巢亞偉　朱　莉

225300 江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

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二尖瓣關(guān)閉不全的診治進(jìn)展

巢亞偉朱莉

225300 江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】近年來，二尖瓣關(guān)閉不全的診療技術(shù)取得很大進(jìn)展，特別是新的介入治療技術(shù)的發(fā)展，使高?；颊叩氖中g(shù)治療成為現(xiàn)實(shí)。該文針對二尖瓣關(guān)閉不全的診斷技術(shù)、手術(shù)評估及治療策略進(jìn)展等方面作一介紹。

【關(guān)鍵詞】二尖瓣關(guān)閉不全；反流；診斷；治療

二尖瓣疾病在成人高發(fā)的瓣膜性疾病中發(fā)病率排第二位。發(fā)達(dá)國家二尖瓣退行性病變的年發(fā)病率約2%~3%。在美國，中、重度二尖瓣關(guān)閉不全(mitral valve regurgitation，MR)是最常見的心臟瓣膜?。辉跉W洲亦是最常見的需手術(shù)治療的心臟瓣膜病。我國目前尚無確切的流行病學(xué)資料，但隨著我國人口老齡化進(jìn)程，MR患者會越來越多，需引起臨床工作者的重視。

MR可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性MR指瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的病理學(xué)改變。繼發(fā)性MR主要繼發(fā)于左心室功能異常，根據(jù)病因又可分為退行性及功能性改變。退行性改變主要由黏液樣變、風(fēng)濕性心臟病所致，而功能性改變多繼發(fā)于擴(kuò)張型心肌病、缺血性心臟病等。

1MR的診斷

1.1二維超聲

診斷MR的常用手段是心臟超聲。普通二維超聲經(jīng)濟(jì)實(shí)用,可用于MR的篩查。根據(jù)反流面積及縮流徑寬度，可分為微量、輕度、中度和重度反流。若MR為中心性反流，反流面積<4 cm2為微量或輕度反流，4~8 cm2為中度反流，>8 cm2為重度反流；若MR為偏心性反流，縮流徑<4 mm為微量或輕度反流，4~6 mm為中度反流，>6 mm為重度反流。

1.2經(jīng)食管三維超聲

經(jīng)食管三維超聲能克服傳統(tǒng)二維超聲不能三維成像分析二尖瓣病變結(jié)構(gòu)的弊端，也能排除患者自身?xiàng)l件(如肥胖、肺氣腫、周圍氣體影響等)的干擾，通過精確的三維成像及測量來顯示二尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)及空間關(guān)系，為手術(shù)方式的選擇和手術(shù)效果評估提供依據(jù)[4-5]。

1.3心臟核磁共振(MRI)

雖然對于二尖瓣和三尖瓣病變，心臟MRI并不是一線檢查，但其血流敏感成像技術(shù)(flow-sensitive imaging technique)可計(jì)算反流面積/容積、反流分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，對反流嚴(yán)重程度定量評價(jià)的精確性優(yōu)于普通超聲，并能可靠評價(jià)心房、心室結(jié)構(gòu)及心功能情況。但MRI檢查耗時(shí)、費(fèi)用昂貴，且嚴(yán)重心功能衰竭和體內(nèi)有金屬置入物者不宜進(jìn)行MRI檢查，其臨床應(yīng)用受到一定限制。

1.4多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(MD-CT)

MD-CT平掃主要用于顯示瓣膜、瓣環(huán)及血管壁鈣化，計(jì)算鈣化積分，評估瓣膜狹窄程度。MD-CT增強(qiáng)掃描中的電影顯示模式能動態(tài)顯示瓣膜的運(yùn)動形態(tài)、血液的噴射或反流、房室壁運(yùn)動，準(zhǔn)確測量各血流動力學(xué)參數(shù)，評價(jià)心功能。其四維重建圖像還能較好地顯示人工瓣膜的形態(tài)、瓣位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。相對于MRI，MD-CT操作方便,耗時(shí)短，空間分辨率高，患者耐受性好；相對于心臟超聲，MD-CT利用疊加算法直接測量，更接近實(shí)際值。

