陳 曦 李麗華 王淑杰 張曉麗 張艷潔 王國娟

?

ARDS患者俯臥位通氣的國內(nèi)外護理進展

陳 曦 李麗華 王淑杰 張曉麗 張艷潔 王國娟

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各種肺內(nèi)、外因素(如創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術(shù)或其他嚴(yán)重疾病)對肺臟產(chǎn)生的巨大損傷，這種損傷常常會導(dǎo)致難治性低氧血癥的發(fā)生[1-3]。在國外俯臥位通氣已經(jīng)被應(yīng)用于ARDS患者多年，在國內(nèi)近年來也被廣泛關(guān)注，但由于缺乏專業(yè)人員的配合，以及缺乏對俯臥位通氣禁忌證和并發(fā)證等相關(guān)知識的了解，在全國并沒有廣泛開展此項體位治療策略。現(xiàn)將國內(nèi)外的一些護理進展綜述如下。

1 俯臥位通氣的定義及有效性

Bryan 首次描述使用俯臥位通氣是在1974年[4]。俯臥位通氣是協(xié)助機械通氣患者采取俯臥位，以幫助患者改善通氣功能和氧合狀態(tài)的一種體位治療方法。有研究指出，俯臥位通氣是對機械通氣患者肺部的保護策略[5-7]。國外的許多醫(yī)院對ARDS患者實施俯臥位通氣前，需要進行反復(fù)地討論，提供有益證據(jù)并開處方后才能實施。雖然俯臥位通氣并不是總能被授權(quán)，但是俯臥位通氣能夠安全有效地改善嚴(yán)重ARDS患者的氧合[8]。俯臥位通氣可以減輕心臟結(jié)構(gòu)和腹部器官對于肺部的壓力，減少呼吸做功，降低患者消耗，在幫助患者改善氧合的同時防止因高PEEP引起的肺部損傷，有利于患者的康復(fù)；國外有研究報道，俯臥位通氣可以顯著降低采取肺保護策略的機械通氣ARDS患者的病死率[9-10]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣的ARDS患者，采取俯臥位通氣與不采取相比，PaO2可以得到明顯的改善[11-12]。魯曉紅等[13-14]將俯臥位通氣持續(xù)時間對老年ARDS患者的影響進行了研究，發(fā)現(xiàn)4 h甚至更長時間的俯臥位通氣對肺內(nèi)源性老年ARDS患者最為有效,而2 h或更短時間的俯臥位通氣對肺外源性老年ARDS患者則更為有效。

2 俯臥位通氣的禁忌證及并發(fā)證

護士在護理俯臥位通氣患者中扮演著極為重要的角色。Offner等[14-15]指出，不愿意開展俯臥位通氣與對操作復(fù)雜性的誤解及對風(fēng)險性評估不當(dāng)有關(guān)。護理人員必須深入了解并發(fā)證及禁忌證，才能更好的完成俯臥位通氣的操作配合及護理工作。

俯臥位通氣的禁忌證主要包括[15-16]：面部或骨盆骨折；燒傷或開放性傷口；嚴(yán)重的心律失常；脊柱損傷穩(wěn)定性差；多發(fā)傷；顱內(nèi)壓增高；懷孕；腹部創(chuàng)傷或外科手術(shù)；急性出血；休克。俯臥位通氣的并發(fā)證：頭部受壓部位易發(fā)生損傷；易發(fā)生壓瘡；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；氣管插管意外脫管；靜脈管路脫出；肩部及臀部肌肉萎縮；神經(jīng)損傷。

3 ARDS患者俯臥位通氣的護理配合

俯臥位通氣作為一種輔助治療手段也逐漸被應(yīng)用于我國臨床，因該操作需要護理人員的配合及專業(yè)看護，已經(jīng)被護理同仁所關(guān)注。ARDS患者俯臥位通氣最大的困難就是翻轉(zhuǎn)患者。Dirkes等[17-18]認(rèn)為，只有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護士采取標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，才能保障俯臥位通氣的安全實施。這就需要參與操作的護理人員應(yīng)具備以下的能力：(1)能夠掌握俯臥位通氣的原理和益處。(2)具備較強的與家屬溝通的能力。(3)防止意外拔管和管路脫出。(4)做好日常皮膚護理。(5)采取干預(yù)措施，防止俯臥位通氣受壓部位皮膚的破損。(6)知曉俯臥位通氣的禁忌證。操作過程中需要一個呼吸治療師或者有經(jīng)驗的高年資護士主要負(fù)責(zé)患者的頭部，確保患者氣管插管和靜脈通路在移動時的安全，這個人可以作為團隊的總指揮?；颊呱硐率褂觅|(zhì)地結(jié)實的床單，兩名護士分別站在床的兩側(cè)，例如患者準(zhǔn)備向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，那么就首先將患者的左上肢放在患者的左臀下面，當(dāng)確保氣管插管和靜脈通路及各種管路安全后，整個團隊可以慢慢地移動或提拉床單，靠患者自身重力將患者翻至俯臥位。患者的頭部朝向呼吸機，不要讓臉朝下。

