吳春麗，林　梅，鮑　鷹，王　翔

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·科研綜述·

靜脈血栓栓塞癥個性化風險評估工具研究進展

吳春麗，林梅，鮑鷹，王翔

摘要：介紹了靜脈血栓栓塞癥的定義、國外靜脈血栓栓塞癥個性化風險評估工具，對工具的開發(fā)修訂、應用驗證提出思考，為構建我國靜脈血栓栓塞個性化風險評估工具提供參照。

關鍵詞:靜脈血栓栓塞癥；深靜脈血栓形成；肺栓塞；風險評估量表；風險評估模型

Research progress on personalized risk assessment tool for venous thromboembolism

Wu Chunli,Lin Mei,Bao Ying,et al(Nursing College of of Huzhou University,Zhejiang 313000 China)

AbstractThis paper introduced the definition of venous thromboembolism,foreign personalized risk assessment tool of venous thromboembolism,and put forward thinking for the development revision,application and verification of tool,and provided reference for building a personalized risk assessment tool for venous thromboembolism in China

Key wordsvenous thromboembolism;deep venous thrombosis;pulmonary embolism;risk assessment scale;risk assessment model

美國靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的發(fā)生率高達0.081 6%[1]，亞洲人群VTE發(fā)病率亦呈逐年增高趨勢[2-3]，VTE已成為嚴重威脅人類健康和經(jīng)濟發(fā)展的公共問題[4]，及早對病人進行VTE風險評估和預防顯得十分重要[5]，相關指南[6-7]建議有必要使用VTE風險評估模型對病人VTE風險進行評估和分層，采取相應的預防措施，降低VTE發(fā)生率。目前，國外對VTE風險評估模型的研究較多，而國內(nèi)對此研究尚缺乏系統(tǒng)、有效的體系，現(xiàn)對國外VTE個性化風險評估模型研究現(xiàn)狀及進展做一綜述，以期為國內(nèi)VTE個性化風險評估模型的構建提供借鑒。

1VTE定義

VTE包含深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈血液回流障礙[8]。典型癥狀為患肢腫脹、疼痛甚至潰瘍，如血栓脫落，隨血液循環(huán)到達肺部，阻塞肺動脈，便會發(fā)生PE，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難甚至猝死，危害極大。25%的DVT病人會因罹患PE而猝死[9]。

2國外VTE個性化風險評估工具

2.1Caprini風險評估模型20世紀80年代后期，美國Joseph等在臨床經(jīng)驗和以往研究結(jié)果的基礎上設計了Caprini VTE風險評估模型，并已被翻譯成12種語言發(fā)表[10,11]，包含約40個風險因素，根據(jù)風險程度賦值1分～5分，將病人VTE發(fā)生風險分為低危(0分～1分)、中危(2分)、高危(3分～4分)、極高危(5分～7分) 4個等級，并推薦相應預防措施及持續(xù)時間。大樣本回顧性研究證實，該模型對于病人VTE預防具有可行性和有效性[12-14]，國內(nèi)對該模型進行的回顧性和前瞻性研究表明，其可有效篩選VTE高危人群[15]。最新《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療專家指南》指出，Caprini風險評估模型應用在腫瘤病人VTE風險評估方面具有可推廣性。該模型產(chǎn)生30多年來，被廣泛推廣應用，最大的特點是包含具體的40多個危險因素，包括了客觀的實驗室檢查，更考慮到女性特殊的生理和病理情況對VTE的影響，全面具體可行性強。目前，我國的VET風險評估仍處于初級階段，此量表的研究對于構建VTE評估模型具有指導意義。

2.2Autar量表1996年Autar[16]設計了Autar 量表，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、活動度、特殊風險(服用避孕藥、懷孕)、創(chuàng)傷、手術、高風險疾病7個風險因素，每個風險因素賦值1分～7分，根據(jù)得分將病人分為低危(7分～10分，發(fā)生率<10%)、中危(11分～14分，發(fā)生率11%～40%)、高危(≥15分，發(fā)生率>40%)3組，旨在為護理人員提供一個簡便易行的VTE評估量表。對該模型的小樣本信度測試皮爾遜指數(shù)0.98，敏感度100%，特異度81%[16]；信度重測顯示：Cronbach’s α系數(shù)0.88～0.95，內(nèi)部相關系數(shù)0.94～0.99[17]；另有重測信度Cronbach’s α系數(shù)0.78～0.90[18]，表明該量表可對病人VTE風險進行恰當分級。該量表的特色是對BMI、活動度以及創(chuàng)傷進行了細致劃分，尤其對于外科創(chuàng)傷病人，更是細致到了不同部位的創(chuàng)傷對發(fā)生VTE的影響，這為量表對于創(chuàng)傷的劃分提供了理論和實踐依據(jù)。

