鄭麗麗，陳秀青

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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應(yīng)激性心肌病患者行冠狀動(dòng)脈及左心室造影后嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

鄭麗麗，陳秀青

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

摘要：總結(jié)15例應(yīng)激性心肌病患者行冠狀動(dòng)脈及左心室造影后嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。主要護(hù)理措施是密切觀察是否有嚴(yán)重假性橈動(dòng)脈瘤形成、室間隔穿孔、惡性心律失常、早期急性肺水腫、左心室附壁血栓形成、心源性休克等，早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，配合醫(yī)生予以積極的治療與護(hù)理。15例患者行冠狀動(dòng)脈及左心室造影后，1例出現(xiàn)嚴(yán)重假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)動(dòng)脈止血器止血配合徒手按壓后血止；1例出現(xiàn)急性肺水腫伴高血壓危象，轉(zhuǎn)心臟監(jiān)護(hù)室治療2 d后病情好轉(zhuǎn)；1例左室附壁血栓形成，經(jīng)藥物治療2周后血栓消失；1例并發(fā)室性心律失常，意識(shí)喪失，自動(dòng)出院；1例出現(xiàn)心源性休克經(jīng)治療預(yù)后不佳，家屬放棄治療出院后死亡。13例患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：應(yīng)激性心肌?。辉煊?；并發(fā)癥；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.016

應(yīng)激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy，SCM)又稱(chēng)心尖球形(囊)綜合征、章魚(yú)瓶綜合征、壺腹樣心肌病、圣瓶樣心肌病、安瓿樣心肌病、Tako-Tsubo綜合征、急性壓力心肌病、傷心綜合征、破心綜合征、心碎綜合征、死亡恐懼綜合征等[1]，于1991年由日本的Dote等[2]首次報(bào)道。SCM是一種以短暫的左心室功能紊亂為特征的急性可逆性心肌病[3]，部分患者發(fā)病前有強(qiáng)烈的精神或軀體應(yīng)激，臨床表現(xiàn)以突發(fā)胸悶伴頭暈，心前區(qū)劇烈疼痛，可伴有呼吸困難、惡心、嘔吐、低血壓、暈厥等類(lèi)似急性心肌梗死的表現(xiàn)，嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性肺水腫、惡性心律失常、心源性休克等。2010年9月至2014年5月，本院心內(nèi)科收治15例SCM患者，均行冠狀動(dòng)脈及左心室造影以明確診斷，現(xiàn)將SCM患者行冠狀動(dòng)脈及左心室造影嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組15例，男5例，女10例；年齡36～79歲，平均年齡(65±11.1)歲；冠心病8例，急性冠脈綜合征2例，急性下壁心肌梗死3例，急性廣泛前壁側(cè)壁心肌梗死2例；合并高血壓11例、糖尿病6例、腦卒中1例、甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例、右腎嗜鉻細(xì)胞瘤并發(fā)急性腎功能衰竭1例；發(fā)病前有急性精神應(yīng)激狀態(tài)2例；心電圖ST段升高10例、ST段下降5例、T波單純倒置6例、Q-Tc延長(zhǎng)3例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例、心房顫動(dòng)1例、室性心動(dòng)過(guò)速1例；超聲心動(dòng)圖報(bào)告左室前壁、室間隔及心尖部收縮活動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)降低。11例患者行急診冠狀動(dòng)脈及左心室造影，4例于入院1～5 d內(nèi)完善相關(guān)術(shù)前檢查后行冠狀動(dòng)脈及左心室造影。15例患者造影后報(bào)告冠狀動(dòng)脈均可見(jiàn)斑塊，左室前壁收縮活動(dòng)明顯減弱，心尖球形膨出，心底部收縮活動(dòng)代償性增強(qiáng)，確診SCM。造影后給予營(yíng)養(yǎng)心肌、對(duì)癥與對(duì)因治療，注意休息，同時(shí)避免再次受到精神的刺激。

1.2結(jié)果1例出現(xiàn)嚴(yán)重假性動(dòng)脈瘤，給予動(dòng)脈止血器止血配合徒手按壓后血止；1例出現(xiàn)急性肺水腫伴高血壓危象，轉(zhuǎn)心臟監(jiān)護(hù)室(CCU)治療2 d后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療；1例發(fā)生左室附壁血栓形成，經(jīng)藥物治療2周后，超聲心動(dòng)圖檢查血栓消失；1例患者并發(fā)室性心律失常，意識(shí)喪失，自動(dòng)出院；1例患者出現(xiàn)心源性休克，經(jīng)積極治療預(yù)后不佳患者家屬放棄治療，患者出院后死亡。13例患者造影后經(jīng)對(duì)癥治療，心功能完全恢復(fù)正常，無(wú)遺留并發(fā)癥，半年至2年內(nèi)隨訪(fǎng)無(wú)再發(fā)。

2嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1嚴(yán)重假性動(dòng)脈瘤形成冠狀動(dòng)脈造影經(jīng)股動(dòng)脈途徑容易出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑少見(jiàn)，嚴(yán)重假性動(dòng)脈瘤可壓迫周?chē)窠?jīng)，造成血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的形成因素主要考慮為患者橈動(dòng)脈纖細(xì)，術(shù)中醫(yī)生多次穿刺后引起動(dòng)脈破裂，局部出血，術(shù)中使用抗凝藥物等原因?；颊咴煊昂蠓祷夭》浚Ｒ?guī)帶回動(dòng)脈止血器，穿刺點(diǎn)處紗布覆蓋固定，護(hù)士密切觀察穿刺點(diǎn)局部紗布有無(wú)滲血情況，根據(jù)患者具體情況放松動(dòng)脈止血器，一般于造影后1～2 h第1次放松動(dòng)脈止血器360°，以后每2 h再放松360°，直至6 h后完全放松，每次放松后觀察5～10 min，如果發(fā)現(xiàn)患者手臂有腫脹、麻木、肌張力高時(shí)及時(shí)檢查，橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成時(shí)局部觸診可及搏動(dòng)包塊，聽(tīng)診可聞及血管雜音。一旦懷疑患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤立即報(bào)告醫(yī)生行超聲心動(dòng)圖檢查，定位假性動(dòng)脈瘤破口處，在破口處做好記號(hào)，醫(yī)生徒手按壓15～30 min，此后隔天于相同部位再次徒手按壓，按壓結(jié)束后繼續(xù)止血器壓迫止血12～24 h，當(dāng)患者瘤體縮小，再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖瘤體破口已經(jīng)閉合，停止再次按壓，去除止血器壓迫止血，同時(shí)指導(dǎo)抬高患肢，注意有無(wú)麻木不適。本組1例出現(xiàn)橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，患者返回病房時(shí)包扎紗布成鮮紅色，主訴穿刺處及手臂上方疼痛腫脹，穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊，有搏動(dòng)感及震顫，聽(tīng)診有雜音，表淺病灶質(zhì)地較硬，包塊周邊皮膚有較大范圍的淤斑，急查超聲心動(dòng)圖診斷假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)止血器壓迫止血后假性橈動(dòng)脈瘤體并無(wú)增大，第2天患者穿刺處出現(xiàn)大小不等的水泡，告知患者水泡是肌張力高導(dǎo)致，局部不可按壓，避免水泡破裂，1周后水泡自然吸收，局部皮膚淤斑逐漸消退，病情好轉(zhuǎn)出院。

2.2急性肺水腫SCM合并慢性腎功能不全患者早期及急性期容易出現(xiàn)急性肺水腫，主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣促、乏力、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大汗淋漓、煩躁不安、口唇青紫、面色蒼白，甚至有瀕死感，肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音和哮鳴音，患者被迫采取端坐臥位。一旦發(fā)生急性肺水腫，立即常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整氧濃度及判斷有無(wú)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣指征，同時(shí)配合藥物治療，給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物。SCM患者出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)會(huì)分泌大量?jī)翰璺影罚瑢?dǎo)致外周血管收縮，血壓大幅上升，增加后負(fù)荷，減少腎血管流量，大量水鈉潴留會(huì)加重腎功能不全。因此護(hù)理上早期密切監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況，必要時(shí)每5～10 min監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察患者全身水腫癥狀，正確記錄24 h出入量，嚴(yán)格限制液體管理。本組1例造影術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫伴高血壓危象，轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)一步治療，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心室重構(gòu)等治療2 d后，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房，最終好轉(zhuǎn)出院。

2.3室間隔穿孔(VSR)VSR是急性心肌梗死后出現(xiàn)的少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但相對(duì)于SCM患者發(fā)生室間隔穿孔的報(bào)道甚少，源于確診SCM的病例數(shù)不多。發(fā)生VSR的患者病情兇險(xiǎn)，病死率高，預(yù)后極差。VSR發(fā)生部位與梗死血管供血范圍有關(guān)，發(fā)生室間隔前下方心尖部多數(shù)因前壁心肌梗死所致，而下壁和(或)右室心肌梗死常發(fā)生在后間隔部[4]，因此心肌梗死合并SCM患者VSR發(fā)生率較高。一旦發(fā)生VSR，患者表現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克癥狀，臨床上采取抗心力衰竭、抗休克治療，目前可行內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上加介入封堵術(shù)或外科手術(shù)修復(fù)缺損。內(nèi)科保守治療主要改善心功能，使用硝酸酯類(lèi)藥物減輕心臟后負(fù)荷，使用Swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助治療，為內(nèi)科介入封堵治療及外科手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。本組病例未出現(xiàn)VSR并發(fā)癥。

