茅越麗，黃　瑤，俞蕾蕾，楊?lèi)倎?lái)

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頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術(shù)后并發(fā)癥影響因素的研究進(jìn)展

茅越麗，黃瑤，俞蕾蕾，楊?lèi)倎?lái)

摘要：從頭頸部腫瘤病人人口學(xué)資料、合并癥情況、疾病治療史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、術(shù)中情況等多個(gè)角度對(duì)游離皮瓣重建術(shù)后病人并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行綜述，旨在為重癥監(jiān)護(hù)室及相關(guān)科室的護(hù)理人員提供最新有關(guān)頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術(shù)后并發(fā)癥影響因素。

關(guān)鍵詞:頭頸部腫瘤；游離皮瓣重建術(shù)；并發(fā)癥；影響因素

自從1959年引入顯微外科技術(shù),自體游離皮瓣重建術(shù)已成為頭頸部腫瘤病人治療方案的主要選擇,提高了病人的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,頭頸部游離皮瓣重建術(shù)的成功率為85.0%～99.2%[2-5]。盡管目前各種游離皮瓣的成活率很高,但由于病人本身的因素或技術(shù)原因,皮瓣重建相關(guān)的局部并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%～32.2%[3,6-7],非手術(shù)區(qū)域的全身并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%～53.0%[3,8-9]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,特別是皮瓣危象的發(fā)生會(huì)給病人的身心帶來(lái)巨大傷害,甚至威脅病人生命[10]。調(diào)查顯示,87%的頭頸部腫瘤病人術(shù)后需入住重癥監(jiān)護(hù)室,而護(hù)士是其主要的游離皮瓣監(jiān)護(hù)對(duì)象[11-12]。因此,重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士應(yīng)具備評(píng)估和監(jiān)測(cè)影響頭頸部腫瘤病人游離皮瓣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素的能力。

1病人人口學(xué)資料

1.1年齡年齡是否為影響頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素還存在爭(zhēng)論。Eckardt等[13]20年的回顧性研究表明病人年齡超過(guò)60歲會(huì)對(duì)皮瓣存活率產(chǎn)生影響。Suh等[5]對(duì)400例頭頸部腫瘤病人進(jìn)行了前瞻性研究,多元回歸統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明年齡是術(shù)后全身并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素。Clark等[9]一項(xiàng)回顧性研究表明，年齡是病人術(shù)后主要并發(fā)癥及全身并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。一項(xiàng)美國(guó)的回顧性研究表明,年齡超過(guò)55歲的病人術(shù)后主要全身并發(fā)癥發(fā)病率增加[14]。一項(xiàng)大樣本的回顧性研究顯示病人年齡超過(guò)70歲增加了術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。但也有研究者認(rèn)為年齡不是游離皮瓣重建失敗的危險(xiǎn)因素,和術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)關(guān)[10,16-19]?？傮w而言,高齡并不是頭頸部皮瓣重建的禁忌,年齡可能增加了病人術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但不影響皮瓣存活及局部并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2性別一項(xiàng)前瞻性調(diào)查結(jié)果表明,男性是術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但女性發(fā)生主要并發(fā)癥的可能性更大[6]。但其他研究認(rèn)為性別和頭頸部皮瓣重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)關(guān)[10,18]。

1.3體重一項(xiàng)回顧性研究表明，病人術(shù)前體重減輕超過(guò)10%是術(shù)后局部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[14]。但體重指數(shù)不會(huì)影響最終游離皮瓣的存活率[18],單純的體重值對(duì)術(shù)后局部或全身并發(fā)癥無(wú)影響[5,10]。