2MR的手術(shù)評估

目前MR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估手段主要包括STS-PROM(the Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality)在線評分、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)(EuroSCORE)。由于這些評分系統(tǒng)校準(zhǔn)欠佳，用于估計(jì)相對準(zhǔn)確的手術(shù)死亡率仍有困難。2014美國心臟瓣膜病指南[10]在STS評分系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增加了以下幾項(xiàng)：身體虛弱程度、術(shù)后不能改善的主要受累器官、手術(shù)難度等要素，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估更加準(zhǔn)確，具體評估分組如下。(1)手術(shù)低危組：STS-PROM<4%；無身體虛弱；無術(shù)后不能改善的主要受累器官；無手術(shù)難度。(2)手術(shù)中危組：STS-PROM在4%~8%；輕度身體虛弱；1個(gè)術(shù)后不能改善的主要受累器官；手術(shù)難度較大。(3)手術(shù)高危組：STS-PROM>8%；中、重度身體虛弱；2個(gè)術(shù)后不能改善的主要受累器官；手術(shù)難度很大。(4)手術(shù)禁忌組： 1年內(nèi)發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡或并發(fā)癥的預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)>50%；3個(gè)或3個(gè)以上術(shù)后不能改善的主要受累器官；手術(shù)難度非常大。

3MR的治療

3.1內(nèi)科治療

MR藥物治療的主要目的是控制心力衰竭癥狀、延緩左心室功能改變，預(yù)防風(fēng)濕熱及感染性心內(nèi)膜炎等。治療藥物主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑)、利尿劑及強(qiáng)心劑，應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選用。

3.2外科手術(shù)

3.2.1手術(shù)適應(yīng)證2014年中國心力衰竭指南推薦，有癥狀的心臟瓣膜病伴慢性心力衰竭(紐約心臟學(xué)會心功能Ⅱ級及以上)、心臟瓣膜病伴急性心力衰竭以及重度主動脈瓣病變伴暈厥或心絞痛的患者，均需手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜[11]。美國最新指南推薦的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)病變局限于前葉；(2)病變在前葉或兩葉,但二尖瓣可持久成功修復(fù)；(3)若持久修復(fù)無殘余MR及手術(shù)成功的可能性>95%，對左室功能保留的無癥狀患者，可在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心行“預(yù)防性”二尖瓣修補(bǔ)；(4)對無癥狀的重度非風(fēng)濕性MR者，確認(rèn)出現(xiàn)新發(fā)心房顫動或靜息肺動脈收縮壓>50 mmHg時(shí)；(5)風(fēng)濕性二尖瓣病變，手術(shù)有成功修復(fù)的可能并具有長久使用性，或長期抗凝治療有困難；(6)接受其他心外科手術(shù)，合并慢性原發(fā)性中、重度MR或繼發(fā)性中度MR的患者；(7)行冠狀動脈搭橋(CABG)或主動脈置換(AVR)手術(shù)，合并慢性重度繼發(fā)性MR的患者；(8)有嚴(yán)重心力衰竭癥狀(紐約心臟學(xué)會心功能Ⅲ~Ⅳ級)的慢性重度繼發(fā)性MR患者；(9)無癥狀且左室功能正常，有修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)可能者,以及有癥狀的繼發(fā)性MR，為了以后方便自我管理者[10]。

3.2.2手術(shù)方式及并發(fā)癥MR手術(shù)方式主要包括二尖瓣成形術(shù)及二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣成形術(shù)包括瓣葉成形術(shù)、腱索成形術(shù)、瓣環(huán)成形術(shù)，可以更好地保存瓣膜及瓣膜下結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后抗凝引起的出血以及抗凝不足引起的血栓和心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，并能更好地保護(hù)左心室功能，手術(shù)病死率低，遠(yuǎn)期生存率高[12-13]。Modi等[14]及倪良春等[15]的研究顯示，胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)操作過程安全及修復(fù)率較高。Mihaljevic等[16]研究顯示，機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)與胸腔鏡相比，視野更清晰，操作更靈活，是今后的發(fā)展方向。

