)查表，患者的依從性、患者術(shù)后2 h床上活動，患者術(shù)后24 h下地活動、手術(shù)后知識知曉率為主要觀察指標(biāo)。 術(shù)前準(zhǔn)備時間以開始迅速評估至術(shù)前準(zhǔn)備完成時間計算；患者滿意度調(diào)查表分為非常滿意(4分)、滿意(3分)、基本滿意(2分)、不滿意(1分)，內(nèi)容涵蓋接診態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、健康教育、心理疏導(dǎo)。 3分以上為滿意，3分以下為不滿意。醫(yī)生對護(hù)理的滿意度調(diào)查表分為非常滿意(4分)、滿意(3分)、基本滿意(2分)、不滿意(1分)，內(nèi)容涵蓋接診態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)護(hù)配合、溝通交流。依從性從遵醫(yī)囑正確用藥、正確飲食、穩(wěn)定睡眠、按時下地活動4個方面進(jìn)行評估，堅持3～4個方面為依從;堅持2個及以下方面為不依從。手術(shù)后知識知曉率采用10分制問卷式調(diào)查，從飲食、活動、出血、排尿、排便、藥物注意事項、管路注意事項、出院指導(dǎo)等方面評估，8分以上為知曉，8分以下為不知曉。

2　結(jié)果

2.12組護(hù)理效果比較試驗組術(shù)前準(zhǔn)備時間(25±5.3)min，常規(guī)組術(shù)前準(zhǔn)備時間(40±4.8)min，試驗組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間低于常規(guī)組；試驗組患者滿意度(98±1.52)%，常規(guī)組患者滿意度(90±2.1)%，試驗組患者滿意度高于常規(guī)組；試驗組醫(yī)生對護(hù)士的滿意度是(98±0.8)%，常規(guī)組醫(yī)生對護(hù)士的滿意度是(89±1.8)%，試驗組醫(yī)生對護(hù)士的滿意度明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

組別術(shù)前準(zhǔn)備時間(min)患者滿意度(%)醫(yī)生對護(hù)士滿意度(%)試驗組25±598.0±1.598.1±0.8常規(guī)組40±590.0±2.189.2±1.8t值28.315.6516.9P值<0.05<0.05<0.05

2.22組護(hù)理患者依從性比較比較2組患者的依從性，試驗組依從38例，占95%，不依從2例，占5%，常規(guī)組依從24例，占60%，不依從16例，占40%，試驗組患者依從率高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者依從性情況比較　n=40,例(%)

2.32組患者手術(shù)后情況比較試驗組2 h床上活動35例，占87.5%,常規(guī)組2 h床上活動18例，占45.0%，試驗組患者2 h床上活動高于常規(guī)組；試驗組24 h床上活動40例，占100%，常規(guī)組2 h床上活動22例，占55%，試驗組患者24 h床上活動高于常規(guī)組(P<0.05)；試驗組手術(shù)后知識知曉38例，占95.0%，常規(guī)組手術(shù)后知識知曉18例，占45.0%，試驗組患者手術(shù)后知識知曉率高于常規(guī)組手術(shù)后知識知曉率(P<0.05)。見表4。

3　討論

失血性休克是大量失血引起的有效循環(huán)血量減少，組織灌流不足，細(xì)胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能嚴(yán)重受損。如不能進(jìn)行快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，治療原發(fā)病，可能會危及患者生命。就診后第一時間搶救護(hù)理措施是否到位,能否及時貫徹醫(yī)生的治療醫(yī)囑,影響著患者的預(yù)后[3]。臨床護(hù)理路徑是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃設(shè)定的護(hù)理模式，是一系列與診斷對應(yīng)的護(hù)理路徑的集合，可使護(hù)理工作有規(guī)范、有依據(jù)，它能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動地開展工作，同時也可以使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與疾病護(hù)理過程，以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳的治療效果[4,5]。

表4　2組患者手術(shù)后情況比較　n=40,例(%)

3.1縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間失血性休克具有病情進(jìn)展快、致死率高、致殘率高等特點，而治療原發(fā)疾病是治療失血性休克的治療原則之一，對于異位妊娠及黃體破裂引起的失血性休克，快速的手術(shù)才是有效地途徑。臨床護(hù)理路徑中，護(hù)士采用“一看、二摸、三測壓”的監(jiān)測方法早期識別休克和休克程度，通知醫(yī)生，立即給予中凹臥位，持續(xù)低流量吸氧，建立靜脈通路[6]采血、心電監(jiān)護(hù)、心理疏導(dǎo)和術(shù)前準(zhǔn)備，開放綠色通道，通知手術(shù)室待結(jié)果匯報后送入手術(shù)室再補(bǔ)辦入院手續(xù)；同時利用臨床路徑計劃表進(jìn)行打√，而常規(guī)護(hù)理是監(jiān)測生命體征，通知醫(yī)生遵囑進(jìn)行相應(yīng)的靜脈輸液和檢查，待結(jié)果匯報后患者辦理入院手續(xù)，遵囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室送入手術(shù)室，使用臨床護(hù)理路徑使術(shù)前準(zhǔn)備時間縮短，快速進(jìn)入手術(shù)室，使患者的生存率及搶救成功率明顯提高。說明應(yīng)用臨床護(hù)理路徑這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是醫(yī)療護(hù)理“以患者為中心”觀念的體現(xiàn)[7]。

