游彩芬

516001　惠州市　惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能的影響

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516001惠州市惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科

摘要目的：探討強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能的促進(jìn)效果。方法：選擇2013年6月～2014年6月我院神經(jīng)外科收治的62例顱腦損傷Brunnstrom III期患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理和上肢作業(yè)訓(xùn)練，觀察組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，比較治療后8周兩組患者的上肢功能康復(fù)效果。結(jié)果：觀察組患者的上肢功能量表(FMA-U)評(píng)分、上肢肩臂Brunnstrom分期以及上肢手部Brunnstrom分期均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效地提高顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能康復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞行為技術(shù)；強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；顱腦損傷；上肢功能

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.075

顱腦損傷是外力作用于頭顱引起的一類損傷，是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，具有死亡率高、致殘率高等特點(diǎn)[1]。顱腦損傷患者由于損傷給患者的高級(jí)皮質(zhì)功能帶來(lái)不同程度的損害，因此患者常常留下不同程度的后遺癥，其中肢體功能障礙就是最為嚴(yán)重的后遺癥之一[2]。早期康復(fù)鍛煉是促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)的有效手段之一，但是在患者的康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，患者上肢功能向分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)以及精細(xì)運(yùn)動(dòng)等高級(jí)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展過(guò)程異常困難[3]。為了探討更有效的上肢功能康復(fù)訓(xùn)練方案，我科將基于行為技術(shù)的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦損傷Brunnstrom III患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2014年6月我院神經(jīng)外科收治的62例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)頭部CT或MRI確診。其中男35例，女27例。年齡18～59歲，平均年齡(37.6±6.7)歲。病程50～120 d，平均(72.8±16.7)d。腦挫裂傷22例，顱骨骨折26例，單純硬膜下血腫6例，單純硬膜外血腫4例，顱內(nèi)血腫合并腦挫傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)按Brunnstrom分期上肢功能處于 III期。(3)意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定。(4)無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷。(5)無(wú)既往癡呆、腦梗死病史。(6)無(wú)心、肺、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變患者。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、病程、受傷類型等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予以促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)協(xié)調(diào)能力和改善手指精細(xì)動(dòng)作的上肢作業(yè)訓(xùn)練，主要作業(yè)項(xiàng)目包括插木釘訓(xùn)練、揉橡皮泥或面團(tuán)、推滾筒、撿黃豆或鋼珠、搭積木、拼圖案以及上螺絲等。每次60 min，每日1次，每周5次，連續(xù)治療8周。

1.2.2觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于行為技術(shù)的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次2～3 h，每日1次，每周5次，連續(xù)治療8周。其主要內(nèi)容如下：

1.2.2.1行為合同的達(dá)成(1)治療前行為合同的達(dá)成。接受治療前，由護(hù)師向患者和家屬介紹本階段康復(fù)的目的、基于行為技術(shù)的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)、訓(xùn)練過(guò)程中的注意要點(diǎn)、患者面臨的挑戰(zhàn)等，并同患者共同制定本康復(fù)階段的預(yù)期目標(biāo)，與患者達(dá)成治療前行為合同。(2)每日行為合同的達(dá)成。每日由治療師或護(hù)理師根據(jù)患者的當(dāng)前上肢功能狀態(tài)，選擇5～6個(gè)強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目，并制定強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練任務(wù)單，同時(shí)向患者講解每個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目的內(nèi)容，并同患者共同制定當(dāng)天的訓(xùn)練預(yù)期目標(biāo)，達(dá)成每日行為合同。

1.2.2.2每日強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練任務(wù)單的制定(1)訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目的選擇。每日由治療師或護(hù)理師對(duì)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，依據(jù)評(píng)定結(jié)果從訓(xùn)練任務(wù)庫(kù)中選擇難度略高于患者當(dāng)前上肢運(yùn)動(dòng)能力的訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目5～6個(gè)，同時(shí)不僅要保證這些訓(xùn)練能夠充分暴露患者當(dāng)前的上肢運(yùn)動(dòng)功能缺陷，也要避免所選訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目難度過(guò)大、無(wú)法完成而導(dǎo)致患者產(chǎn)生沮喪心理。(2)訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目庫(kù)。訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目庫(kù)內(nèi)所有項(xiàng)目均為促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)協(xié)調(diào)能力和改善手指精細(xì)動(dòng)作的任務(wù)項(xiàng)目，主要包括插木釘、拿杯子、使用筷子、撿黃豆或鋼珠、握球、擰螺母、搭積木、旋轉(zhuǎn)套圈、寫字、拼圖、揉橡皮泥或面團(tuán)、下棋、拉拉鏈以及扣紐扣等，治療師也可依據(jù)患者當(dāng)前的上肢功能恢復(fù)需求對(duì)任務(wù)項(xiàng)目庫(kù)進(jìn)行擴(kuò)充。(3)訓(xùn)練任務(wù)頻次和時(shí)間。依患者身體狀況，每個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目連續(xù)訓(xùn)練10～15次，每次完成時(shí)間不超過(guò)2 min。

