聶蓬　蘇發(fā)德

食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的臨床分析

聶蓬蘇發(fā)德

目的：探討預(yù)防和治療食管癌、賁門癌手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的臨床方法。方法：回顧性分析2010年1月至2015年12月間進行食管癌、賁門癌手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的患者的患者情況。結(jié)果：本組22例患者中，治愈患者20例（90.9%），術(shù)后平均住院時間（37.3±4.6）d，死亡2例（9.1%），其中，1例患者對癥治療后，合并胸腔大出血死亡，另外1例因并發(fā)多器官功能衰竭，家屬自動放棄治療后自動出院，回家后死亡。結(jié)論：食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，只要術(shù)前充分準備，術(shù)中提高手術(shù)技巧，術(shù)后加強管理，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，在很大程度上可以降低吻合口瘺的發(fā)生率，提高吻合口瘺的治愈率，降低其死亡率。

食管癌；賁門癌；吻合口瘺

近年來，食管癌、賁門癌等消化道惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，手術(shù)治療目前仍然是其綜合治療中最主要的手段之一，隨著胸外科手術(shù)水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是吻合器的逐步規(guī)范化使用，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的比例明顯下降，但仍然無法完全避免。據(jù)報道，食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為1.8%～6.4%，死亡率為38.1%～53.6%［1］。本文對2010年1月至2015年12月我院收治412例食管癌、賁門癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的臨床資料進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2015年12月收治的412例食管癌、賁門癌，其中男性267例，女性145例，年齡32～78歲，平均（53.6±3.8）歲。根據(jù)病理分期，其中I期41例、II期163例、III期194例、IV期14例；根據(jù)病理分型，鱗狀細胞癌165例、腺癌231例、未分化癌16例。其中22例術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，其發(fā)生率為5.3%。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷22例吻合口瘺中，發(fā)生于術(shù)后早期（72小時以內(nèi)）的1例，中期（4～14天）的共19例，晚期（2周以上）的3例。胸內(nèi)瘺16例，頸部瘺6例。并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)胸背部疼痛（（8例）、寒戰(zhàn)高熱（（11例）、心率增快（（2例）、呼吸困難（（3例）。其中1例早期瘺患者于術(shù)后4小時胸腔閉式引流出淡黃色消化液，從而被確診為吻合口瘺；6例頸部瘺患者發(fā)現(xiàn)頸部傷口敷料上面有消化液及唾液樣物質(zhì)確診；另外2例患者出現(xiàn)切口感染、撐開引流時，發(fā)現(xiàn)酸臭味混濁流體及有食物殘渣的引流物，確診為吻合口瘺；余患者胸片檢查顯示液氣胸，X線檢查顯示瘺口流出造影劑，從而被確診為吻合口瘺。

1.3治療方法對于頸部吻合口瘺、由于瘺口較小、發(fā)生吻合口瘺的時間相對較晚，全身中毒癥狀輕，給予傷口敞開充分引流、換藥、胃腸減壓等治療，同時進行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持方法，補充足量的脂肪、維生素、微量元素、葡萄糖等痊愈。對于胸內(nèi)瘺的患者，經(jīng)確診后主要采取的治療措施有：禁飲食、胃腸減壓、通過鼻飼或腸外營養(yǎng)支持、根據(jù)引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，所有病例均行胸腔閉式引流，已拔除引流管者，則在B超引導下重新置入引流管，其中1例早期瘺患者及時行二次開胸修補術(shù)，2例患者在胃鏡下經(jīng)瘺口置入內(nèi)引流管行縱隔食管床負壓引流，5例患者行空腸造瘺術(shù)，其余患者均保守治療。

2　結(jié)果

22例患者中治愈20例，所占比例90.9%，術(shù)后住院時間最短16 d，最長80 d，平均住院時間（37.3±4.6）d，1例早期瘺患者行吻合口修補術(shù)后16 d恢復(fù)良好出院；1例術(shù)后6天發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，術(shù)后第9天并發(fā)胸腔大出血死亡，1例感染切口引流時發(fā)現(xiàn)酸臭引流物的吻合口瘺患者，經(jīng)過對癥治療后因基本狀況太差，并發(fā)多器官功能衰竭，家屬自動放棄治療，出院后死亡。