4 ARDS患者俯臥位通氣的護理重點

俯臥位通氣雖然并發(fā)癥報道的較少，但是它仍是護理工作的重點，必須采取相應(yīng)的預(yù)防措施。ARDS患者的生理耐受性差，翻身容易引起患者生命體征及血氧飽和度的變化，在翻轉(zhuǎn)前遵醫(yī)囑給予充足的體液復(fù)蘇、血管升壓藥或強心藥物，并且隨時觀察患者的病情。韓惠芳等[18]對俯臥位不同翻身時間進行研究后發(fā)現(xiàn)，減少翻身次數(shù)并不會影響到患者的治療效果。由于俯臥位通氣翻轉(zhuǎn)時患者容易發(fā)生意外脫管，所以翻身前首先要做好各項儀器設(shè)備及管路的安全評估，可優(yōu)先翻轉(zhuǎn)氣管插管、靜脈通路、尿管等。俯臥位時，患者易發(fā)生壓瘡的部位與仰臥位時有所不同，面部、胸部、男性生殖器、女性乳房及骨隆突處成為護理工作的關(guān)注重點。有研究對31例ARDS合并感染的患者進行俯臥位通氣，發(fā)現(xiàn)可以促進痰液的排除，減少壓瘡的發(fā)生[19-21]。俯臥位通氣時應(yīng)定時變換患者手臂的位置，或平行放在身體一側(cè)或外展，避免損傷到臂叢神經(jīng)。

5 小 結(jié)

俯臥位通氣對于患者和醫(yī)護操作人員都是存在風(fēng)險的，這就需要周密精細(xì)的評估患者的病情，掌握俯臥位通氣的步驟，關(guān)注和預(yù)防護理并發(fā)癥。俯臥位通氣較容易操作，對于ARDS患者屬于一種花費低廉的治療措施，可以改善ARDS患者的血氧飽和度和預(yù)后。

[1] Powers J.Use of prone positioning with ARDS[J].Crit Connect，2011，10(2):8-9.

[2] Koulouras V,Papathanakos G,Papathanasiou A,et al.Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome patients: A pathophysiology-based review[J].World Journal of Critical Care Medicine,2016,5(2):121.

[3] Dirkes S,Dickinson S,Havey R,et al.Prone positioning: Is it safe and effective?[J].Critical Care Nursing Quarterly,2012，35(1):64-75.

[4] Bryan AC.Conference on the scientiic basis of respiratory ther-apy.Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group.Com-ments of a devil’s advocate[J].Am Rev Respir Dis，1974，110(6):143-144.

[5] Guerin C,Gattinoni L.Assessment of oxygenation response to prone position ventilation in ARDS by lung ultrasonography[J].Intensive Care Medicine,2016，36(2):1-3.

[6] Alsaghir AH,Martin CM.Effect of prone positioning in patients with acuterespiratory distress syndrome: a meta-analysis[J].Crit Care Med，2008，36(2):603-609.

[7] Sud S,Friedrich JO,Adhikari NKJ,et al.Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome:a systematic review and meta-analysis[J].Canadian Medical Association Journal,2014,186(10):381-390.

[8] Beitler JR,Guérin C,Ayzac L,et al.PEEP titration during prone positioning for acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care,2015,19(1):1-3.

[9] Marini JJ,Josephs SA,Mechlin M,et al.Should early prone positioning be a standard of care in ARDS with refractory hypoxemia?[J].Respiratory Care,2016,61(6):818-829.

[10]陳 曦,吳奇云,王 馨,等.俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者影響的Meta分析[J].解放軍護理雜志,2016，33(2)：20-23.

[11]Sun Q,Zhu M,Xi Y,et al.Effect of prone position ventilation on respiratory mechanics and prognosis in patients with acute respiratory distress syndrome concurrent with interstitial lung disease[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2015,27(10):785-790.

[12]莫必華,劉艷秀,甘國能,等.重度ARDS患者應(yīng)用俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張對血流動力學(xué)及預(yù)后的影響[J].臨床肺科雜志,2015,20(11):2073-2075.

[13]魯曉紅，周愛平.俯臥位通氣持續(xù)時間對老年急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].齊魯護理雜志，2016，22(12)：95-97.

[14]Offner PJ,Haenel JB,Moore EE,et al.Complications of prone venti-lation in patients with multisystem trauma with fulminant acute res-piratory distress syndrome[J].J Trauma，2000，46(48):224-228.

[15]Hudack ME.Prone positioning for patients with ARDS[J].The Nurse Practitioner,2013,38(6):10-12.

[16]張曉春.俯臥位通氣患者護理新進展[J].護理研究,2014，28(11):1281-1282.

[17]Dirkes S,Dickinson S,Havey R,et al.Prone positioning:is it safe and effective[J].Critical Care Nursing Quarterly,2012,35(1):64-75.

[18]韓惠芳，徐宇紅，岳靜燕，等.俯臥位不同翻身時間對急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者的影響[J].中華護理雜志，2013，48(10)：923-925.

[19]盛 英,張曉琳,范 煜.ARDS并重度感染患者行俯臥位通氣的效果觀察及護理[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015，16(2):232-234.

[20]韓炳智,韓 韜,吳志峰.重癥吸入性肺炎合并ARDS患者行俯臥位機械通氣時氧合血流動力學(xué)及氣道引流的研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2014,13(1):78-81.

[21]王美蘭,王小燕,徐 靜,等.中重度急性呼吸窘迫綜合征病人實施俯臥位通氣的療效觀察與風(fēng)險管理[J].護理研究,2015,29(10):3566-3568.

(本文編輯 崔蘭英)

024000 赤峰市 內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院感染性疾病與RICU科

陳曦：女，碩士，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.006

2016-06-02)