2.3RAP評分RAP評分設計于1997年，包括年齡、潛在病情、醫(yī)源性因素、創(chuàng)傷相關因素4個風險因素，每個危險因素賦值2分～4分，將病人分為高危(≥5分)、低危(2分～4分)兩組，主要用于評估創(chuàng)傷病人的VTE風險[19]。目前對于RAP在臨床的應用存在兩種觀點，一種觀點認為該評分能夠?qū)?chuàng)傷病人的VTE風險進行有效分層(有研究發(fā)現(xiàn)，RAP評分中危組靈敏度為0.82，特異度為0.57， RAP評分高危組靈敏度為0.15，特異度為0.97[20]，表明RAP評分與創(chuàng)傷病人VTE風險高度相關，是一種有效的風險評估工具)；另一種觀點則不認為該評分法能夠?qū)?chuàng)傷病人的VTE風險進行有效分層(一項回顧性研究中，26例低危病人中有3例發(fā)生VTE，認為5分作為臨界值無效，建議對所有創(chuàng)傷病人均進行抗凝，除非存在明顯禁忌[21])。盡管該評分能否作為創(chuàng)傷病人VTE風險評估方法仍需進一步研究，但其提出創(chuàng)傷損傷程度(AIS)與VTE的關系，并提出輸血、修復或結(jié)扎大血管亦為VTE的危險因素，為VTE的預防提供一定的理論借鑒。

2.4Kucher量表2005年發(fā)表的Kucher 量表包括8種常見的危險因素并根據(jù)危險程度賦值：惡性腫瘤、VTE病史、血液高凝狀態(tài)每個3分；中等手術2分；高齡、肥胖、臥床和雌激素替代治療或口服避孕藥每個1分，當病人評分≥4分時，發(fā)生VTE的風險增加[22]。Kucher將該量表與計算機信息系統(tǒng)相結(jié)合，編制風險預警程序，根據(jù)病人入院和出院記錄相關信息自動進行評分，當總分≥4分時，計算機便會進行預警，提示醫(yī)務人員該病人的VTE風險增加，此量表與計算機結(jié)合，對病人VTE發(fā)生風險進行動態(tài)評估，能夠及時提醒臨床醫(yī)生和護理人員病人的VTE風險，大大減輕醫(yī)護人員工作量。

2.5Padua預測評分2010年Barbar等[23]在Kucher模型基礎上，增加血栓相關臨床情境設計Padua預測評分，包含活躍癌癥、VTE病史、活動度降低、血栓形成傾向、1個月內(nèi)發(fā)生創(chuàng)傷或進行手術、高齡(≥70歲)、心/肺衰竭、急性心肌梗死/腦卒中、急性感染/風濕性疾病、肥胖(BMI≥30 kg/m2)、正在進行激素治療11個危險因素，每個危險因素賦值1分～3分，將病人分為低危(<4分)、高危(≥4分)兩個等級，評估內(nèi)科住院病人VTE風險。有研究顯示，Padua預測評分與發(fā)生VTE死亡呈高度相關[24]。2012版美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南建議使用該量表對內(nèi)科住院病人VTE風險進行評估[25]。該評分的特點在于增加心/肺衰竭、急性心肌梗死/腦卒中、急性感染/風濕性疾病等易發(fā)生血栓的臨床疾病[23]，提示一些特殊的疾病對VTE發(fā)生有一定的風險，且以往認為VTE的高發(fā)人群為外科、創(chuàng)傷病人，對于高危內(nèi)科病人也需要提高警惕，對其進行風險評估及干預。

2.6IMPROVE風險評估模型2011年Spyropoulos等[26]報道，通過對國際靜脈血栓預防登記表(IMPROVE)[27]中的15 156例病人使用多元回歸分析方法分析其VTE危險因素，制成IMPROVE風險評估模型(IMPROVE RAM)，包含年齡>60歲、VTE史、住重癥監(jiān)護病房(ICU)或冠心病監(jiān)護病房(CCU)、下肢癱瘓、制動、血栓體質(zhì)、癌癥7個危險因素，每個危險因素賦值1分～3分，總分≥2分為高危。2014年Rosenberg等[28]在19 217例病人中對該模型進行外部驗證，受試者工作特征曲線(ROC)為0.7，建議將≥3分的病人定為VTE高危人群。該模型的創(chuàng)立和驗證都在大樣本人群中進行，特別強調(diào)ICU或CCU人群具有更高的VTE風險，警示對于重癥病人VTE風險的關注。

