孫禎，符偉軍，祝強，楊國強，王忠新，宋勇，祖強，王保軍，朱大慶，單立松，高江平，張旭

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572013)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用

孫禎，符偉軍，祝強，楊國強，王忠新，宋勇，祖強，王保軍，朱大慶，單立松，高江平，張旭

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572013)

目的 探索達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的安全性和有效性。方法回顧性分析我院2014年1月至2015年4月采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療16例泌尿外科患者的臨床資料。結(jié)果16例手術(shù)全部成功，包括腎部分切除術(shù)3例、腎根治性切除術(shù)2例、前列腺根治性切除術(shù)6例、膀胱根治性切除及回腸膀胱術(shù)4例、膀胱根治性切除及輸尿管皮膚造瘺術(shù)1例。3例腎部分切除患者、2例腎根治性切除患者、1例膀胱根治性切除及輸尿管皮膚造瘺患者和6例前列腺根治性切除患者的平均手術(shù)時間及出血量相當(dāng)，但4例膀胱根治性切除及回腸膀胱術(shù)患者的手術(shù)時間及出血量較多，分別為(436.3±16.8)min及(325.0±95.7)ml。所有患者的手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、無圍手術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)論機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用是安全有效的，尤其適用于狹窄盆腔手術(shù)及功能重建手術(shù)。

機(jī)器人手術(shù)；腹腔鏡；泌尿外科；安全性

“微創(chuàng)手術(shù)”概念逐漸為泌尿外科醫(yī)師所接受，微創(chuàng)化成為泌尿外科手術(shù)發(fā)展的主流方向之一，其中機(jī)器人手術(shù)作為一種全新的微創(chuàng)手術(shù)理念，目前正逐步應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域。與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，可取得相同或更優(yōu)的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果[1]。我院泌尿外科在2014年1月至2015年4月期間共行機(jī)器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術(shù)16例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男性15例，女性1例，年齡39～77歲，平均57歲，術(shù)前診斷腎腫瘤5例，前列腺癌6例，膀胱腫瘤5例，詳細(xì)手術(shù)類型見表1。

表1 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)種類

1.2 手術(shù)方式 16例患者均采用氣管插管全身麻醉，建立氣腹時先行滴水試驗，確保進(jìn)入腹腔后，連接氣腹機(jī)注入CO2，保持腹內(nèi)壓在14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右，機(jī)器人手臂間距至少在8 cm。上尿路手術(shù)采用70°健側(cè)臥位，鏡頭Trocar取臍水平患側(cè)腹直肌外緣，距鏡頭孔8 cm向上、下分別于患側(cè)鎖骨中線內(nèi)、外側(cè)各取切口為第1、2機(jī)械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形定點，右側(cè)臥位時第2機(jī)械臂臂孔外下方8 cm處取切口為第3臂臂孔，取劍突下切口作為助手輔助操作孔；左側(cè)臥位時第1機(jī)械臂臂孔外下方8 cm處取切口為第3臂臂孔。下尿路手術(shù)采用Trendelenburg體位，鏡頭Trocar切口選取臍上1 cm做長約12 mm切口，在臍與左、右髂前上棘連線中點上方1 cm處分別切開置入左、右側(cè)機(jī)械臂手術(shù)器械，其臂孔外側(cè)8 cm處切開置入第3機(jī)械臂，再于第1機(jī)械臂套管外側(cè)8 cm置入助手輔助套管(圖1)。

圖1 下尿路手術(shù)機(jī)器人手臂放置示意圖

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況 手術(shù)成功率為100%。平均手術(shù)時間及出血量，3例腎部分切除患者分別為(185±42.6)min及(33.3±15.7)ml；2例腎根治性切除患者分別為(215.5±60.1)min及(175.0±176.8)ml；6例前列腺根治性切除患者分別為(212.7±70.6)min及(105.0±54.3)ml；4例膀胱根治性切除及回腸膀胱患者分別為(436.3±16.8)min及(325±95.7)ml；1例膀胱根治性切除及輸尿管皮膚造瘺患者分別為254 min及50 ml。

