吳雷，王學(xué)國，趙紅巖，宋文淵，王海東

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 肝膽胰外科，海南 海口 570311）

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·經(jīng)驗交流·

肝血流分步阻斷法在外傷性近肝靜脈損傷救治中的應(yīng)用

吳雷，王學(xué)國，趙紅巖，宋文淵，王海東

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 肝膽胰外科，海南 ?？?570311）

目的 總結(jié)肝血流分步阻斷法在外傷性近肝靜脈損傷救治中的應(yīng)用經(jīng)驗，提高肝外傷的救治水平。方法 回顧我院2010年4月至2015年10月收治的外傷性近肝靜脈損傷15例臨床資料，其中I型11例、I I型1例、I I I型3例，均采取肝血流分步阻斷法部分或全肝血流阻斷后進行救治。結(jié)果 肝破裂清創(chuàng)后行肝后下腔靜脈下段修補1例，肝中靜脈修補3例，肝右靜脈修補5例，左肝外葉切除4例，右肝不規(guī)則切除1例。1例死亡，其余搶救成功。結(jié)論 根據(jù)近肝靜脈不同損傷部位及程度，采用相應(yīng)的阻斷方法控制出血，是救治近肝靜脈損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

肝外傷；近肝靜脈損傷；肝血流分步阻斷；損傷修復(fù)

嚴(yán)重肝外傷診斷一般不困難，但處理較為棘手，近肝靜脈損傷出血是主要死亡原因。若得不到及時救治，病死率高，如何提高救治水平，一直在探討之中。我院于2010年4月至2015年10月收治外傷性近肝靜脈損傷患者15例，手術(shù)治療效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

我院自2010年4月至2015年10月共收治肝外傷患者126例，15例為近肝靜脈損傷。15例中，男10例，女5例，年齡15歲～52歲，平均38歲，均為腹部閉合性損傷。創(chuàng)傷原因：交通事故致傷12例，高空墜落傷2例，重物砸傷1例。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)（AAST），合并近肝靜脈損傷者為V級，為臨床上嚴(yán)重的類型［1］。國內(nèi)學(xué)者按損傷部位及程度分IV型［2］，I型：肝實質(zhì)內(nèi)肝靜脈損傷，不累及肝靜脈根部；I I型：肝后下腔靜脈損傷，不累及肝靜脈根部；I I I型：肝靜脈根部損傷，可以合并肝后下腔靜脈損傷，肝靜脈根部與下腔靜脈無離斷；IV型：單支或者多支肝靜脈根部撕脫甚至全部離斷。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，本組I型11例，I I型1例，I I I型3例，IV型0例?；颊吆喜⒗吖枪钦?1例，血氣胸5例，腹膜后血腫3例，腰椎骨折1例，骨盆骨折3例，四肢骨折6例，顱腦損傷2例。受傷至手術(shù)時間為40～150 min，平均（110±8）min。入院時患者均有不同程度失血性休克表現(xiàn)，脈搏120～155次/ min，血壓45～95/0～55 mmHg，腹部膨隆，腹腔穿刺抽出不凝固血液，血常規(guī)檢查血紅蛋白35～76 g/L，急診床旁超聲檢查明確診斷肝破裂，抗休克同時急診手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

選擇上腹正中人字形切口進腹，吸出腹腔積血，采用肝血流分步阻斷法阻斷控制出血。第一步迅速棉線繞過肝十二指腸韌帶，膠管收緊線阻斷第一肝門，紗布墊在肝頂部向后填塞加壓，如出血得不到有效控制，考慮肝靜脈損傷出血，出血隱匿、洶涌應(yīng)考慮近肝靜脈損傷。第二步行肝下下腔靜脈阻斷。于右腎靜脈上方切開下腔靜脈右側(cè)方鞘膜，用左手示指探入血管后方并分離血管旁疏松組織，將下腔靜脈游離后繞過棉線阻斷（方法同上）。如出血仍得不到控制，第三步實施肝上下腔靜脈阻斷。切斷鐮狀韌帶、冠狀韌帶，分離顯露肝上下腔靜脈前方，繼續(xù)分離靜脈兩旁疏松結(jié)締組織，快速用無損傷血管阻斷鉗鉗夾阻斷第二肝門。肝血流阻斷控制出血后指捏法清除肝臟破裂失活組織及凝血，肝內(nèi)分支管道使用連發(fā)鈦夾或可吸收夾快速夾閉，肝靜脈主干破口選擇5-0Prolene線，下腔靜脈破口選擇3-0 Prolene線縫合修補，在清晰術(shù)野直視下進行。間斷放開阻斷帶，肝創(chuàng)面滲血雙極電凝或氬氣刀止血，反方向松開肝阻斷帶，夾閉不牢靠的管道絲線縫扎加固。肝臟大片損傷缺血或星狀破裂，可行非解剖性肝切除，檢查肝創(chuàng)面無活動出血、膽漏后放置止血材料，縫合關(guān)閉創(chuàng)面，根據(jù)損傷部位放置腹腔引流管后關(guān)腹。

