周明　史有喆　馬劍

上消化道大出血放射介入治療27例臨床分析

周明史有喆馬劍

目的：觀察放射介入治療對內(nèi)科常規(guī)治療后仍繼續(xù)出血患者的療效及安全性。方法：回顧性研究27例行放射介入治療對上消化道大出血患者安全性及有效性。結(jié)果：放射介入治療對內(nèi)科常規(guī)治療后繼續(xù)出血患者仍有很高止血成功率，止血成功率92.6%。術(shù)中無患者死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：放射介入治療上消化道大出血，止血迅速，療效確切，手術(shù)安全性高，值得臨床推廣。

上消化道；大出血；放射介入治療

上消化道大出血是消化內(nèi)科常見危重癥，大部分出血患者經(jīng)內(nèi)科保守治療出血停止，少部分患者經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理后仍出血不止，嚴(yán)重時危及生命，需外科手術(shù)治療或胃鏡下治療，部分患者出血時處于休克狀態(tài)或合并心肺功能不全而不能耐受外科手術(shù)及胃鏡檢查，我科選擇對這部分病例行放射介入治療，取得了良好療效。報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料患者均來自我科2009年1月至2015年7月收治患者，對27例經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后仍反復(fù)出血的上消化道大出血患者進(jìn)行了放射介入治療，其中男性15例，女性12例。年齡17～83歲，平均年齡58.7歲。病因：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血14例，十二指腸球部潰瘍出血5例，胃潰瘍3例，胃癌3例，食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome）1例，恒徑動脈破裂出血（Dieulafoy病變）1例。其中9例患者合并失血性休克，4例患者合并冠心病。

1.2方法27例上消化道大出血患者入院后常規(guī)給予禁食，補(bǔ)液，靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑拌托拉唑80mg靜脈點(diǎn)滴，12小時一次，生長抑素首劑250μg靜推后用微量泵以250μg/h持續(xù)靜滴。休克患者積極給予液體復(fù)蘇，輸血對癥治療?；颊呷杂谢顒有猿鲅?，臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔血、黑便，血紅蛋白持續(xù)下降，心率增快，血壓下降等，經(jīng)患者及家屬同意后行放射介入治療。其中，14例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，由于技術(shù)條件所限，無法行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS），選擇行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）。具體操作方法如下：局部消毒麻醉后超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈，穿刺門靜脈右支成功后，插入導(dǎo)絲，然后用交換法退出穿刺針留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)管，X線下用造影劑行門靜脈造影，用導(dǎo)絲超選至胃冠狀靜脈，造影導(dǎo)管頭證實(shí)在胃冠狀靜脈，沒有造影劑反流，沿導(dǎo)管緩慢注射5～10ml無水酒精，再用明膠海綿栓塞，或用直徑合適彈簧圈栓塞后造影，胃冠狀靜脈完全栓塞后退出導(dǎo)管，并封堵穿刺道。13例非靜脈曲張性上消化道大出血患者應(yīng)用Seldinger技術(shù)，穿刺股動脈成功后插管至腹腔干動脈造影，注射造影劑，判斷造影劑外漏部位，13例患者有5例可見明確造影劑外漏，遂超選至該動脈，用明膠海綿或和彈簧圈聯(lián)合栓塞該出血動脈后復(fù)查造影，再無造影劑外漏，結(jié)束手術(shù)并保留導(dǎo)管觀察48～72小時，如有繼續(xù)出血，則可再次行動脈栓塞止血術(shù)，出血停止則拔出導(dǎo)管并局部加壓固定股動脈穿刺點(diǎn)，對于8例未見明顯造影劑外漏消化道出血患者，將導(dǎo)管固定在腹腔干動脈，用微量泵將垂體后葉素0.1-0.2U/分持續(xù)灌注，使內(nèi)臟血管收縮，達(dá)到止血目的。持續(xù)灌注24～48小時，如出血停止，垂體后葉素減半后再持續(xù)灌注24小時［1］，灌注過程中密切觀察垂體后葉素的副作用，老年患者警惕誘發(fā)心絞痛，心肌梗死?；颊呷缬行慕g痛發(fā)作，可同時合用硝酸甘油靜點(diǎn)。如果患者血壓等生命體征穩(wěn)定，拔出導(dǎo)管，并壓迫加壓固定股動脈穿刺點(diǎn)。27例患者術(shù)中無1例死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