2.7Woller模型為了簡化VTE評估模型，提高VTE預防的實施率，2011年Woller等[29]建立了包含VTE病史、臥床、中心靜脈導管、癌癥4個危險因素的VTE RAM(Woller模型)并進行驗證，與Kucher評分受試者有效特征曲線下面積(AUC)為0.76相比Woller模型AUC為0.843。2012年IMPROVE模型小組成員對該模型提出質(zhì)疑，指出使用ICD-9作為結(jié)局指標會夸大其VTE預測率[30]。同年Woller等[31]給出回應，表示已對模型進行了更正，將危險因素改為VTE史、醫(yī)生開臥床休息醫(yī)囑、中心靜脈導管、癌癥，并更正模型AUC為0.74，同時指出病人的VTE風險是處于不斷變化中的，有必要設計動態(tài)的評估模型，利用電子的方法來對病人進行評估，并坦言無論是該模型還是IMPROVE模型均需進一步的前瞻性試驗來驗證其有效性。

3小結(jié)

Virchow提出 DVT形成的三要素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[32]，縱觀國外VTE評估工具的發(fā)展史可以發(fā)現(xiàn)，VTE風險不僅存在于外科、創(chuàng)傷病人中，近年來對于內(nèi)科病人VTE風險評估及干預的研究也不在少數(shù)。目前，我國的VTE風險評估尚處于初步探索階段，盡管臨床醫(yī)護工作者已經(jīng)意識到對病人進行VTE個性化風險評估并進行預防性干預的重要性，但缺乏可靠、有效、實用的風險評估工具[33]，盡管國外風險評估工具已經(jīng)比較成熟，但由于種族、疾病種類、生活方式、遺傳因素等存在較大的差異，國外量表所納入的危險因素并不能反映我國病人的VTE風險狀況，因此并不能直接將國外的評估工具應用于我國病人，有必要結(jié)合我國人群的特點構建適合我國人群的VTE個性化風險評估模型。

3.1收集風險評估模型風險因素綜合國外風險評估工具的評估內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、血栓病史及家族史、手術部位、時間、患慢性病情況、活動情況、出血風險、骨折與創(chuàng)傷、遺傳因素、癌癥、激素及替代療法、輸血、血栓體質(zhì)、重癥監(jiān)護病人[34]、機械通氣、化療、心/肺衰竭、急性心肌梗死/腦卒中、急性感染/風濕性疾病等是目前國外風險評估工具中比較強調(diào)的。我國也有相關研究發(fā)現(xiàn)，吸煙[35]、高血壓[36]、糖尿病[37]、腦卒中[38]等都是誘發(fā)VTE的危險因素，為確保風險因素的全面性和有效性，在收集病人臨床資料時要盡可能多地收集相關臨床資料和數(shù)據(jù)，并傾向于客觀可靠的風險指標。

3.2確定風險評估模型構建方法在我國進行多中心、大樣本的回顧性研究，借鑒國外評估工具的構建方法，使用多元逐步回歸分析法對病人的臨床資料進行分析，篩選出VTE風險因素、判斷其影響程度、劃分相應風險等級、確定相應預防方法，構建適合我國病人的VTE風險評估模型，進行臨床信效度驗證并進一步進行臨床驗證。風險評估模型構建完成后，要對模型進行優(yōu)化分析，提高模型實施率。

3.3風險評估模型構建注意事項在對VTE危險病人進行干預的過程中，首先要考慮出血與抗凝的平衡，所以構建風險評估模型時要考慮病人的出血風險[39]，可借鑒國外出血風險評分[40]結(jié)合我國病人情況制定出血風險評分。

4風險評估模型展望

隨著醫(yī)療電子信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展，將風險評估模型編寫成專用的醫(yī)療計算機系統(tǒng)進而制造出VTE風險評估專用醫(yī)療工具將備受醫(yī)護人員青睞。VTE風險評估專用醫(yī)療工具具有方便查閱，實現(xiàn)有效、持續(xù)、動態(tài)檢測等優(yōu)勢，為平衡出血風險，及時動態(tài)評估病人VTE風險并給予相應預防措施提供了可能。因此，制定適合我國國情的VTE風險評估模型，并將其開發(fā)成可以針對不同人群的電子評估工具，將成為未來VTE風險評估模型的發(fā)展趨勢。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-10-08：修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.001

文章編號：1009-6493(2016)02B-0513-04

作者簡介吳春麗,護師，碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學院護理學院；林梅單位：313000，湖州師范學院護理學院；鮑鷹、王翔單位：313000，湖州師范學院附屬第一醫(yī)院。

基金項目湖州師范學院2015年校級科研項目，編號：2015XJZC56。