李晨，田文，臧宇，姚京，陳凜

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院普通外科，北京 100853；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普通外科，北京 100048)

喉返神經(jīng)解剖病理變異對(duì)甲狀腺癌術(shù)中規(guī)范化神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響

李晨1，田文1，臧宇2，姚京2，陳凜1

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院普通外科，北京 100853；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普通外科，北京 100048)

目的 觀察甲狀腺癌喉返神經(jīng)(RLN)發(fā)生解剖病理變異時(shí)對(duì)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)4步法的影響，為IONM規(guī)范化操作提供理論支持及應(yīng)用策略。方法回顧性分析2012年6月至2014年12月在解放軍總醫(yī)院普通外科行甲狀腺癌手術(shù)并于術(shù)中行IONM的160例的臨床資料，根據(jù)術(shù)中顯露RLN形態(tài)特征，分為變異組55例(解剖變異、病理變異)與無(wú)變異組105例。評(píng)估RLN解剖病理變異對(duì)IONM 4步法操作的影響。結(jié)果術(shù)中顯露RLN共297根。RLN識(shí)別率變異組為89.32%(92/103)順利識(shí)別，其中11根(10.68%，11/103)尋找困難；無(wú)變異組100%均順利識(shí)別，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中RLN顯露部位為氣管食管溝內(nèi)194根(65.32%)、氣管旁75根(25.25%)、食管旁17根(5.72%)、甲狀腺腺體內(nèi)11根(3.71%)；評(píng)價(jià)術(shù)后刺激RLN所得EMG波形對(duì)診斷術(shù)后聲帶麻痹的靈敏性與特異性，發(fā)現(xiàn)陰性預(yù)測(cè)值100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅25.00%。結(jié)論RLN變異造成IONM4步法操作時(shí)RLN定位困難，R1值難以獲取，干擾EMG波形研讀；準(zhǔn)確認(rèn)知RLN解剖病理學(xué)形態(tài)特征，有利于提升IONM規(guī)范化操作水平。

甲狀腺癌；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)；喉返神經(jīng)；解剖變異；病理變異

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(Intraoperative neuromonitoring，IONM)可有效提升手術(shù)質(zhì)量，在甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。目前臨床采用Chiang等[2]提出的喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)4步法，是IONM的關(guān)鍵步驟[3]，亦是規(guī)范化操作的核心內(nèi)容。喉返神經(jīng)(Recurrent laryngeal nerve， RLN)先天存在的解剖變異以及甲狀腺癌所致病理變異時(shí)對(duì)IONM4步法規(guī)范化操作的影響，臨床報(bào)道較少。本文通過分析甲狀腺癌患者RLN發(fā)生解剖病理變異的形態(tài)特征，觀察對(duì)IONM4步法的影響，為進(jìn)行規(guī)范化操作提供理論支持及應(yīng)用策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2014年12月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院普外科一區(qū)行甲狀腺癌根治術(shù)并于術(shù)中行IONM的患者160例?；颊吣挲g25～66歲，平均42.2歲；男性58例，女性102例。甲狀腺初次手術(shù)雙側(cè)全切107例，其中甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例，雙側(cè)多灶甲狀腺癌24例，甲狀腺癌侵出甲狀腺被膜21例；甲狀腺再次手術(shù)53例，其中對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)甲狀腺癌患者37例，行甲狀腺腫物局部切除后常規(guī)病理回報(bào)惡性，切除范圍不足患者16例。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺癌可能侵犯、壓迫或與RLN黏連以及再次手術(shù)患者導(dǎo)致RLN解剖及病理變異的風(fēng)險(xiǎn)[4]。術(shù)中根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、累及的病變部位對(duì)RLN形態(tài)的影響，分為變異組(解剖變異、病理變異)與無(wú)變異組；術(shù)后評(píng)估RLN解剖病理變異對(duì)IONM4步法操作的影響。

1.3 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 使用美敦力NIH-Response 2.0神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀定制的氣管內(nèi)套管(Medtronic Xomed NIM標(biāo)準(zhǔn)氣管導(dǎo)管，女式內(nèi)徑為6.5 mm，男式內(nèi)徑為7.5 mm)，電極導(dǎo)線呈螺旋狀緊貼氣管導(dǎo)管埋置于管壁內(nèi)，并在氣管導(dǎo)管氣囊上方3 cm左右處暴露并分開，形成四個(gè)分支，左右各一對(duì)，緊貼導(dǎo)管表面。四個(gè)電極形成一個(gè)梯形，與聲帶緊密接合。插管深度：成年女性為21.5～23.5 cm，成年男性22.5～24.5 cm。