2.4惡性心律失常SCM患者發(fā)生的惡性心律失常主要是室性心律失常，發(fā)生率為8.6%[5]?；颊咝性煊胺祷夭》亢罅⒓催M(jìn)行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并將數(shù)據(jù)連接到中心監(jiān)護(hù)儀上，以便于觀察。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者頻發(fā)室性早搏及室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律，或者多源性室性早搏、短陣室速持續(xù)5 s以上、QRS波出現(xiàn)在前一搏動(dòng)的T波上，立即報(bào)告醫(yī)生。及時(shí)采血進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，患者血鉀<3.5 mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑予靜脈或者口服補(bǔ)鉀，使血鉀維持在4.0～5.5 mmol/L；對(duì)于突發(fā)的惡性心律失常，予患者平臥位，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。有研究顯示β受體阻滯劑能夠預(yù)防SCM發(fā)生，在左室流出道梗阻時(shí)能夠減輕流出道壓力階差，且有一定的預(yù)防心律失常作用[6]。本組1例患者造影術(shù)中出現(xiàn)室性心律失常，表現(xiàn)為頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速伴意識(shí)喪失，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣后急診行冠狀動(dòng)脈及左心室造影，造影后患者再次出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，予同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，左室造影示LVEF 31%，轉(zhuǎn)入CCU治療，最終家屬放棄治療。

2.5左心室附壁血栓形成Haghi等研究[7]認(rèn)為左心室附壁血栓形成在SCM患者中的發(fā)生率約2.5%～8.0%。SCM伴左心室附壁血栓形成患者最嚴(yán)重的后果是血栓脫落導(dǎo)致周?chē)鷦?dòng)脈及重要臟器的栓塞。一旦確診為左心室附壁血栓形成，患者絕對(duì)臥床休息，避免血栓脫落，遵醫(yī)囑口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，普通肝素鈉50 mg加入等滲鹽水至50 ml微泵輸注，每隔4～8 h監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶(APTT)結(jié)果，調(diào)整APPT值至50～80 s，治療3～5 d后復(fù)查超聲心動(dòng)圖了解血栓情況。使用抗栓藥物治療期間，密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)出血傾向，既往有消化道潰瘍病史的患者注意有無(wú)解黑便，監(jiān)測(cè)大便隱血試驗(yàn)；有高血壓和心房顫動(dòng)病史患者注意有無(wú)頭痛、頭暈等不適，早期判斷有助于避免出血事件的發(fā)生。本組1例患者術(shù)中經(jīng)左心室造影確診并發(fā)左心室附壁血栓，經(jīng)上述方法治療護(hù)理2周后復(fù)查超聲心動(dòng)圖血栓消失。

2.6心源性休克SCM患者合并急性心肌梗死容易導(dǎo)致心源性休克，患者出現(xiàn)明顯的重要器官灌注不足，如意識(shí)改變、面色蒼白、四肢厥冷、少尿或者無(wú)尿，立即報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生行床旁漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，獲取血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，辨別心源性休克是否合并絕對(duì)循環(huán)血容量不足。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物，根據(jù)出入量適當(dāng)輸液，必要時(shí)行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。對(duì)于呼吸困難的患者，通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，采取氧療措施，必要時(shí)采取呼吸機(jī)輔助通過(guò)氣道正壓通氣改善患者通氣狀況，減輕肺水腫，糾正低氧和二氧化碳潴留，從而緩解呼吸困難。對(duì)于煩躁不安患者使用少量的鎮(zhèn)靜藥，避免搬動(dòng)患者，專(zhuān)人護(hù)理。本組1例患者冠狀動(dòng)脈造影后出現(xiàn)心源性休克伴意識(shí)不清，血壓下降至50～60/20～30 mmHg，超聲心動(dòng)圖檢查提示LVEF 18%，予快速加壓補(bǔ)液，去甲腎上腺素3 μg/(min·kg)加入等滲鹽水至50 ml微泵輸注，經(jīng)上述處理仍不能維持血壓，醫(yī)生下達(dá)病危通知書(shū)，家屬放棄治療。

3小結(jié)

SCM患者行冠狀動(dòng)脈及左心室造影后嚴(yán)重并發(fā)癥主要有嚴(yán)重假性動(dòng)脈瘤形成、VSR、惡性心律失常、早期急性肺水腫、左心室附壁血栓形成、心源性休克等，護(hù)理上加強(qiáng)病情觀察判斷，及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，配合醫(yī)生予以積極的搶救與治療，以促進(jìn)患者康復(fù)。

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作者簡(jiǎn)介：鄭麗麗(1984-)，女，本科，護(hù)師.

收稿日期：2016-01-20

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0557-03