劉秀麗，謝佳，李馳花，劉芳，馬玥，唐媛

(攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 攀枝花 617067)

兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者的子宮切除時(shí)機(jī)研究

劉秀麗，謝佳，李馳花，劉芳，馬玥，唐媛

(攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 攀枝花 617067)

目的 探討兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者的子宮切除時(shí)機(jī)。方法選取2013年3月至2015年3月在我院接受治療的兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血后行子宮切除術(shù)的患者70例，其中以剖宮產(chǎn)后立即切除子宮的32例作為對(duì)照組，38例在進(jìn)行保守治療失敗后再切除子宮的患者作為觀察組。比較兩組患者的出血情況、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況。結(jié)果觀察組患者的出血量為(5 966.5±467.6)ml，大于對(duì)照組的(5 432.7±523.8)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為(3.78±0.97)d，少于對(duì)照組的(4.58±1.06)d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的住院天數(shù)[(7.23±3.55)d]與對(duì)照組[(7.86±2.91)d]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的抗生素應(yīng)用時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥患者數(shù)和病死率分別與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者剖宮產(chǎn)后先進(jìn)行保守治療，保守治療失敗后再進(jìn)行子宮切除，不會(huì)增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)。

兇險(xiǎn)性前置胎盤；產(chǎn)后大出血；子宮切除

兇險(xiǎn)性前置胎盤是最為兇險(xiǎn)的產(chǎn)科急重癥之一，在臨床上比較常見，患者有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)原子宮切口的位置附著有胎盤，其兇險(xiǎn)性主要表現(xiàn)在高胎盤植入率與產(chǎn)后大出血兩個(gè)方面，極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的死亡[1-2]。若患者在分娩胎兒后24 h內(nèi)陰道內(nèi)血流量多于1 500 ml，則稱其突發(fā)產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，十分嚴(yán)重，發(fā)病率較高，應(yīng)予以著重研究[3]。當(dāng)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)產(chǎn)后大出血時(shí)，患者急切要求保留其生育能力，因此許多研究者主張保守治療，而不是直接進(jìn)行子宮切除。但有研究者擔(dān)憂孕產(chǎn)婦的最佳治療時(shí)機(jī)會(huì)被先行保守治療所延誤，增加其死亡率。所以研究?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者的子宮切除時(shí)機(jī)對(duì)提高治療效果、幫助患者盡快康復(fù)和增加患者滿意度方面有著重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2015年3月在我院產(chǎn)科進(jìn)行分娩的70例兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者。根據(jù)患者進(jìn)行子宮切除的時(shí)機(jī)將其分為觀察組38例和對(duì)照組32例，對(duì)照組患者經(jīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)后立即切除子宮，觀察組患者剖宮產(chǎn)后先進(jìn)行保守治療，若出血量大于1 000 ml，保守治療失敗后再進(jìn)行子宮切除。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料和預(yù)后情況，比較兩組患者的出血情況、抗生素注射時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥患者數(shù)、病死率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)均少于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(d，±s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(d，±s)

組別觀察組(n=38)對(duì)照組(n=32) t值P值術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間3.78±0.97 4.58±1.06 1.357 0.141住院天數(shù)7.23±3.55 7.86±2.91 1.194 0.160

2.2 出血量比較 觀察組患者的出血量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者出血量比較(ml，±s)

表3 兩組患者出血量比較(ml，±s)

組別觀察組(n=38)對(duì)照組(n=32) t值P值切除前出血量2805.8±621.7 2542.9±678.6 2.193 0.039總出血量5966.5±467.6 5432.7±523.8 2.439 0.019

2.3 抗生素應(yīng)用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 觀察組患者的抗生素應(yīng)用時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥患者數(shù)和病死率分別與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的抗生素應(yīng)用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較(±s)

表4 兩組患者的抗生素應(yīng)用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較(±s)

組別 抗生素應(yīng)用時(shí)間(d)并發(fā)癥[例(%)]死亡[例(%)觀察組(n=38)對(duì)照組(n=32) t/χ2值P值6.9±1.7 7.3±2.4 0.79 1.273 9(23.68) 6(18.75) 2.748 0.152 ]2(5.2) 1(3.1) 3.218 0.094

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是最為兇險(xiǎn)的產(chǎn)科急重癥之一，主要表現(xiàn)為高胎盤植入率與產(chǎn)后大出血，極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[4-5]。根據(jù)大量研究顯示，當(dāng)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)產(chǎn)后大出血時(shí)，若想采取最安全的手段治療產(chǎn)后大出血，子宮切除術(shù)是最好的選擇[6]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張及早對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行子宮切除術(shù)以降低其死亡率，但這也會(huì)使其生育能力徹底喪失，造成孕產(chǎn)婦無法逆轉(zhuǎn)的生理和心理創(chuàng)傷，因此孕產(chǎn)婦及其家人對(duì)直接進(jìn)行子宮切除術(shù)有很大的抵觸，而選擇保守治療。而保守治療對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)等客觀條件要求較高，手術(shù)不及時(shí)也有可能會(huì)增加孕產(chǎn)婦患者的死亡率。因此，有研究人員主張?jiān)诨颊弋a(chǎn)后大出血后先進(jìn)行保守治療，保守治療失敗后再進(jìn)行子宮切除[7]。為研究子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)，本研究比較了兩組患者間的失血情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后情況和滿意度，發(fā)現(xiàn)研究?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者的子宮切除時(shí)機(jī)對(duì)提高治療效果，使患者盡快康復(fù)和增加患者滿意度有重要作用。