2.2 機(jī)器人鏡下診斷結(jié)果 與術(shù)前診斷完全一致，無誤診、漏診情況。

2.3 治療效果 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重出血，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。無術(shù)后漏尿、淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞及附睪炎等圍手術(shù)期并發(fā)癥。

3 討論

20世紀(jì)80年代，由腹腔鏡開啟了外科手術(shù)的“微創(chuàng)化”時代，但普通腹腔鏡有局限性：受手術(shù)體位、患者胖瘦程度及手術(shù)器械轉(zhuǎn)動角度的限制，造成了一些不可避免的手術(shù)操作盲區(qū)；在手術(shù)視野上，只能提供二維視野，對于較為精細(xì)的立體操作限制交大；術(shù)者需要長時間站立；與手術(shù)助手的術(shù)中契合度非常重要，往往需要長周期訓(xùn)練。上述因素限制了腹腔鏡技術(shù)向更復(fù)雜外科手術(shù)的拓展，也成為當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展中的“瓶頸”。2000年，一項結(jié)合了美國眾多智能設(shè)備研發(fā)機(jī)構(gòu)的先進(jìn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)-達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)誕生，并通過了美國FDA認(rèn)證，代表了當(dāng)今世界外科手術(shù)機(jī)器人的最高水平[2]。

3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

3.1.1 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù) 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)是于2004年由國外學(xué)者首次報道。結(jié)果顯示手術(shù)平均耗時215 min，術(shù)中平均出血量170 ml[3]。有學(xué)者對機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的療效進(jìn)行評價，圍手術(shù)期主要并發(fā)癥的發(fā)生率為8.2%，術(shù)后隨訪超過2年，患者復(fù)發(fā)率為0。隨著研究的深入，手術(shù)適應(yīng)證較前也明顯擴(kuò)展。有研究指出，67例中度或高度復(fù)雜腎評分(≥7分)的患者，術(shù)后平均隨訪10個月，復(fù)發(fā)率為0[4]。所以機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)對于高度復(fù)雜的腎臟腫瘤是安全的，能夠?qū)⒛[瘤完整切除的同時最大限度保留正常腎臟組織，并不會增加手術(shù)風(fēng)險[5]。我們進(jìn)行了3例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，手術(shù)時間及術(shù)中出血量均低于Gettman的平均水平，手術(shù)效果良好，相信隨著手術(shù)量的增加將會取得更好的療效。

3.1.2 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)(RARP)RARP是前列腺癌高發(fā)的歐洲國家使用最多的手術(shù)方式，在美國，幾乎80%的前列腺癌患者所采取的手術(shù)方式都是RARP。2007年10月我國首例RARP由解放軍總醫(yī)院泌尿外科完成，標(biāo)志著我國機(jī)器人手術(shù)時代的開始。研究證明RARP患者的術(shù)中失血量、輸血率、術(shù)后置管時間、平均住院時間較開放手術(shù)均有明顯改善[6]。而另一項預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)-切緣陽性率也被證明較傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)明顯降低[7-9]。排尿控制及性功能恢復(fù)也是術(shù)后功能恢復(fù)的重要評價指標(biāo)，研究顯示，RAPP相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式具有較高的尿控率及早期恢復(fù)性功能概率[10]。在我國，RAPP開展時間相對較晚，相信隨著經(jīng)驗的積累及手術(shù)技巧的提高，RAPP相較于傳統(tǒng)手術(shù)的各種優(yōu)勢將進(jìn)一步體現(xiàn)[11]。