1.3結(jié)果

肝破裂清創(chuàng)后行肝后下腔靜脈下段修補1例、肝中靜脈修補3例、肝右靜脈修補5例，左肝外葉切除4例，右肝不規(guī)則切除1例。單純第一肝門阻斷4例，第一肝門聯(lián)合肝下下腔阻斷5例，全肝血流阻斷6例。平均術(shù)中阻斷時間（48±6）min，平均手術(shù)時間（132± 8）min。失血量為2 000～4 500 mL，平均（3 300±280）mL；術(shù)中輸血量2 000～8 800 mL，平均3 600 mL。本組1例（6.7％）因右肝靜脈根部與下腔靜脈分叉部破裂出血，失血過多，術(shù)中搶救無效死亡，14例（93.3％）搶救成功。術(shù)后均有凝血功能、肝功能異常，ALT 464～1 320 U/L；凝血功能PT延長6～15 s；胸腔積液8例，3例因積液量大影響呼吸行胸腔穿刺抽液后吸收。無繼發(fā)出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭發(fā)生，經(jīng)護肝治療后復(fù)查肝功能及凝血功能正常，均痊愈出院。

2 討論

近肝靜脈是指主肝靜脈和肝后下腔靜脈。主肝靜脈走行于肝裂內(nèi)，血管壁薄，細(xì)小分支多，損傷撕裂后引起血管壁多個篩孔。肝后下腔靜脈部分被肝組織包繞，分出多支肝短靜脈及右腎上腺靜脈，肝后下腔靜脈損傷常合并以上血管損傷。近肝靜脈損傷死亡率80％～90％［3］。紗布填塞法治療近肝靜脈損傷有多年歷史，并獲得一定效果，但存在止血不確切、拔除紗布后再次出血、膽漏、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征等諸多缺點［4］。隨著肝臟外科技術(shù)及手術(shù)器械的高度發(fā)展，肝臟已無手術(shù)禁區(qū)，在精準(zhǔn)外科理念指導(dǎo)下嚴(yán)重肝外傷治療方式不斷更新。

近肝靜脈解剖位置特殊，難于顯露，給血管修復(fù)帶來一些困難。此類患者受傷后很早就出現(xiàn)休克，接診后在配血、抗休克同時以最短時間進行手術(shù)，不做過多搬動及檢查，為搶救患者爭分奪秒。進腹后迅速控制出血，如肝左靜脈或肝中、右靜脈距根部有一定距離處破裂出血，阻斷第一肝門入肝血流或聯(lián)合阻斷肝下下腔靜脈血流即可，下腔靜脈阻斷后中心靜脈壓下降，能有效降低肝靜脈系統(tǒng)壓力，出血速度會相對緩慢［5］。肝靜脈根部及肝后下腔靜脈損傷，以上阻斷方法難于控制出血，需采取全肝血流阻斷［6］。有些學(xué)者認(rèn)為此種方法并非絕對安全［7］，目前有兩種方法保證下腔靜脈血液回流：（1）肝后下腔靜脈內(nèi)分流，自右心房向肝下下腔靜脈內(nèi)置入分流管路，此法因操作繁瑣已逐漸被人廢棄［5］。（2）體外轉(zhuǎn)流技術(shù)，自肝下下腔靜脈的血液經(jīng)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流到心臟，此法也比較復(fù)雜［8］。以上兩種方法都不利于常規(guī)使用。肝血流阻斷應(yīng)考慮有肝組織缺血再灌注性損傷，有文獻(xiàn)報道阻斷安全時限是15～20 min，可復(fù)流5 min后再阻斷，總可耐受阻斷可達(dá)120 min［9］。全肝阻斷后血液動力學(xué)發(fā)生變化，如今麻醉技術(shù)水平提高，阻斷前擴容充分，阻斷后短時間內(nèi)血流動力學(xué)可保持穩(wěn)定［10］。