兩組患者子宮切除后前出血量以及總出血量的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展迅速，突飛猛進(jìn)，許多有效的治療措施被應(yīng)用到保守治療中，很大程度的改善了保守治療的效果，例如利用相關(guān)藥物和手術(shù)治療產(chǎn)后大出血等都取得了很好的效果，有效地降低了孕產(chǎn)婦患者的子宮切除率[8]。兩組患者切除前出血量以及總出血量的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明先進(jìn)行保守治療再切除患者子宮會(huì)使患者的失血量有一定程度的增加，是由于患者的出血時(shí)間在剖宮產(chǎn)后立即切除子宮會(huì)得到縮短，從而減少了出血量。術(shù)中雖然積極地對(duì)觀察組患者進(jìn)行了止血治療，但仍然有一些患者由于個(gè)人體質(zhì)等原因?qū)е铝酥寡Ч槐M人意，從而導(dǎo)致了出血量的增加。對(duì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和平均住院天數(shù)比較可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于對(duì)照組患者手術(shù)連續(xù)性更強(qiáng)，而觀察組患者患處切開與縫合需進(jìn)行兩次導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加。但是患者的術(shù)后情況差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)殡S著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和安全意識(shí)得到了很大程度上的增強(qiáng)，醫(yī)院的環(huán)境也得到很大程度上的改善，患者同時(shí)積極配合醫(yī)院采取的及時(shí)止血、輸血等保守治療措施，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間并不會(huì)明顯增加[9]。比較兩組患者的滿意度可以發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是保守治療失敗后再進(jìn)行子宮切除手術(shù)可以在一定程度上減少孕產(chǎn)婦患者徹底喪失生育能力的可能性[10]。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，保守治療的成功性越來越高，很多患者都更傾向于這種能在一定程度上避免其永久喪失生育能力的治療方法。

綜上所述，先行保守治療不會(huì)增加產(chǎn)后出血患者的風(fēng)險(xiǎn)，如果保守治療成功可以避免患者受到進(jìn)一步的傷害，所以建議對(duì)產(chǎn)后出血患者先行保守治療，密切關(guān)注患者的出血量，如果出血量過多則進(jìn)行子宮切除術(shù)。

[1]黃劍珍,黃修治,許波.兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者行圍生期急癥子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,2(36)∶432-434.

[2]路思思,鄒麗.兇險(xiǎn)性前置胎盤致產(chǎn)后大出血的防范[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(4)∶256-259.

[3]李英女,王婉婷.產(chǎn)后大出血的臨床急救與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(11)∶33-34.

[4]陶真蘭,關(guān)紅瓊,林志東,等.介入治療在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(13)∶1991-1993.

[5]楊紅兵,舒丹,張利,等.兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)28例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(16)∶2373-2375.

[6]陶曉琴,袁慧琴,史玲美.兇險(xiǎn)性前置胎盤的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(2)∶145-147.

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[9]李雅岑,葉彩眉,梁崢,等.59例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(5)∶455-466.

[10]嚴(yán)小麗,陳誠(chéng),常青,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤20例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(9)∶704-707.

Timing of hysterectomy in patients with placenta previa complicated with postpartum hemorrhage.

LIU Xiu-li, XIE Jia,LI Chi-hua,LIU Fang,MA Yue,TANG Yuan.Department of Obstetrics and Gynecology,the Central Hospital of Panzhihua City,Panzhihua 617067,Sichuan,CHINA

Objective To study the timing of performing hysterectomy in patients with placenta previa complicated with postpartum hemorrhage.MethodsSeventy patients of pernicious placenta previa complicated with postpartum hemorrhage who underwent hysterectomy in our hospital from Mar.2013 to Mar.2015 were selected,including 32 patients receiving hysterectomy immediately after cesarean section(control group)and 38 patients receiving hysterectomy after failure of conservative treatment(observation group).The bleeding conditions,operation duration and postoperative conditions of the two groups were compared.ResultsThe amount of bleeding in the observation group was (5 966.5±467.6)ml,significantly higher than(5 432.7±523.8)ml in the control group(P＜0.05).The time of getting out of the bed after surgery in the observation group[(3.78±0.97)d]was less than that in the control group[(4.58±1.06)d], but the difference had no statistical significance(P＞0.05).The length of hospital stay showed no statistically significant difference between the observation group and the control group[(7.23±3.55)d vs(7.86±2.91)d,P＞0.05].The time of applying antibiotics,the number of patients with complications,and the mortality rate also showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionFor patients of pernicious placenta previa complicated with postpartum hemorrhage,performing hysterectomy after failure of conservative treatment would not increase the maternal risk,compared with immediately after cesarean section.

Placenta previa;Postpartum hemorrhage;Hysterectomy

R714.56

A

1003—6350（2016）03—0473—03

2015-07-07)

劉秀麗。E-mail：58981283@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.047