李金愛　梁偉梅　梁艷媚

·臨床護(hù)理·

VSD結(jié)合Oream護(hù)理在修復(fù)骨科感染缺損性創(chuàng)面的護(hù)理研究

李金愛梁偉梅梁艷媚

目的：分析Oream護(hù)理在封閉負(fù)壓吸引（VSD）植皮術(shù)修復(fù)骨科感染缺損性創(chuàng)面中的護(hù)理療效。方法：對(duì)58例開放性骨折、大面積軟組織感染缺損性創(chuàng)面的病人使用VSD技術(shù)聯(lián)合植皮術(shù)進(jìn)行治療，并給予Oream護(hù)理。結(jié)果：58例骨科感染缺損性創(chuàng)面患者的移植皮片全部存活，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（39.3±6.8）d，減少了對(duì)新鮮肉芽組織的損傷，延長(zhǎng)了更換敷料的間隔時(shí)間，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)論：對(duì)VSD植皮術(shù)修復(fù)骨科感染缺損性創(chuàng)面的患者給予Oream護(hù)理，可極大地縮小、治愈軟組織缺損創(chuàng)面，減少病人痛苦，縮短病程，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

封閉負(fù)壓吸引；感染缺損性創(chuàng)面；Oream護(hù)理

骨科感染缺損性創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)治療方法是通過采用清創(chuàng)、抗感染、換藥，待肉芽組織生長(zhǎng)良好后再予以植皮或移植皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，其缺損創(chuàng)面恢復(fù)慢，治療周期長(zhǎng)，患者痛苦，治療效果并不理想。Oream護(hù)理指根據(jù)治療目標(biāo)盡最大程度維持并促進(jìn)患者自理能力，其終極目標(biāo)是恢復(fù)并增強(qiáng)患者自理能力［1］。2012 年1月至2014年7月我科采用封閉負(fù)壓吸引（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合植皮術(shù)修復(fù)骨科感染缺損性創(chuàng)面58例，并給予Oream護(hù)理，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月采用VSD聯(lián)合植皮術(shù)用于治療四肢開放性骨折及大面積軟組織損傷及慢性創(chuàng)面病人共58例，其中男30例，女28例；年齡18～65歲，平均（34.4±3.6）歲；創(chuàng)傷性質(zhì)：四肢開放性骨折41例，軟組織挫傷11例，下肢潰瘍6例，所有患者的創(chuàng)面均存在不同程度的感染。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法。清潔已經(jīng)被感染的創(chuàng)面，去除異物和已經(jīng)壞死的組織，然后將海綿置于準(zhǔn)備植皮的創(chuàng)面上。在海綿中插入塑料引流管，并使創(chuàng)面與敷料緊密接觸在一起，根據(jù)創(chuàng)面情況決定敷料的使用。最后把引流管與中央負(fù)壓終端連接在一起，根據(jù)病情將負(fù)壓調(diào)整到合適的數(shù)值。對(duì)于開放性骨折，清創(chuàng)后在C臂透視下進(jìn)行復(fù)位外固定，最后再行VSD治療，并妥善外固定，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，進(jìn)行植皮，在皮片外用VSD覆蓋，持續(xù)負(fù)壓引流大約7d，觀察皮片生長(zhǎng)情況。植皮后用VSD加壓，負(fù)壓狀態(tài)需要維持12～21天。

1.2.2VSD裝置的使用。應(yīng)用中心負(fù)壓系統(tǒng)，根據(jù)創(chuàng)面的深度進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，壓力不能太大，否則會(huì)造成組織的損傷，低負(fù)壓可減少對(duì)病人的疼痛刺激［2］；接中心負(fù)壓，維持壓力為-40kPa～-60kPa，24小時(shí)不間斷負(fù)壓吸引，在負(fù)壓引流管的沖洗管接去除針頭的滅菌輸液器，并接生理鹽水250～500ml，沖洗速度為每分鐘6～8滴，沖洗5～7d。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備選擇合適的供皮區(qū)，在術(shù)前1日用剃毛刀剃凈供皮區(qū)的毛發(fā)，并進(jìn)行清洗，消毒滅菌后用消毒巾包扎。忌用碘酊進(jìn)行消毒，否則可能影響皮片成活。