1.4 手術(shù)方法及檢測(cè)步驟 全麻藥物誘導(dǎo)麻醉后，暴露甲狀腺上下極及甲狀軟骨。解剖頸動(dòng)脈鞘，于頸動(dòng)脈外側(cè)尋找迷走神經(jīng)。用刺激電極刺激迷走神經(jīng)，確認(rèn)RLN監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的完整性。在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間分離甲狀腺。兩針刺記錄電極斜行刺入環(huán)甲肌，同時(shí)用刺激電極刺激氣管食管溝，刺激電流強(qiáng)度宜先從低至高，從1～2 mA開始為宜，直至3 mA，較容易發(fā)現(xiàn)RLN的大致位置；再逐漸從高至低直至l mA以下，以保證神經(jīng)顯露過程安全、快速、準(zhǔn)確。打開聲音開關(guān)，如附近有RLN或類似組織，機(jī)器即發(fā)出“嘟、嘟、嘟”聲音，確認(rèn)該處為RLN的位置，小心剝離組織并于其正下方顯露RLN。待完全暴露RLN，再次用探針探查RLN，確認(rèn)其為RLN。電流刺激RLN時(shí)其支配的喉內(nèi)肌肉將產(chǎn)生動(dòng)作電位，此時(shí)術(shù)者可觀察到一定的肌電圖波形(Electromyogram，EMG)[5]。準(zhǔn)確記錄肌電信號(hào)V1、R1、R2、V2值。V1、V2值反映的是刺激迷走神經(jīng)的肌電信號(hào)，分別于RLN顯露前直接刺激迷走神經(jīng)獲取和術(shù)野徹底止血后刺激迷走神經(jīng)而獲取。R1、R2值反映的是刺激RLN的肌電信號(hào)，分別于RLN首次定位后獲取和全程顯露后而獲取。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中應(yīng)用IONM時(shí)RLN識(shí)別情況。觀察術(shù)中RLN顯露部位，包括氣管食管溝、氣管旁、食管旁和甲狀腺腺體內(nèi)；分析術(shù)后刺激RLN所得EMG波形。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graphpad prism5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RLN解剖病理變異術(shù)中識(shí)別情況 在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)引下，160例患者術(shù)中顯露RLN共297根。檢出RLN變異34.68%(103/297)；無(wú)變異65.32%(194/ 297)。比較兩組RLN識(shí)別率，變異組89.32%(92/103)順利識(shí)別，其中11根10.68%(11/103)尋找困難；無(wú)變異組100%(194/194)均順利識(shí)別。兩組患者的RLN識(shí)別率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 RLN解剖病理變異與甲狀腺病變基礎(chǔ)相關(guān) 術(shù)中顯露RLN發(fā)現(xiàn)解剖變異71根，發(fā)生率為23.91%(71/297)。其中RLN走行路徑變異23根(23/71，32.39%)，分支數(shù)目變異16根(16/71，22.54%)，比鄰關(guān)系變異32根(32/71，45.07%)。首次手術(shù)主要為走行路徑、分支數(shù)目變異，再次手術(shù)多為比鄰關(guān)系發(fā)生變異。RLN病理變異32根(32/297)，發(fā)生率為10.77%。其中甲狀腺癌腫物包埋致RLN位置變異16根(16/32，50.00%)；甲狀腺癌伴中央?yún)^(qū)腫大的淋巴結(jié)纏繞致RLN形態(tài)變異12根(12/32，37.50%)；癌性病變直接侵襲RLN4根(4/32，12.50%)。

2.3 RLN解剖病理變異對(duì)RLN肌電信號(hào)中R1值采集部位的影響 RLN肌電信號(hào)中R1值的檢測(cè)值，常規(guī)要求于氣管與食管溝顯露RLN后測(cè)記。術(shù)中根據(jù)RLN顯露部位分為：氣管食管溝內(nèi)型、氣管旁型、食管旁型、甲狀腺腺體內(nèi)型[6]。刺激探針于氣管食管溝內(nèi)探及194根(65.32%)；氣管前側(cè)方位置較淺的氣管旁探及75根(25.25%)；食管側(cè)壁位置較深的食管旁探及17根(5.72%)；穿越甲狀腺腺體內(nèi)側(cè)探及11根(3.71%)，見圖1。