3.1.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)(RARC) 傳統(tǒng)開放膀胱根治性切除術(shù)過去一直是浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，被沿用至今。國外研究顯示傳統(tǒng)手術(shù)方式的死亡率并不高，僅為2.5%，但并發(fā)癥發(fā)生率則高達(dá)70%[12]。如何有效的降低其并發(fā)癥發(fā)生率成為困擾著泌尿外科醫(yī)師的難題。2003年國外學(xué)者首次報道RARC以來，越來越多的學(xué)者嘗試此種微創(chuàng)手術(shù)方式完成全膀胱切除術(shù)。與開放手術(shù)相比，RARC具有創(chuàng)傷小、視野暴露清晰、手術(shù)機(jī)械臂活動度大、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且腫瘤治療效果與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。隊列研究顯示開放手術(shù)的術(shù)后30 d、90 d并發(fā)癥發(fā)生率較RARC明顯升高，控制其他影響因素后，機(jī)器人手術(shù)組的總并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率仍低于開放手術(shù)組[14]。我院成功開展了5例RARC，過程順利，術(shù)后無明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥，患者均康復(fù)出院。

3.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢 達(dá)芬奇機(jī)器人采用雙通道光源、高清晰度三維立體成像系統(tǒng)，使圖像更加清晰，能更好地辨認(rèn)和保護(hù)神經(jīng)血管束，術(shù)者還可以通過數(shù)碼變焦改變視野范圍以及有針對性的放大重點手術(shù)區(qū)域而無需改變攝像頭的插入深度。機(jī)械臂由多個運動旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)組成，靈活自如，可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動作，還可以針對術(shù)者操作動度進(jìn)行等比例精細(xì)化，提高了重要臟器和血管、神經(jīng)的分離處理時的精確性和靈敏度，在盆腔的復(fù)雜性手術(shù)方面的優(yōu)勢尤為突出。機(jī)器人手術(shù)無需術(shù)者長期站立，能夠減輕術(shù)者疲勞；通過機(jī)械臂操作，濾除生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，還能夠最大程度降低人類心情、情感等不穩(wěn)定因素對手術(shù)造成的不良影響。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自帶模擬操作學(xué)習(xí)系統(tǒng)，能夠反復(fù)進(jìn)行聯(lián)系，有利于縮短學(xué)習(xí)曲線[15]。隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，未來手術(shù)機(jī)器人將開創(chuàng)遠(yuǎn)程手術(shù)的概念，對平時、戰(zhàn)時傷員的遠(yuǎn)程救治將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

綜上所述，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的應(yīng)用是安全及有效的，顛覆了常見疾病治療的首選手術(shù)方式，使得臨床有可能開展更為精確和復(fù)雜的手術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗的積累，機(jī)器人手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性及有效性將進(jìn)一步增加，手術(shù)應(yīng)用范圍及適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大。

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Application of da Vinci robotic surgery system in Department of Urology.

SUN Zhen,FU Wei-jun,ZHU Qiang, YANG Guo-qiang,WANG Zhong-xin,SONG Yong,ZU qiang,WANG Bao-jun,ZHU Da-qing,SHAN Li-song,GAO Jiang-ping,ZHANG Xu.Department of Urology,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan, CHINA

ObjectiveTo explore the safety and effectiveness of applying da Vinci robotic surgery system in Department of Urology.MethodsThe clinical data of 16 patients in the Department of Urology in our hospital from January 2014 to April 2015 using da Vinci robotic surgery system for laparoscopic surgery were retrospectively analyzed.ResultsAll of the 16 patients were operated successfully,including 3 patients of partial nephrectomy,2 patients of radical nephrectomy,6 patients of radical prostatectomy,4 patients of radical cystectomy and Bricker operation,1 patient of radical cystectomy and ureterocutaneostomy.The average operation time and amount of blood loss in the 3 patients with partial nephrectomy,2 patients with radical nephrectomy,1 patient with radical cystectomy and ureterocutaneostomy,6 patients with radical prostatectomy were comparable,but the operation time and amount of blood loss were more in the 4 patients of radical cystectomy and Bricker operation[(436.3±16.8)min and(325±95.7)ml].All patients were operated successfully,without conversion to open surgery and perioperative complications.ConclusionApplying da Vinci robotic surgery system in Department of Urology is safe and effective,especially for narrow pelvic surgery and functional reconstructive surgery.

Robotic surgery system;Laparoscopy;Urology;Safety

R699

A

1003—6350（2016）03—0386—03

2015-10-01)

符偉軍。E-mail：fuweijun@hotmail.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.015