1.4術(shù)后護(hù)理

1.4.1封閉負(fù)壓的觀察與護(hù)理。引流管的護(hù)理包括：①妥善固定引流管，防止引流管滑脫和扭曲，并向患者及家屬講解注意事項(xiàng)。②保持管道的密閉和無菌。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止感染。③保持引流管的通暢。護(hù)理過程中密切觀察，避免引流管因各種原因出現(xiàn)堵塞或者連接管被壓折。一旦出現(xiàn)引流管堵塞，可用生理鹽水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，或使用其他方法排除堵塞或壓折。要求負(fù)壓瓶的位置一定要比床面低，這樣才利于引流。④調(diào)整合適的引流負(fù)壓。合適的負(fù)壓以能吸引出積血積液，且不使引流管堵塞為準(zhǔn)。引流瓶連接中心負(fù)壓-0.017MPa～-0.060MPa，大致恒定在-0.03MPa，負(fù)壓吸引要維持24h。⑤引流管的固定，在固定時(shí)防止引流管折疊造成的不通暢，還要防止固定不牢造成滑脫，引流管一般可以保留5～7d，在引流量小于50m l/天時(shí)可給予拔管［3］。敷料的處理：記錄置入VSD敷料的數(shù)量，敷料修剪等可造成小塊敷料遺留于創(chuàng)面，因其不會(huì)降解，在體內(nèi)會(huì)成為感染源，此時(shí)放射影像上可出現(xiàn)模糊陰影［4］。創(chuàng)面的觀察處理：當(dāng)創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮的肉芽組織，并且外觀呈顆粒樣的時(shí)候，才是二期縫合、植皮的最佳時(shí)機(jī)，根據(jù)病情決定是否進(jìn)行多次VSD治療。

1.4.2常規(guī)護(hù)理。①密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)的改變，每天準(zhǔn)確記錄出入量，保持水電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的平衡。②疼痛護(hù)理：在創(chuàng)面的清理、植皮過程中患者疼痛明顯，因此護(hù)理時(shí)一定要評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度，給予適當(dāng)體位，分散注意力，指導(dǎo)解決的方法，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥，口服或肌肉注射，以保證足夠的休息及睡眠。③做好心理護(hù)理：作為護(hù)士，要善于觀察患者的情緒變化，設(shè)身處地為患者著想，耐心解釋病情及治愈率，觀察患者心理、情緒的變化，由于創(chuàng)傷帶來的身心打擊、痛苦以及擔(dān)心預(yù)后，以及經(jīng)濟(jì)顧慮，護(hù)理人員與病人建立良好的關(guān)系，積極安慰病人，介紹手術(shù)方法、手術(shù)過程和需要配合的注意事項(xiàng)，并取得病人和家屬的有效配合［5］。使之建立信心，正確面對(duì)疾病，積極配合治療。④觀察受壓部位皮膚情況，定時(shí)更換患者體位，保持床單位整潔，平整，防止壓瘡。密切觀察植皮肢體的血液循環(huán)變化，將植皮患肢保持于功能位。有骨折的植皮肢體，護(hù)理過程中一定要做好固定，避免斷端的移位，固定的過程中還要注意觀察骨突部位是否有壓瘡。指導(dǎo)下肢引流病人定時(shí)進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，下垂時(shí)間不能太久，避免深靜脈血栓的形成。

1.4.3供皮區(qū)護(hù)理。術(shù)后抬高患肢，保持供皮區(qū)敷料清潔，觀察有無滲血、滲液及臭味，注意肢體血運(yùn)，頭皮及軀干等處的供皮區(qū)3～5天后常采用半暴露療法，可用烤燈保持創(chuàng)面干燥。