圖1 采集部位示意圖

2.4 喉返神經(jīng)解剖病理變異對(duì)EMG波形研讀的影響 手術(shù)結(jié)束后用刺激探針試驗(yàn)性探測(cè)喉返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)EMG波形異常的有16例，對(duì)比EMG波形異常與術(shù)后聲帶麻痹病例數(shù)發(fā)現(xiàn)：其中聲帶麻痹陽(yáng)性4例，陰性12例，見表1。評(píng)價(jià)術(shù)后刺激RLN所得的EMG波形對(duì)診斷術(shù)后聲帶麻痹的效果，其中靈敏度為100%，特異性為92.31%；陰性預(yù)測(cè)值為100.00%，但是陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為25.00%，假陽(yáng)性率即誤診率為7.69%，假陰性率即漏診率為0。術(shù)后第1天復(fù)查喉鏡觀察聲帶運(yùn)動(dòng)，EMG陽(yáng)性4例，均于術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性RLN損傷。術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)3例，另一例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無(wú)永久性RLN損傷。其中解剖變異3例，病理變異1例，無(wú)變異組未發(fā)生EMG改變。EMG波形受解剖病理變異影響。

表1 EMG波形異常與術(shù)后聲帶麻痹病例數(shù)對(duì)比(例)

3 討 論

甲狀腺癌根治術(shù)中，RLN的定位與解剖是避免其發(fā)生損傷的重要途徑之一[7]。在IONM過程中，RLN解剖病理變異對(duì)規(guī)范化操作的影響，已成為制約IONM在臨床推廣應(yīng)用的瓶頸之一。

3.1 認(rèn)知RLN解剖病理變異特征是IONM4步法規(guī)范化操作的基礎(chǔ) 臨床研究RLN變異，有學(xué)者將其分為自然變異與條件變異：自然變異指RLN先天存在的解剖差異，主要在形態(tài)、走行及毗鄰關(guān)系上發(fā)生變異，其發(fā)生率具有相對(duì)獨(dú)立性；條件變異指疾病所致RLN原有解剖結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生率與甲狀腺疾病各種病理類型密切相關(guān)。有報(bào)道甲狀腺手術(shù)中RLN自然變異即解剖變異率為22.3%(421/1 886)；RLN條件變異即病理變異率為3.4%(64/1 886)[8]。本次研究結(jié)果顯示解剖變異率為23.91%，與文獻(xiàn)結(jié)果相近[8]；病理變異率為10.77%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[8]。原因可能與病例選擇有關(guān)。本組病例均為甲狀腺癌，病情較重，再次手術(shù)患者多，且全行IONM。由于病變特征不同，導(dǎo)致了病理變異率偏高。進(jìn)一步比較RLN識(shí)別率，變異組中11根尋找困難；無(wú)變異組100%(194/194)均順利識(shí)別。深刻認(rèn)知RLN變異的解剖病理學(xué)特征[9]，是IONM4步法規(guī)范化操作的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。

3.2 了解RLN解剖病理變異特征有助于完善IONM4步法操作常規(guī) IONM4步法操作常規(guī)規(guī)定，RLN肌電信號(hào)中R1值的采集部位及信號(hào)監(jiān)測(cè)，要求于氣管與食管溝顯露RLN后測(cè)記。RLN解剖病理變異，可造成IONM4步法操作時(shí)RLN定位困難，R1值難以獲取。本文結(jié)果顯示：RLN溝內(nèi)型194根(65.32%)；氣管旁75根(25.25%)；食管旁17根(5.72%)；走行于甲狀腺腺體內(nèi)11根(3.71%)。氣管食管溝是頸部重要的解剖學(xué)標(biāo)志之一，由于其解剖特點(diǎn)，對(duì)走行于其間的RLN可起到保護(hù)作用。當(dāng)通常走行于氣管食管溝的RLN走行位置發(fā)生變異，遠(yuǎn)離氣管食管溝行走時(shí)，則會(huì)失去氣管食管溝的保護(hù)作用，且難于尋找，并極易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

