田　穎　許蕊鳳

100191　北京市　北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科

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1例無骨折脫位型頸脊髓損傷合并酒精戒斷綜合征患者的護(hù)理

田穎許蕊鳳

100191北京市北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科

脊髓損傷是一種致殘率、致死率較高的疾病，其中無骨折脫位型頸脊髓損傷占的比例較大[1]。酒精戒斷綜合征(AWS)是長期大量飲酒者突然停止飲酒或飲酒量不足時(shí)所表現(xiàn)的一組特定的癥狀[2]。早期戒斷癥狀表現(xiàn)為：震顫、一過性幻覺、痙攣發(fā)作,伴有惡心、嘔吐、出汗、心悸、高血壓等植物神經(jīng)癥狀，大多發(fā)生在斷酒后48 h內(nèi)，震顫譫妄常發(fā)生在停止飲酒后72～96 h，稱為戒斷綜合征的后期戒斷癥狀。震顫譫妄如不及時(shí)治療，病死率可達(dá)25%～50%[3]。我院骨科病房于2014年7月收治了1例無骨折脫位型頸脊髓損傷合并酒精戒斷綜合征的患者,經(jīng)過及時(shí)的治療與護(hù)理，患者治愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，男，51歲，因“暈厥后摔傷致四肢軟弱無力2 d”，于2014年7月20日以“無骨折脫位型頸脊髓損傷”收入我科。患者入院時(shí)神志清楚，精神可，與之交談基本正常；體溫36.4℃,脈搏76次/min，血壓192/126 mmHg,患者左上肢肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，右上肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)。遵醫(yī)囑給予患者監(jiān)測(cè)吸氧,口服降壓藥，囑患者絕對(duì)臥床。入院后5 h患者出現(xiàn)神志不清,心率為150～160次/min，心電圖示室上性心動(dòng)過速，血壓130/90 mmHg,SpO298%～100%，患者情緒激動(dòng)、語無論次、掙扎坐起等。遵醫(yī)囑給予患者頸托制動(dòng)，快速血糖測(cè)定為9.0 mmol/L,急查電解質(zhì)，血鉀為3.42 mmol/L，給予患者15%氯化鉀靜脈及口服補(bǔ)鉀治療。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖100 ml+鹽酸胺碘酮注射液(可達(dá)龍)150 mg,200 ml/h靜脈泵入，之后給予5%葡萄糖500 ml+可達(dá)龍600 mg+中性胰島素4 IU，50 ml/h持續(xù)靜脈泵入,給予患者地西泮10 mg肌內(nèi)注射，奧氮平片(再普樂)2.5 mg口服。用藥后2 h患者仍煩躁不安，坐位，無法配合安靜平臥，遵醫(yī)囑應(yīng)用氟哌定醇2.5 mg肌內(nèi)注射，用藥后1 h患者安靜入睡?？蛇_(dá)龍靜脈泵入3 h后，患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律。再普樂持續(xù)用藥9 d后停藥?；颊咦≡浩陂g未再出現(xiàn)酒精戒斷癥狀。患者于入院后第10天在全麻下行頸后路C3～7單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。術(shù)后患者左上肢及雙下肢肌力較術(shù)前好轉(zhuǎn)，經(jīng)過抗炎、止痛治療后，患者于2014年8月4日治愈出院。

2護(hù)理

2.1飲酒史的詳細(xì)評(píng)估美國國家酒濫用和酒依賴研究所規(guī)定男性每周飲酒超過14個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，女性每周飲酒超過7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，可能處于危險(xiǎn)飲酒的邊緣[4]。患者既往飲酒20年，近10年每天1斤白酒，既往未發(fā)生酒精戒斷癥狀。問診后我們發(fā)現(xiàn)患者處于危險(xiǎn)飲酒的邊緣，傷后近2日未飲酒，這提示要警惕患者有發(fā)生酒精戒斷綜合征的可能。

2.2病情觀察

2.2.1生命體征的觀察入院后給予患者低流量吸氧及心電監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化?；颊甙l(fā)生AWS時(shí)血壓升高，最高為192/126 mmHg，及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予降壓藥口服，之后患者血壓逐步降為正常；另外，患者發(fā)生AWS時(shí)心率增快，最快為160次/min，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)師，給予患者可達(dá)龍靜脈泵入。在用藥過程中，嚴(yán)密觀察患者血壓及心率的變化，觀察患者有無用藥不良反應(yīng)，并備好搶救藥品及器械。

2.2.2酒精戒斷癥狀的觀察入院后每小時(shí)巡視病房1次，觀察患者的情緒、意識(shí)、語言、瞳孔、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀及精神科癥狀?；颊叱霈F(xiàn)神志不清、語無倫次、躁動(dòng)、幻聽等精神癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)師，并詳細(xì)記錄了癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、頻度及內(nèi)容，遵醫(yī)囑給予患者地西泮、氟哌啶醇及再普樂等藥物，并嚴(yán)密觀察用藥效果及不良反應(yīng)。又因酒精戒斷癥狀有晝輕夜重的特點(diǎn)，加強(qiáng)了夜間患者癥狀的觀察。特別是在夜間觀察患者是否有自語、幻視、恐懼或職業(yè)性動(dòng)作等現(xiàn)象發(fā)生，這些都是震顫、譫妄的前驅(qū)癥狀[5]。