1.4.4植皮區(qū)護(hù)理。①隨時(shí)觀察患者病情：傷口若有疼痛或不適時(shí)，隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。通過觀察外敷料顏色可以判斷是否有滲血，護(hù)理常規(guī)中發(fā)現(xiàn)肢端脈搏微弱甚至摸不到、肢端青紫、蒼白、敷料滲血無停止跡象、皮溫升高、并且在植皮區(qū)周圍出現(xiàn)紅腫等，需要立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。②術(shù)后臥床休息：植皮術(shù)畢返回病房，即給予鵝頸燈持續(xù)照植皮區(qū)，制動(dòng)，抬高植皮的肢體20°～30°，以減少局部充血，以利于血液和淋巴回流、改善循環(huán)，減輕患肢腫脹及疼痛。同時(shí)避免壓迫引流部位，如為下肢后側(cè)創(chuàng)面應(yīng)將其懸空［6］。術(shù)后留置的各種導(dǎo)管要注意維持良好的固定及管道的通暢并臥床休息。③植皮肢體禁忌：植皮肢體嚴(yán)禁測(cè)量血壓，扎止血帶，以免引起皮片下出血，影響皮片存活，植皮部位可以用枕頭抬高，維持適當(dāng)固定支托位置。④植皮區(qū)包扎護(hù)理：植皮區(qū)需加壓包扎，壓力適當(dāng)和均勻，防止皮片移位，移植皮片越厚，成活所需時(shí)間愈長(zhǎng)，要求愈高，故術(shù)后植皮區(qū)的位置固定十分重要。為防止移植的皮片移位，植皮后患肢需限制活動(dòng)5～7天。但需警惕靜脈血栓形成及栓塞，密切注意制動(dòng)可能引起的并發(fā)癥。密切觀察外敷料是否有滲血及肢端血運(yùn)情況：如果敷料滲血不止，植皮區(qū)疼痛、體溫升高、周圍紅腫，肢端青紫、蒼白等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后要對(duì)植皮區(qū)進(jìn)行保溫，在皮瓣局部給予烤燈持續(xù)照射7～10天，烤燈一般為60W，烤距一般為30～40cm。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷，夏季間歇照射。植皮成活后，應(yīng)注意創(chuàng)口清潔。植皮區(qū)可涂羊脂以保護(hù)皮膚。

1.5術(shù)后功能鍛煉術(shù)后肢體功能的恢復(fù)程度與護(hù)理密切相關(guān)，因此護(hù)理的工作重點(diǎn)是幫助患肢進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)患者的病情制定功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者盡快實(shí)施，配合理療和按摩，使患者定時(shí)進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉。上肢骨折患者指導(dǎo)其行手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、握拳、腕關(guān)節(jié)作輕度背伸和提肩活動(dòng)；下肢患者行足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭股舒縮鍛煉及踝泵活動(dòng)，鍛煉的次數(shù)由少到多，幅度由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，根據(jù)損傷程度，治療效果的變化及自我感覺進(jìn)行指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量增加多少及運(yùn)動(dòng)方式的調(diào)整。要恢復(fù)患者的肌肉張力，避免肌肉萎縮，則需要患者進(jìn)行主動(dòng)的功能鍛煉。下肢的功能鍛煉，必須等創(chuàng)面愈合后才能開始進(jìn)行，時(shí)間一般是在植皮后2～3周。

1.6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高植皮成活率患者由于分解代謝增強(qiáng)，可導(dǎo)致全身低蛋白血癥，機(jī)體免疫力降低，創(chuàng)面愈合延遲等［7］。多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素適量脂肪的飲食，如魚、肉、蛋等。絕對(duì)禁止吸煙、喝酒。

2　結(jié)果

58例骨科感染缺損性創(chuàng)面患者的移植皮片全部存活，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（39.3±6.8）d，減少了對(duì)新鮮肉芽組織的損傷，延長(zhǎng)了更換敷料的間隔時(shí)間，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3　討論

封閉負(fù)壓吸引由裘華德等在1994年從國(guó)外引進(jìn)，并最先進(jìn)行臨床相關(guān)方面的研究。目前隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷推廣和發(fā)展，已廣泛運(yùn)用于外科多個(gè)領(lǐng)域［8］。植皮術(shù)后使用VSD，能夠全方位均勻負(fù)壓，可使移植的皮片于軟組織床貼合良好，壓力均勻不留死腔，減少了對(duì)新鮮肉芽組織的損傷，延長(zhǎng)了更換敷料的間隔時(shí)間，利于促進(jìn)移植皮片成活。同時(shí)減少了拆除傳統(tǒng)打包時(shí)患者的痛苦，能夠使護(hù)理簡(jiǎn)單，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用［9］。

總之，VSD聯(lián)合植皮術(shù)在治療慢性創(chuàng)面損傷及四肢開放性骨折取得了很好的療效，極大地縮小或治愈軟組織缺損創(chuàng)面，減少病人痛苦，縮短病程，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。植皮術(shù)后肢體制動(dòng)，適宜的體位，持續(xù)恒定的負(fù)壓吸引，病房?jī)?nèi)禁煙，密切觀察植皮區(qū)皮瓣血運(yùn)等才能保證VSD聯(lián)合植皮治療的成功。

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A

1004-2725（2016）07-0549-03

肇慶市科技創(chuàng)新項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015040302）

526600廣東 肇慶，德慶縣人民醫(yī)院外一科

李金愛，E-mail：scmykxcdyb@163.com