本組術(shù)中采用：①經(jīng)驗(yàn)定位法：以氣管食管溝為解剖標(biāo)志，顯露雙側(cè)RLN。對(duì)于常規(guī)走行的RLN，可在此部位迅速探及。但應(yīng)注意，右側(cè)RLN多貼近氣管食管溝，左側(cè)RLN距氣管食管溝有一定的距離。②入喉處定位法：以RLN入喉處為標(biāo)志。通常RLN在甲狀軟骨下角下方1 cm處入喉。在處理RLN入喉處甲狀腺懸韌帶時(shí)，要盡可能靠近甲狀腺組織，遠(yuǎn)離氣管[10]。③解剖病理變異定位法：可將探針移至食道旁、氣管旁進(jìn)行多點(diǎn)位、多方向、多路徑尋找。尤應(yīng)警惕RLN行走于甲狀腺外科包膜背側(cè)，可在甲狀腺囊外側(cè)后方仔細(xì)尋找。

3.3 掌握RLN解剖病理變異特征有助于提升IONM4步法規(guī)范化操作水平 RLN肌電信號(hào)中R1值是EMG波形的重要組成部分，直接反映的是RLN的解剖與功能。RLN解剖病理變異，給EMG波形研讀帶來(lái)困擾。本文結(jié)果顯示，甲狀腺癌因腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)使其功能受損，可影響R1信號(hào)引出。評(píng)價(jià)術(shù)后刺激RLN所得EMG波形對(duì)診斷術(shù)后聲帶麻痹效果,發(fā)現(xiàn)靈敏性、特異性較高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低，提示EMG波形有異常的患者，術(shù)后并不一定有聲帶麻痹。正確解讀EMG波形，既依賴于對(duì)甲狀腺癌解剖病理學(xué)特征引起的喉返神經(jīng)形態(tài)變化特征的識(shí)別及確認(rèn)，更需進(jìn)一步提升IONM規(guī)范化操作水平，如避免術(shù)中氣管套管位置改變、避免刺激過程中血液或其他組織的阻擋導(dǎo)致連接線路接觸不良，而致R1值獲取數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、客觀性下降。

目前術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)肌電信號(hào)的正常值范圍及安全底限值，仍有待于多中心聯(lián)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的進(jìn)一步確定[11]。特別是術(shù)中RLN肌電信號(hào)中R1值的正常范圍，R1值采取部位，不同部位采集的R1值有無(wú)異同，以及R1值的臨床意義，均有待于臨床進(jìn)一步的研究。

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Effect of anatomical and pathological variations of recurrent laryngeal nerve on introperative nerve monitoring for thyroid carcinoma.

LI Chen1,TIAN Wen1,ZANG Yu2,YAO Jing2,CHEN Lin1.1.Department of General Surgery, General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100853,CHINA;2.Department of General Surgery,the First Hospital Affiliated to General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of anatomical and pathological variations of recurrent laryngeal nerve(RLN)on the 4-step intraoperative nerve monitoring(IONM),and to provide theoretical support and application strategy for standardized operation of IONM.MethodsThe clinical data of 160 patients who underwent thyroid cancer surgery with help of IONM in our hospital from June 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into variation group(n=55,anatomic variation,pathological variation)and non-variation group(n= 105)according to the morphological characteristics of RLN.The effect of anatomical and pathological variations of RLN on the 4-step IONM was evaluated.ResultsA total of 297 nerves were detected intraoperatively,including 103 nerves with variation and 194 nerves without variation.In the variation group,a total of 92 nerves were successfully recognized,with the recognition rate of 89.32%(92/103),and 11 nerves(11/103,10.68%)were hard recognized.In the non-variation group,all the 194 nerves were recognized successfully,with the recognition rate of 100%.The difference in the recognition rate between the two groups was statistically significant(P＜0.05). RLNs were detected in tracheoesophageal groove(194 cases,65.32%),beside the trachea(75 cases,25.25%), beside the esophagus(17 cases,5.72%),and in the thyroid gland(11 cases,3.71%).For prediction of postoperative vocal cord paralysis by EMG waveform from RLN stimulation,the negative predictive value was 100%and the positive predictive value was only 25.00%.ConclusionVariation of RLN brings trouble in mapping RLN by 4-step IONM and obtaining R1 signal,which interferes the identification of EMG waveform.Accurate recognition of RLN anatomical and pathological characteristics is conducive to enhancing standardized operation of IONM.

Thyroid carcinoma;Intraoperative nerve monitoring(IONM);Recurrent laryngeal nerve(RLN); Anatomical variation;Pathological variation

R736.1

A

1003—6350（2016）03—0392—03

2015-07-18)

北京市科技計(jì)劃課題(編號(hào)：Z141107002514102)

田文。E-mail：tianwen301_cta01@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.017