畢軍偉　李盛華　劉紅喜

骨外固定技術(shù)在慢性脛骨骨髓炎治療中的研究進(jìn)展

畢軍偉李盛華劉紅喜

慢性骨髓炎遷延難愈易復(fù)發(fā)，一直是國內(nèi)外創(chuàng)傷骨科臨床較常見的難治性疾病。其治療方法有徹底清創(chuàng)術(shù)、VSD負(fù)壓吸引術(shù)持續(xù)沖洗術(shù)、抗生素骨水泥珠鏈植入術(shù)、外固定架固定術(shù)等；但要想同時(shí)解決感染、骨缺損及肢體短縮，骨外固定技術(shù)有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床中的發(fā)展越來越成熟，在慢性骨髓炎治療中發(fā)揮著重大作用，也明顯提升了慢性骨髓炎的治療效果。

骨外固定技術(shù)；慢性骨髓炎；進(jìn)展

慢性骨髓炎是由于化膿性細(xì)菌感染骨膜、骨、骨髓腔及其周圍軟組織引發(fā)的一種化膿性炎癥［1］。其有病情復(fù)雜、病程較長、并發(fā)癥多、遷延難愈、較易復(fù)發(fā)等臨床特點(diǎn)，更是創(chuàng)傷骨科臨床的疑難病和常見病。其治療方法較多，也取得了較明顯的臨床效果。隨著骨科器械的不斷改進(jìn)及治療理念的更新，骨外固定技術(shù)在慢性骨髓炎治療中發(fā)揮著重要的作用，有著較明顯的臨床治療效果，也豐富了慢性骨髓炎的治療方法。本文就現(xiàn)階段骨外固定技術(shù)及其配合其他療法在慢性骨髓炎治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1　Ilizarov外固定支架的廣泛應(yīng)用

Ilizarov于20世紀(jì)50年代研制出一種新的拉壓接骨環(huán)形外固定器械，并提出張應(yīng)力法則［2］，為骨髓炎及伴有大段骨缺損的治療提供了簡(jiǎn)單、可靠的方法，在臨床中使用也較為廣泛。

1.1單純使用Ilizarov外固定支架Ilizarov外固定支架對(duì)于治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎骨折不愈合及脛前軟組織缺損，是一種積極而有效的方法。其具有方法簡(jiǎn)單、手術(shù)次數(shù)少、療程相對(duì)短和成功率高等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。李天一等［3］收治11例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎骨不連伴軟組織缺損患者。11例患者隨訪24～60個(gè)月，平均36個(gè)月。1例皮緣少許壞死，3例帶架期間出現(xiàn)針道紅腫，經(jīng)治療感染均控制較好，7例創(chuàng)面Ⅰ期愈合。全部病例骨折斷端均愈合，延長區(qū)成骨也較良好，其中l(wèi)例患者因延長截骨處早期愈合而導(dǎo)致患肢較健側(cè)短縮約1.5cm，其余患者延長側(cè)肢體長度與健側(cè)等長，最后全部病例均可棄拐行走。蒲超等［4］對(duì)8例脛骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎并感染性骨缺損進(jìn)行清創(chuàng)、干骺端截骨可延長、外固定架固定及中間骨段逐步搬運(yùn)。8例患者均獲隨訪6～40個(gè)月，平均31.5個(gè)月。結(jié)果：皮膚與骨的缺損均得到較好修復(fù)，患側(cè)肢體長度與健側(cè)相比較并無明顯短縮。