2.3安全護(hù)理戒斷期出現(xiàn)的精神癥狀可使患者出現(xiàn)自殺、自傷及傷人等行為。采取如下的措施：(1)將患者安放在離護(hù)士站最近的單人病房。(2)每小時(shí)巡視病房1次，夜間及病情變化時(shí)每15～30 min巡視病房1次。(3)加強(qiáng)病房的安全檢查，在患者的活動(dòng)范圍內(nèi)不放置任何危險(xiǎn)物品。(4)給予患者24 h床旁陪住，對(duì)家屬進(jìn)行安全指導(dǎo)。(5)給予患者床檔保護(hù)，防止墜床，床頭懸掛“防跌倒、防墜床”標(biāo)識(shí)。(6)臥床期間協(xié)助患者每2 h翻身1次，骶尾部、雙髖部皮膚給予減壓貼保護(hù)，臀下墊防壓瘡墊保護(hù)，患者躁動(dòng)時(shí)受力部位給予減壓貼保護(hù)，防止出現(xiàn)壓瘡。(7)靜脈留置針扎在患者不易動(dòng)的部位，避開關(guān)節(jié)，無菌敷帖固定后，再外用彈力繃帶包裹，防止意外拔針或脫管。(8)躁動(dòng)時(shí)肌內(nèi)注射采用護(hù)士及家屬耐心勸慰及安撫患者，保證患者注射過程順利。(9)患者頸部給予頸托保護(hù)，即使是臥床期間也給予患者佩戴頸托，避免躁動(dòng)時(shí)再次損傷脊髓。

2.4無骨折脫位型頸脊髓損傷的護(hù)理

2.4.1嚴(yán)格制動(dòng)首次致傷雖然未導(dǎo)致脊柱的骨折與脫位，但是對(duì)韌帶、椎間盤等組織造成了損害，導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定性增加，如未予有效固定，即使正?；顒?dòng)仍可導(dǎo)致遲發(fā)或再發(fā)病例的發(fā)生，因此早期制動(dòng)具有重要的作用。入院后患者遵醫(yī)囑絕對(duì)臥床并講解絕對(duì)臥床的重要性。

2.4.2無骨折脫位型頸脊髓損傷的觀察定時(shí)觀察患者四肢自主活動(dòng)情況、雙下肢有無腫脹，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否可觸及，左右是否一致，做好交接班。遵醫(yī)囑給予患者甘露醇脫水治療，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用，嚴(yán)格記錄出入量，保證水電解質(zhì)平衡。術(shù)后除上述觀察內(nèi)容外，更嚴(yán)密觀察患者傷口及引流情況，給予側(cè)臥位，保持引流通暢，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.4.3重視頸脊髓恢復(fù)的功能鍛煉手術(shù)是恢復(fù)患者四肢肌力的重要治療方法，但是術(shù)后四肢的功能鍛煉對(duì)頸脊髓的恢復(fù)也是至關(guān)重要的，越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果越好。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手的握力、靈活性、三角肌肌肉力量、股四頭肌肌肉力量及雙足踝泵練習(xí)等功能鍛煉，促進(jìn)頸脊髓的早日恢復(fù)，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4.4疼痛的護(hù)理患者接受保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體的頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，此種手術(shù)術(shù)后切口疼痛及頸肩部疼痛很常見。長期飲酒者不飲酒時(shí)藥物的分解加速，藥效難以發(fā)揮,為避免術(shù)后戒斷癥狀對(duì)早期重要指標(biāo)(如缺氧、劇痛等)的影響，術(shù)前理想的戒酒時(shí)間為>7 d[6]。在患者戒酒后12 d進(jìn)行的手術(shù)，給予患者超前鎮(zhèn)痛治療及護(hù)理。

2.5飲食的護(hù)理該患者長期大量飲酒，常以酒代飯，食欲減退。入院后每日觀察患者的食欲及進(jìn)食情況，嚴(yán)格記錄患者出入量，定期監(jiān)測(cè)患者體重的變化，囑患者進(jìn)食高維生素、高蛋白質(zhì)、高熱量、易消化飲食。另有研究顯示，乳制品、蛋、魚、肉、蜂蜜及香蕉、西紅柿、茄子等可以緩解酒精戒斷癥狀[7]，及時(shí)向患者進(jìn)行了相關(guān)的飲食指導(dǎo)。

2.6心理護(hù)理該患者因暈厥后摔傷致四肢軟弱無力、活動(dòng)障礙，使之難以接受這種巨大的打擊；再加上斷酒后患者出現(xiàn)了焦慮、抑郁及情感脆弱等問題，對(duì)患者的心理護(hù)理尤為重要。(1)通過入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病室環(huán)境的介紹，消除了患者對(duì)陌生環(huán)境的不適感。(2)進(jìn)一步和患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的傾訴，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，生活上關(guān)心患者。(3)發(fā)放頸椎疾病宣教手冊(cè)，播放頸椎疾病宣教視頻及向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，使患者逐漸接受事實(shí)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)耐心給患者講解酗酒的危害，讓患者明白戒酒的重要性。因?yàn)樵卺t(yī)院脫癮后，只是解除了對(duì)酒的軀體依賴，對(duì)酒的精神和心理上的依賴還要持續(xù)2～3年或更長的時(shí)間[8]，鼓勵(lì)家屬幫助患者堅(jiān)持戒酒。

3討論

飲酒史的詳細(xì)評(píng)估、嚴(yán)格制動(dòng)、細(xì)致的病情觀察、全面安全護(hù)理對(duì)于合并有酒精戒斷綜合征的頸脊髓損傷患者防止病情惡化，保障治療安全起到了關(guān)鍵作用，合理安排手術(shù)時(shí)間避免戒斷癥狀對(duì)手術(shù)的影響，也是本例頸脊髓損傷患者治療成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-04-03)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.080

田穎:女，本科，護(hù)師