3　討論

食管癌、賁門癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，其常見的原因有：①營養(yǎng)因素：如低蛋白血癥，貧血等；②吻合技術(shù)：術(shù)中食管游離太長；胃張力過大、扭轉(zhuǎn)或/和胃粘膜回縮脫開；手術(shù)視野暴露不良，操作盲目；操作粗暴，誤扎或損傷胃的血管；使用吻合器不當致食管的撕裂、吻合釘脫落等；③局部因素：吻合口周圍發(fā)炎合并膿腫形成；胸腹腔積液浸泡吻合口；吻合位置不當使吻合口成角畸形等；④其他因素：術(shù)中縫合時縫住胃管或營養(yǎng)管，術(shù)后強力拔管；術(shù)后過早進食干硬食物或過量飲食；術(shù)后胃酸、膽汁反流及殘端癌殘留等。因此，對于消化道手術(shù)后吻合口瘺的并發(fā)癥重在預(yù)防①慎于術(shù)前：嚴把適應(yīng)證，糾正營養(yǎng)不良、貧血、缺氧等危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)，對于有營養(yǎng)風險食管癌圍手術(shù)期患者，應(yīng)用營養(yǎng)支持與未用營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率減少近40%，住院時間縮短，住院費用降低［2］；②精于術(shù)中：手術(shù)技能的提高和手術(shù)方法的改進至關(guān)重要［3］。術(shù)中食管游離不宜過長，避免胃及小腸供血血管損傷，以保證吻合口有良好血運；預(yù)留吻合的食管殘端約2～3 cm為宜；食管切除后，消化道重建的替代器官要有足夠長度；胃代食管消化道重建時，可將胃制作成寬度約3～4 cm的管形狀，同時切開十二指腸側(cè)腹膜，松解幽門，使胃游離更充分，防治術(shù)后功能性幽門梗阻；頸部吻合完畢后，將胃與頸部軟組織固定2～3針，既有利于胃的固定與保護，消除直立胃的重力作用所帶來的吻合口張力，又可將頸部切口與胸腔隔離，即使發(fā)生吻合口瘺，亦不致波及縱隔及胸腔，引起縱隔感染、交通性膿氣胸等嚴重并發(fā)癥；目前胸內(nèi)吻合已較少采用手工縫合，多采用吻合器行器械吻合，固定蘑菇頭的滑線必須打結(jié)滿意，食管殘端切除距荷包線的距離以0.2～0.3 cm為宜；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)徑偏小，一個辦法是用無齒卵圓鉗加少許碘伏棉球先行適度擴張后再放置蘑菇頭，另外一個辦法是先不切斷食管，選擇在預(yù)切除食管的遠端約2～3 cm處縱形切開食管，移走荷包鉗，將蘑菇頭先放置到合適位置后收緊荷包線，再切斷食管，移走標本，這樣就保證了食管全層的吻合；對于腹段食管受侵的賁門癌患者，不要勉強選擇經(jīng)腹徑路，常因手術(shù)視野暴露不良致操作盲目使得吻合口瘺的幾率增加，有資料報道，術(shù)中吻合不理想是吻合口瘺的主要原因［4］。術(shù)中盡量保護好替代食管的胃或空腸組織，防治過多的挫傷，擺正位置，吻合時應(yīng)盡量避開漿膜下有明顯較粗大血管的位置，防治吻合后發(fā)生吻合口血腫；吻合后要仔細檢查吻合口一周，行唇式包埋吻合口3～4針，可將部分胸、腹膜與胃壁縫合，這樣既減輕了吻合口周圍的張力，又盡量達到吻合口周圍漿膜化，有效防治吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)中營養(yǎng)管的位置一定要準確，到位，防治打結(jié)，以備術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的營養(yǎng)支持。③勤于術(shù)后：術(shù)后要嚴密觀察患者病情，一旦確定發(fā)生吻合口瘺，要積極應(yīng)對處理，而不是消極等待。頸部瘺一般經(jīng)拆開縫線引流后，多在2周左右可愈合，無需特殊處理；若拔除胃管前發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，可延期拔除胃管，可減少口腔分泌物或反流液經(jīng)瘺口外溢，有益于瘺口的愈合。胸腔和腹腔內(nèi)發(fā)生的瘺，Kanatas［5］等認為確診吻合口瘺后，應(yīng)盡早再手術(shù)探查行修補或吻合口重建術(shù)。對于早期瘺，尤其是24 h以內(nèi)發(fā)生者，主張積極手術(shù)修補，本組有1例采用此法獲得成功。對于超過24 h的早期或中晚期瘺，最主要的處理是保持引流通暢，必要時給予少許負壓引流，減少機體全身炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素的吸收，其次是做病原學檢查及藥敏試驗，選用敏感抗生素，中醫(yī)中藥清熱解毒，營養(yǎng)管內(nèi)加強營養(yǎng)支持。發(fā)生瘺后，患者在長時間內(nèi)需禁食，目前認為機體禁食1周以上就開始發(fā)生腸黏膜萎縮和屏障功能破壞，空腸營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)，又能保護黏膜屏障促進腸道功能的恢復(fù)，且價格便宜［6］。Page等研究表明，術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和部分結(jié)腸，小腸的蠕動和吸收功能在術(shù)后早期即已恢復(fù)，術(shù)后6～12 h，小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入［7］。因此，只要消化道功能存在，應(yīng)提倡早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期實施，對維持胃腸道功能的完整、保護腸黏膜功能、提高機體免疫力非常重要，且已越來越受到重視［8］。本組有5例患者發(fā)現(xiàn)瘺時營養(yǎng)管已拔除，后行空腸造瘺后行腸內(nèi)營養(yǎng)取得良好效果。如有較廣泛地組織壞死，則需切除其壞死部分，斷端曠置，控制感染，空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)，后期再設(shè)法二期手術(shù)連接消化道的缺損部分，以恢復(fù)病人經(jīng)口進食。充分引流及營養(yǎng)支持為其根本，吻合口瘺口周圍膿腔形成而與胸腹腔不通暢者，可通過消化道放置沖洗引流管。有作者在胃鏡引導下經(jīng)鼻-瘺口-瘺腔引流管置入技術(shù)取得良好效果［9］。本組患者中有2例采用此法亦取得良好療效。

綜上所述，吻合口瘺是食管癌和賁門癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，術(shù)前準備扎實，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后管理精細是預(yù)防發(fā)生的重點。術(shù)后對高度懷疑吻合口瘺的病例均應(yīng)盡早行相關(guān)檢查，早診斷，早治療是降低死亡率的關(guān)鍵［10］。在通暢引流、營養(yǎng)支持和抗感染治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況采取個體化診療措施，是治療的關(guān)鍵所在。

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A

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