1.2.2.3訓(xùn)練的實(shí)施(1)訓(xùn)練前的準(zhǔn)備。訓(xùn)練前有護(hù)師或治療師對(duì)當(dāng)日訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)講解，并親身示范，保證患者掌握每個(gè)訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目的要領(lǐng)，同時(shí)讓患者穿戴聯(lián)指手套以限制訓(xùn)練時(shí)健側(cè)肢體的腕部和手指的屈曲活動(dòng)。(2)訓(xùn)練中。由護(hù)師或治療師對(duì)患者的訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)督與指導(dǎo)，及時(shí)指出并糾正訓(xùn)練過(guò)程中患者的不當(dāng)動(dòng)作，密切觀察患者的內(nèi)心情緒，適時(shí)運(yùn)用目標(biāo)激勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)等行為激勵(lì)方法激勵(lì)患者完成訓(xùn)練任務(wù)，同時(shí)注意觀察訓(xùn)練過(guò)程中患者是否出現(xiàn)胸悶、頭暈等極度不適，如有出現(xiàn)應(yīng)立即停止訓(xùn)練。(3)訓(xùn)練后。訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行10 min的放松練習(xí)，另外，對(duì)照當(dāng)日訓(xùn)練行為合同，總結(jié)分析當(dāng)日完成效果和訓(xùn)練中的不足，思考下次訓(xùn)練的改進(jìn)方向。

1.3評(píng)價(jià)方法觀察比較治療8周后兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能情況?；颊呱现\(yùn)動(dòng)功能采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(FMA-U)和Brunnstrom分期進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)FMA-U量表共包括9部分，33個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為0，1，2分，總分為66分，分值越高代表上肢運(yùn)動(dòng)障礙越輕[4]。(2)Brunnstrom分期共包括6級(jí)分期，I期為弛緩期，II期為痙攣期，III期為聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期，IV期為部分分離運(yùn)動(dòng)期，V期為分離運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)期，VI期為正常期[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后FMA-U評(píng)分比較(表1)

表1　兩組患者治療前后FMA-U評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者治療前后FMA-U評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者治療后Brunnstrom分期情況比較(表2)

表2　兩組患者治療后Brunnstrom分期比較　例(%)

3討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)張力異常、肌肉癱瘓、選擇性運(yùn)動(dòng)喪失等運(yùn)動(dòng)功能障礙，不僅增加了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且降低了患者的生活質(zhì)量，給患者的生理和心理帶來(lái)了雙重痛苦，因此如何最大限度地促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是臨床研究的重要課題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，早期康復(fù)訓(xùn)練有助于最大程度恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，減輕患者殘疾。但是在患者的康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，上肢的恢復(fù)比下肢困難，尤其是患者上肢功能恢復(fù)至Brunnstrom III期出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)之后的恢復(fù)進(jìn)程，有的患者甚至經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練之后依然處于Brunnstrom III期。其原因一方面可能是上肢手部動(dòng)作精細(xì)、協(xié)調(diào)性強(qiáng)，恢復(fù)難度較高，另一方面是患者對(duì)恢復(fù)的要求較低，往往只求于下肢的行走，而上肢功能則由健側(cè)一端代替，從而形成“習(xí)慣性廢用”，嚴(yán)重阻礙患側(cè)上肢功能的康復(fù)。

目前，作業(yè)訓(xùn)練是顱腦損傷上肢Brunnstrom III期患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的主要康復(fù)方式[8]，它雖然在促進(jìn)患者又聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等更高級(jí)運(yùn)動(dòng)方向發(fā)展上有一定的效果，但是效率很低，并且無(wú)法避免“習(xí)慣性廢用”問(wèn)題，為此眾多學(xué)者提出了強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)技術(shù)。傳統(tǒng)的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)技術(shù)要求對(duì)患者健側(cè)肢體進(jìn)行嚴(yán)格的限制，強(qiáng)制患者利用患側(cè)肢體完成不小于6 h的項(xiàng)目訓(xùn)練[9]，這種治療效果雖然有效，但由于使用嚴(yán)格的健側(cè)肢體限制技術(shù)，導(dǎo)致患者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展受到限制，另外，很多患者無(wú)法承受6 h的高強(qiáng)度訓(xùn)練，導(dǎo)致實(shí)施起來(lái)非常困難，為此，我科對(duì)傳統(tǒng)強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)技術(shù)進(jìn)行了改良，提出了一種基于行為技術(shù)的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。首先將行為技術(shù)融入到患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練中，通過(guò)治療期行為合同和每日行為合同的達(dá)成、每日訓(xùn)練過(guò)程中行為激勵(lì)方法的實(shí)施，提高了患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性和自主性。其次，訓(xùn)練任務(wù)項(xiàng)目的選擇依據(jù)患者當(dāng)前的上肢運(yùn)動(dòng)能力，從而保證了訓(xùn)練的科學(xué)性，同時(shí)詳細(xì)規(guī)定了每項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)的頻次和完成時(shí)間，將每日訓(xùn)練時(shí)間控制在2 h左右，從而降低了訓(xùn)練強(qiáng)度，患者更易接受。最后，采用聯(lián)指手套局部限制技術(shù)，不僅保證了患者訓(xùn)練過(guò)程中的舒適性，而且也不影響協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生。結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的FMA-U評(píng)分、上肢肩臂Brunnstrom分期以及上肢手部Brunnstrom分期均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明了基于行為技術(shù)的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能的恢復(fù)效果要優(yōu)于上肢作業(yè)訓(xùn)練。

總之，基于行為技術(shù)的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效提高顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能康復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-04-25)

游彩芬:女，大專，主管護(hù)師

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