二尖瓣置換術(shù)主要有保留二尖瓣后葉及其瓣下結(jié)構(gòu)的方式和保留全部瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的方式。保留后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的操作相對簡單，保留的瓣下結(jié)構(gòu)不多，產(chǎn)生的湍流剪應(yīng)力較小，術(shù)后能起到一定程度的心功能保護(hù)作用。保留全部瓣下結(jié)構(gòu)則保持了原始的心室牽引支撐力，比僅保留部分瓣下結(jié)構(gòu)更能維持和改善心功能[17]。隨著部分切除、修剪前瓣瓣體技術(shù)的應(yīng)用以及生物瓣工藝的進(jìn)步，保留全部瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的應(yīng)用將更加廣泛。

外科手術(shù)因切口大、體外循環(huán)、術(shù)中心跳停搏等因素，易引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，包括卒中、腎功能衰竭、過度通氣等，尤其是對于高危、高齡患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)[18]。

3.3介入治療

3.3.1適應(yīng)證經(jīng)皮介入治療與手術(shù)治療是針對不同人群的互補(bǔ)性技術(shù)，兩者不可替代。對于有嚴(yán)重心力衰竭癥狀(紐約心臟學(xué)會心功能 Ⅲ~Ⅳ級)的重度MR患者，經(jīng)最佳內(nèi)科治療(包括適當(dāng)情況下心臟再同步化治療)后癥狀仍然明顯，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估為高危，如果解剖結(jié)構(gòu)較好，沒有其他合并癥，預(yù)期壽命較長，可考慮介入手術(shù)[10]。

3.3.2Mitraclip修復(fù)技術(shù)及并發(fā)癥目前用于臨床較為成熟的Mitraclip技術(shù)是基于“緣對緣”原理的經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)。對于二尖瓣反流量3~4級，反流束在瓣葉中央2/3以內(nèi)；瓣葉接合部長度≥2 mm，深度≤11 mm；瓣葉粘連縫隙≤10 mm、寬度≤15 mm的患者適用Mitraclip技術(shù)[19]。其原理是在超聲或X線監(jiān)控下將1個(gè)微型合金夾，通過導(dǎo)管系統(tǒng)，沿股靜脈-房間隔通路輸送至左心房，利用“8”字形的細(xì)絲控制微型合金夾兩側(cè)的捕獲臂，使之能捕獲并夾閉固定二尖瓣前后瓣膜的中部，將二尖瓣收縮期大的單孔變?yōu)樾〉碾p孔，減少反流，改善癥狀。EVEREST研究[20-21]證實(shí)了該技術(shù)是有效、安全的，具有良好的穩(wěn)定性和組織兼容性。外科手術(shù)評估高危的患者接受MitraClip介入治療，能明顯減少二尖瓣反流,且不引起二尖瓣狹窄，能降低左心房壓、左心室舒張末壓，提高心輸出量，降低體循環(huán)阻力，并能縮小左心房，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)；改善患者6 min步行距離、心功能分級及生活質(zhì)量評分，提高12個(gè)月生存率。同樣，介入治療亦有相關(guān)并發(fā)癥，穿刺并發(fā)癥包括房間隔缺損、心包填塞等,其他并發(fā)癥包括局部出血、長時(shí)間機(jī)械通氣、夾子脫落、栓塞等[22]。

4總結(jié)及展望

目前我國治療MR仍以外科手術(shù)為主。隨著我國逐步人口老齡化，手術(shù)高危人群增加，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，微創(chuàng)、介入治療將成為今后的發(fā)展趨勢。2012年葛均波院士完成國內(nèi)首例Mitraclip手術(shù)，開啟了國內(nèi)介入治療MR先河。中國自主研制的新型二尖瓣置換系統(tǒng)(AccuFitTM)已問世,并獲得國際專家認(rèn)可。

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(收稿：2015-07-24修回：2015-12-08)

(本文編輯：梁英超)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.006

通信作者：朱莉，Email：tzheart@126.com