1.2單純使用改良Ilizarov外固定支架改良Ilizarov全環(huán)組裝式外固定架能通過提高應(yīng)力以促進(jìn)骨生長，患者可早期部分負(fù)重進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。雖然外固定架存在體積大、病程長、影響美觀缺點(diǎn)［5］。但采用改良的外固定架對(duì)創(chuàng)傷后骨髓炎引起的大段骨缺損行一期脛骨截骨延長手術(shù)既可清除感染病灶，又可同時(shí)解決骨缺損，特別是對(duì)伴皮膚軟組織缺損的患者療效較為顯著，是一種簡(jiǎn)單而可行的治療方法。梁東升等［6］應(yīng)用改良的Ilizarov（全環(huán)組裝式外固定架）對(duì)15例脛骨骨髓炎伴皮膚軟組織缺損及骨缺損患者進(jìn)行相應(yīng)的截骨延長治療。若缺損4～7 cm者，采用肢體延長及同期骨端加壓外固定方法；若缺損大于7-12 cm者，采用骨節(jié)段性延長轉(zhuǎn)位術(shù)。15例患者均達(dá)到皮膚缺損修復(fù)，骨性較好的愈合，骨髓炎沒有復(fù)發(fā)。李治等［7］使用改良llizarov外固定架，采用大段病骨切除及在干骺端行截骨延長治療15例脛骨干骨髓炎伴骨缺損患者，全部病例均恢復(fù)了肢體和脛骨的長度，缺損端也達(dá)到了較好的骨性愈合。何洪濤［8］將60名脛骨干骨髓炎骨缺損患者平均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組使用傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行治療，觀察組使用改良的Ilizarov外固定架術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果提示觀察組的各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.3Ilizarov外固定支架配合組織皮瓣吳凌峰等［9］對(duì)6例脛骨慢性骨髓炎合并軟組織缺損患者進(jìn)行回顧性分析，采用帶蒂復(fù)合組織瓣結(jié)合Ilizarov技術(shù)進(jìn)行一期治療，并安裝Ilizarov環(huán)形外固定支架，用鄰近帶蒂復(fù)合組織瓣對(duì)開放的創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。6例患者皮瓣質(zhì)地均良好，6例患者隨訪10～24個(gè)月，患者脛骨骨端骨性均愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍差，但無足下垂，脛骨骨髓炎無復(fù)發(fā)，療效較滿意。本方法在治療過程中應(yīng)注意到以下問題：（1）血供。（2）適當(dāng)延長骨搬移的時(shí)機(jī)及速度，一般的骨搬移時(shí)機(jī)是截骨后3～14d；需考慮個(gè)體化差異：以0.5～1mm/d，平均0.7 mm/d，分4次完成［10］。（3）術(shù)后并發(fā)癥。（4）新生骨的質(zhì)量療效評(píng)價(jià)。（5）功能康復(fù)訓(xùn)練，其中適當(dāng)負(fù)重行走可以有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可產(chǎn)生軸向微動(dòng)作用，通過克氏針對(duì)骨端產(chǎn)生軸向壓力，可促進(jìn)新骨的形成［11］。

1.4Ilizarov外固定支架的綜合療法Ilizarov外固定架技術(shù)在治療脛骨慢性骨髓炎并骨缺損患者中使用較為靈便，易連續(xù)性完成，大大減少了手術(shù)的次數(shù)，也減輕了患者因反復(fù)手術(shù)所造成的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)困難，另外其手術(shù)創(chuàng)傷較小，能較好的保護(hù)周圍軟組織，以利患者早期行肢體功能康復(fù)鍛煉。伊拉木等［12］治療22例脛骨慢性骨髓炎患者。22例患者均得到隨訪，18例患者Ⅰ期治愈，2例患者術(shù)后骨髓炎復(fù)發(fā)，2例患者膝關(guān)節(jié)輕度伸直活動(dòng)受限（小于15°），4例部分針道感染，所有患者均無神經(jīng)、血管損傷。

2　普通多功能性外固定架的廣泛應(yīng)用

有學(xué)者認(rèn)為Ilizarov外固定支架系統(tǒng)操作過于復(fù)雜，外形也較為笨重，影響患者的生活，較易出現(xiàn)軸向移位，因此臨床也有使用普通多功能性外固定架治療慢性骨髓炎或合并骨缺損。

2.1單純使用外固定架采取外固定方法，可以減少外固定架針道感染發(fā)生率，可避開斷端感染病灶，也可使斷端和改建部位產(chǎn)生良好的應(yīng)力刺激，實(shí)現(xiàn)彈性固定，有利于重建斷端間血液循環(huán)，以促進(jìn)骨愈合［13］。劉海兵［14］將36例創(chuàng)傷后脛骨干骨髓炎骨缺損患者隨機(jī)分為治療組20例（使用骨外固定術(shù)治療）和對(duì)照組16例（使用傳統(tǒng)的帶血管蒂的同側(cè)腓骨移植術(shù)治療）；兩組患者隨訪2年，治療組19例患者取得較為滿意的療效，平均骨延長約l1.8 cm，平均骨延長愈合約11個(gè)月，對(duì)照組l4例患者取得較為滿意的療效，平均骨延長約10.4 cm，平均骨延長愈合10個(gè)月。王斌［15］使用骨外固定術(shù)治療18例脛骨干骨髓炎骨缺損患者，術(shù)后隨訪5～48個(gè)月，全部達(dá)到骨性愈合。中段及中下段的骨折愈合時(shí)間與其他兩部位比較（P＜0.05），結(jié)果提示中下段骨折的骨髓炎骨缺損采用外固定方法治療，對(duì)骨折的愈合有顯著的療效。