作者單位：731100甘肅 臨夏，臨夏州人民醫(yī)院消化介入科

1.3消化道出血停止判定標(biāo)準(zhǔn)［2］介入手術(shù)后再無嘔血黑便，血紅蛋白穩(wěn)定或上升，血壓穩(wěn)定，大便顏色由黑便逐漸轉(zhuǎn)為正常，便潛血陰性，腸鳴音由活躍轉(zhuǎn)為正常。無效：手術(shù)后48～72h患者仍嘔血黑便，血壓不穩(wěn)定，血紅蛋白持續(xù)下降，腸鳴音活躍，周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化。

2　結(jié)果

27例上消化道大出血患者經(jīng)放射介入手術(shù)治療，25例患者出血停止病愈出院，止血成功率92.6%。1例胃癌患者術(shù)后仍繼續(xù)出血導(dǎo)致休克死亡，死亡率3.7%。1例恒徑動脈破裂出血（Dieulafoy病變）患者放射介入后血壓穩(wěn)定，出血停止48小時后再次出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3　討論

上消化道大出血是指短期內(nèi)出血量大于1000ml并有血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，是消化內(nèi)科常見病，多發(fā)病。分為靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血。大部分經(jīng)內(nèi)科治療出血停止，部分患者反復(fù)出血，需胃鏡下止血或放射介入治療或外科手術(shù)治療，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，非靜脈曲張性上消化道大出血死亡率6%～10%［2］，60歲以上患者死亡率更高。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管治療方法不斷改進(jìn)，6周死亡率高達(dá)20%［3］。肝硬化食管胃底靜脈曲張出血急診外科手術(shù)死亡率高，手術(shù)風(fēng)險大，逐步由胃鏡下治療或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)所替代，TIPS由于對肝硬化食管胃底靜脈曲張出血止血率達(dá)到95%，新近國際共識認(rèn)為，對于大出血及估計內(nèi)鏡治療難以成功的患者應(yīng)72小時內(nèi)行TIPS［4］。由于技術(shù)條件有限，無法開展TIPS。但是，選擇的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）對于靜脈曲張性上消化道出血也取得了良好的療效。非靜脈曲張性上消化道大出血常規(guī)內(nèi)科藥物治療難以奏效，也由于內(nèi)鏡治療技術(shù)進(jìn)步，內(nèi)鏡下多種止血方法應(yīng)用，取得了良好的療效，內(nèi)鏡下止血治療起效迅速，療效確切，應(yīng)作為治療首選，推薦對Forrest分級Ia～I(xiàn)Ib的出血病變行內(nèi)鏡下止血［5］。內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素的應(yīng)用，上消化道出血大部分無須外科干預(yù)，但是，仍有極少部分患者消化道出血時處于休克狀態(tài)或合并心肺功能不全無法耐受外科手術(shù)或內(nèi)鏡檢查及治療，而放射介入治療即使患者處于休克狀態(tài)或心肺功能不全，在積極行液體復(fù)蘇的同時也能比較安全進(jìn)行手術(shù)，且創(chuàng)傷小，療效迅速確切，安全性高，在有放射介入條件的醫(yī)院，是一個不錯的治療選擇，目前超選擇性動脈栓塞治療已降低了急診外科手術(shù)的臨床使用率［6］。尤其是消化性潰瘍導(dǎo)致大出血，采取外科手術(shù)，行胃大部切除術(shù)，手術(shù)后部分患者由于解剖位置改變出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，年輕患者術(shù)后存在很高殘胃癌發(fā)生風(fēng)險，而放射介入手術(shù)止血成功，使這些患者贏得了藥物治愈潰瘍的機(jī)會，生活治療提高，發(fā)生殘胃癌風(fēng)險下降，即使部分患者放射介入止血后再次出血，也由于血管栓塞治療后出血量及出血速度較前下降，使患者有一個相對平穩(wěn)的階段，為外科手術(shù)治療或胃鏡下止血提供了機(jī)會。

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1004-2725（2016）03-0220-02

周明，E-mail:zhoum1970@126.com