第一肝門及肝下下腔靜脈阻斷方便易行，進腹后10 min左右就能完成。肝上下腔靜脈位置較深，空間狹窄，給阻斷帶來一些困難。有學(xué)者經(jīng)腹經(jīng)心包行肝上下腔靜脈阻斷，但此技術(shù)涉及腹腔和縱隔，術(shù)后有并發(fā)心包積液、心包填塞等風(fēng)險［11］。我們體會，游離肝周韌帶顯露肝上下腔靜脈后，用無損傷血管阻斷鉗阻斷，簡單快捷，能避免繼發(fā)損傷腔靜脈引起大出血。血流阻斷后有助判斷出血具體部位，為下一步治療提供條件。肝靜脈根部及肝后下腔靜脈上段損傷，因有肝周韌帶與膈肌致密，有靜脈韌帶特殊解剖，不易暴露。反復(fù)翻轉(zhuǎn)或過度牽拉肝臟會引起血管再次撕裂加重出血，本組1例因右肝靜脈根部與下腔靜脈分叉部破裂出血，分離韌帶翻轉(zhuǎn)肝臟過程中繼發(fā)大出血搶救無效。應(yīng)從肝創(chuàng)面開始清理去除零碎失活肝組織，顯露肝靜脈主干或肝后下腔靜脈，直接縫合修補靜脈破口。肝后下腔靜脈下段損傷，因Glisson系統(tǒng)解剖關(guān)系，可游離肝周韌帶后至下腔靜脈前方，將肝下緣向破裂口反上方翻轉(zhuǎn)，配合多功能床調(diào)切方向能很好顯示術(shù)野。本組1例采用此方法能充分顯露靜脈破口，然后使用無損傷血管鉗夾閉破口后修補，并縮短了肝血流阻斷時間。我們認(rèn)為，傳統(tǒng)指捏法比新型切肝器械更快速有效，去除失活組織后顯示肝靜脈細(xì)小分支選用連發(fā)鈦夾、可吸收夾夾閉，也選用雙極電凝、百科鉗、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)等止血，這些器械各有止血特點，在狹小空間發(fā)揮重要作用。顯露血管裂口部位后，直視下縫合修補，短時間內(nèi)未能完成修補需間斷放開阻斷帶者，用無損傷皮鉗夾閉裂口或紗布填塞，放開阻斷帶，以減少肝血流阻斷后的副損傷，預(yù)防肝衰發(fā)生，再行下一循環(huán)阻斷修補。肝組織星狀破裂，出血部位廣泛時，可行不規(guī)則肝切除，血管切割閉合器使用能減少肝門阻斷時間。嚴(yán)重復(fù)雜的肝外傷處理最為困難，有時會遇到超出我們技術(shù)范圍，術(shù)中會處于被動狀態(tài)，要有臨時應(yīng)變能力，切口需要延伸切斷肋骨、胸骨時要毫不猶豫，需要經(jīng)腹經(jīng)心包行肝上下腔靜脈阻斷時不要因可能會出現(xiàn)并發(fā)癥而放棄。不可修復(fù)的肝外傷可考慮肝移植［12］，由于肝移植技術(shù)要求高，費用昂貴，肝源短缺，難于推廣。

綜上所述，對于近肝靜脈損傷的處理，我們認(rèn)為采用肝血流分步阻斷法能夠控制出血，清晰顯露損傷近肝靜脈，依據(jù)血管損傷類型選擇近肝靜脈損傷修補或非解剖性肝切除。本方法有效可行。

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（本文編輯：魯翠濤）

R657.3

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.014

2016-04-26

吳雷（1976-），男，海南文昌人，主治醫(yī)師。