2.2外固定支架配合抗生素骨水泥采用外固定支架治療骨折術(shù)后骨髓炎是在病灶區(qū)外穿針固定，可以有效避開感染病灶，并大大減少釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率，同時(shí)對(duì)骨斷端干擾較小。翟饒生和張虎翼［16］治療23例脛骨骨折術(shù)后骨髓炎患者，首先在無菌操作下安置外固定支架，骨牽引針均遠(yuǎn)離感染部位［17］，并調(diào)整好外固定支架。再取出內(nèi)固定，并徹底清除竇道的膿性分泌物及壞死組織，咬除斷端硬化骨質(zhì)，用雙氧水、生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗骨折斷端。放置抗生素骨水泥，萬古霉素粉劑撒入創(chuàng)口，一期縫合創(chuàng)口。除l例切口皮膚缺損，二次再行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。另外22例患者均一期愈合，二次手術(shù)骨水泥取出植骨時(shí)間為3～7個(gè)月，平均4.3個(gè)月。17例患者植骨均成活，骨折均愈合，其余6例在觀察期中，23例均無骨感染復(fù)發(fā)及針道感染發(fā)生。

2.3外固定支架配合中藥骨搬移處的骨再生在持續(xù)的牽引外力下，骨再生過程表現(xiàn)為骨折愈合各個(gè)階段的交叉和重疊，延長區(qū)不同部位處在骨折愈合的不同時(shí)期。研究認(rèn)為主要以膜內(nèi)化骨形式形成新骨，軟骨內(nèi)化骨同時(shí)存在，再加上清熱解毒，消腫止痛，活血化瘀的中藥外用可以有效控制感染，加快消除炎癥，鞏固臨床治療效果，并減少感染復(fù)發(fā)。周建旭等［18］治療56例慢性骨髓炎病灶清除術(shù)后骨缺損的患者，再保留正常骨膜基礎(chǔ)上根據(jù)骨缺損位置選擇相應(yīng)的截骨，骨塊在雙桿外固定搬移器驅(qū)使下逐漸對(duì)向移動(dòng)，5d后使用中藥對(duì)敞開的創(chuàng)口換藥。中藥使用君藥大黃、生南星以活血消腫、瀉火解毒；臣藥芒硝以去腐生肌，軟堅(jiān)散結(jié)；佐藥天花粉以清熱解毒、消腫止痛；使藥冰片以辛香走竄。以1.00～1.25mm/d的速度對(duì)56例患者的骨缺損進(jìn)行骨搬移修復(fù)，搬移牽拉開的骨縫逐漸成骨，直至鈣化并達(dá)到堅(jiān)固。

3　結(jié)語

慢性骨髓炎是創(chuàng)傷骨科中經(jīng)常遇到的棘手難題，其有病程較長、病情較復(fù)雜、并發(fā)癥較多，遷延難愈，較易復(fù)發(fā)，常合并骨缺損等臨床特點(diǎn)，其手術(shù)失敗率、感染復(fù)發(fā)率也較高，臨床處理相當(dāng)棘手。在過去的30年中，臨床骨科醫(yī)師依照徹底清除感染的肉芽組織、摘除死骨、閉合死腔及改善局部血運(yùn)等治療原則，對(duì)慢性骨髓炎的治療已取得很大進(jìn)步［19］。其中臨床中較常見的一種情況是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，若內(nèi)固定物不取出，感染往往較難控制，而取出內(nèi)固定勢(shì)必影響肢體的穩(wěn)定性，因此外固定支架成為了一種理想的固定治療方法。

隨著骨外固定技術(shù)的不斷提高及骨科器械的不斷改進(jìn)，骨外固定支架發(fā)展迅速，其中Ilizarov外固定架的使用，大大開拓了骨外固定術(shù)治療慢性骨髓炎的治療范圍，尤其是對(duì)于感染并肢體短縮及骨缺損大于4cm時(shí)，Ilizarov外固定架可在清創(chuàng)的同時(shí)行骨近端或遠(yuǎn)端截骨后骨推移矯正骨缺損及肢體短縮［20］。但I(xiàn)lizarov外固定支架也存在手術(shù)操作較復(fù)雜、軸向偏移、克氏針易松動(dòng)、護(hù)理較繁瑣、針孔易感染松動(dòng)等缺點(diǎn)。因此在以后的臨床研究應(yīng)該不斷改進(jìn)，使其操作更簡(jiǎn)易，效果更好，并發(fā)癥較少。

慢性骨髓炎患者的病情往往是較為復(fù)雜，常伴有組織瘢痕、皮膚缺損、骨缺損、肢體短縮等，單純一種治療方法常難以達(dá)到滿意療效，因此在臨床中應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體差異如患者年齡工種、感染的程度及部位、骨與軟組織缺損程度、全身狀況等方面進(jìn)行綜合考慮，以聯(lián)合使用多種合理有效的措施，尤其是聯(lián)合中醫(yī)藥的各種有效方法，并最終達(dá)到較好的臨床效果。

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730050甘肅 蘭州，甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科（畢軍偉、李盛華、劉紅喜）；300193天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（畢軍偉）

畢軍偉，E-mail：bijunwei1000@163.com

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1004-2725（2016）02-0102-04