3.2規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量臨床護(hù)理路徑具體內(nèi)容有制定搶救計劃流程表，護(hù)士不是在機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，而是有的放矢，若發(fā)現(xiàn)問題及時向其床位醫(yī)生反映，共同處理，改進(jìn)治療方案[8]，同時在臨床護(hù)理路徑表中標(biāo)明“變異”。根據(jù)護(hù)理路徑表的要求，進(jìn)行對應(yīng)的護(hù)理行為，體現(xiàn)了整體醫(yī)療護(hù)理的現(xiàn)代觀念， 賦予護(hù)士更明確的職責(zé)[9]。臨床護(hù)理路徑表明確規(guī)范了術(shù)后1 d、2 d、3～7 d護(hù)士應(yīng)該執(zhí)行的護(hù)理、治療、觀察、健康教育、心理護(hù)理等方面的內(nèi)容。使護(hù)士能全面準(zhǔn)確的觀察病情，避免主觀因素造成的遺漏和疏忽，避免護(hù)理差錯和不良事件的發(fā)生。

3.3提高患者滿意度和依從性在失血性休克時，微循環(huán)灌流不足和血液淤滯，組織和細(xì)胞不同程度的缺血、缺氧，從而表現(xiàn)出不同程度的焦慮、緊張和恐懼[10]?；颊叩倪@種表現(xiàn)又加重了家屬的急燥和不安，在常規(guī)護(hù)理時，只是根據(jù)患者病情需要給予相應(yīng)的治療和護(hù)理，在臨床護(hù)理路徑中主動向患者講解疾病的有關(guān)問題，病情的每一個階段給予相應(yīng)的溝通和心理疏導(dǎo)，使患者充分了解病情，提高了患者的認(rèn)知能力,增強(qiáng)了術(shù)中配合意識和心理承受能力[11]，密切了護(hù)患關(guān)系，增加了患者對護(hù)理人員的信任感和依賴感[11,12]，不僅有利于我們治療護(hù)理的進(jìn)行，同時由于患者的恐懼減輕，家屬的焦慮感隨之減輕，從而使患者及其家屬感覺到科室的溫暖，更好地配合治療，促進(jìn)康復(fù)[13]。

3.4增加醫(yī)生及護(hù)士自我滿意度護(hù)理人員與醫(yī)生密切配合在一定程度上提高了手術(shù)的成功率和治療效果[14]應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，使護(hù)士可以快速進(jìn)行臨床判斷，與醫(yī)生溝通更加有效和快速，臨床執(zhí)行更便捷和快速，配合更默契，避免了機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，為手術(shù)贏得了時間，增加了醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度，同時提高了護(hù)士獨立工作能力和判斷評估能力，使高年資護(hù)士有了歸屬感與成就感。

3.5應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)在護(hù)理患者過程中，由于是預(yù)先制定臨床護(hù)理路徑表，護(hù)士可以根據(jù)路徑表明確的看出患者當(dāng)天應(yīng)該進(jìn)行的護(hù)理操作，健康教育，疾病觀察等，它能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動地開展工作，同時也可以患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與疾病護(hù)理過程，以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳的治療效果[15]。對護(hù)士起到很好的臨床指導(dǎo)意義，從而可以使護(hù)士主動的、有目的進(jìn)行護(hù)理活動，擺脫無頭緒的狀態(tài)，無論誰執(zhí)行護(hù)理操作都有連續(xù)性，且能在過程中不斷改進(jìn)，使護(hù)理人員在短期內(nèi)掌握護(hù)理規(guī)范，避免處置失當(dāng)，防止錯誤發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量[16]，在?？婆R床實踐中發(fā)揮了引領(lǐng)作用，同時，護(hù)理隊伍新成員的不斷增加，護(hù)理行為和護(hù)理操作過程的規(guī)范化問題已成為當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑后，護(hù)理人員能夠全面、準(zhǔn)確的觀察病情，避免了由于個人水平、能力不同而造成遺漏和疏忽，對低年資護(hù)士起到了指導(dǎo)和培訓(xùn)作用， 保證了病區(qū)護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量,穩(wěn)定了護(hù)士隊伍，推動了?？谱o(hù)理的發(fā)展。

3.6健康教育得到落實，護(hù)理并發(fā)癥減少在患者的每一個階段，臨床護(hù)理路徑都明確告訴護(hù)士應(yīng)該進(jìn)行哪些健康教育，包括飲食、下地活動，拔出尿管后的排尿，飲水等。常規(guī)組患者8 h保持平臥，以患者的舒適為下地活動的條件，造成患者排氣延遲或不排氣，增加了并發(fā)癥的危險，臨床護(hù)理路徑表明確指導(dǎo)護(hù)士術(shù)后2 h進(jìn)行床上活動，24 h下地活動，幫助患者對所患疾病及健康知識的了解，增加健康觀念和意識，也能明確看到自己康復(fù)所需要進(jìn)行的內(nèi)容，使患者也能積極的進(jìn)行參與治療和護(hù)理[17]。同時，護(hù)士可根據(jù)護(hù)理路徑表，每天向患者主動的講解患者每一階段需要的知識，解除患者的疑慮和不解，增加了溝通，密切了護(hù)患關(guān)系，使患者更加信任和依賴責(zé)任護(hù)士。形成了責(zé)任護(hù)士主動護(hù)理和患者主動參與的模式，使健康教育的效果有效落實。

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050011河北省石家莊市第三醫(yī)院婦科

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