1.4不良習(xí)慣病人的不良習(xí)慣主要包括吸煙史和飲酒史兩個(gè)方面。一項(xiàng)包含352例病人的回顧性分析認(rèn)為吸煙病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上升,但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。張國(guó)潤(rùn)等[10]則認(rèn)為吸煙、飲酒等不良習(xí)慣對(duì)術(shù)后皮瓣危象的發(fā)生無(wú)影響。但其他的一些研究表明,吸煙會(huì)增加術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生率,和病人主要并發(fā)癥及整體并發(fā)癥的發(fā)生也有關(guān)系,甚至增加游離皮瓣失敗的風(fēng)險(xiǎn)[9,13,20]。研究結(jié)果的差異可能與回顧性收集吸煙史資料有限及不同研究對(duì)并發(fā)癥的分類(lèi)不同有關(guān)。

2合并癥情況

2.1糖尿病糖尿病可以引起微血管病變和免疫缺陷,從而影響游離皮瓣移植結(jié)果。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)糖尿病是否增加了頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度基本達(dá)成一致意見(jiàn)。一項(xiàng)回顧性研究表明,初發(fā)口腔癌病人術(shù)后傷口感染的發(fā)生率為19.8%,糖尿病是其術(shù)后傷口感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[21]；糖尿病病人與非糖尿病病人相比術(shù)后發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的概率增加5倍[2]。有學(xué)者甚至認(rèn)為糖尿病是游離皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素[22]。但糖尿病并不會(huì)增加游離皮瓣危象及最終游離皮瓣失敗的風(fēng)險(xiǎn)[10,16,23]。

2.2合并癥分級(jí)與單一合并癥相比,代表病人合并癥水平的評(píng)估工具更能反映病人整體的體質(zhì)狀況,如美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)和卡普蘭-范因斯坦指數(shù)(KFI)。多項(xiàng)研究表明ASA、CCI和KFI是游離皮瓣重建術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素[3,5,9,13,15],且ASA比CCI在預(yù)測(cè)術(shù)后全身并發(fā)癥的準(zhǔn)確率更高[6]。但有的學(xué)者認(rèn)為,ASA與游離皮瓣是否發(fā)生皮瓣危象無(wú)關(guān)[10]。通過(guò)文獻(xiàn)分析可知反映病人合并癥分級(jí)的工具，如ASA、CCI等是頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥的影響因素之一。

3疾病治療史

3.1圍術(shù)期放療及化療史可分為術(shù)前放化療史、術(shù)后放化療史及根治性同步放化療史(CCRT)。術(shù)前放療可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,從而影響游離皮瓣移植時(shí)的微血管吻合效果。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示,游離皮瓣移植成功率為89.5%,受皮區(qū)局部并發(fā)癥發(fā)生率為32.2%,全身并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%,其中術(shù)前放療史和受皮區(qū)局部并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān),但和全身并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)關(guān)；同時(shí)當(dāng)術(shù)前放療劑量超過(guò)60 Gy時(shí),將降低皮瓣移植成功率,延長(zhǎng)病人住院時(shí)間[7]。Bozikov等[2]進(jìn)行的臨床病例回顧性研究結(jié)果則表明術(shù)前放療不會(huì)影響游離皮瓣移植的成功率。Yoshimoto等[18]認(rèn)為術(shù)前放療不會(huì)增加游離皮瓣術(shù)后皮瓣危象的發(fā)生率,但根治性同步放化療和術(shù)后皮瓣危象有關(guān)。張曉丹[16]認(rèn)為，術(shù)后放療可導(dǎo)致皮瓣壞死的發(fā)生,建議術(shù)后放療期間每個(gè)階段嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、彈性、溫度、腫脹、毛細(xì)血管充盈情況。一項(xiàng)研究針對(duì)病人是否接受放化療進(jìn)行了回顧性分析結(jié)果表明,病人放療劑量、放療區(qū)域以及化學(xué)療法均對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)影響[24]。另一項(xiàng)研究則表明，術(shù)前化療會(huì)增加術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。有研究認(rèn)為，實(shí)施準(zhǔn)確的放療計(jì)劃可以減少術(shù)后并發(fā)癥或皮瓣移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.2頭頸部外科手術(shù)史對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)或之前接受過(guò)頭頸部手術(shù)的病人而言,頭頸部外科手術(shù)史是游離皮瓣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)前瞻性研究的結(jié)果證實(shí)，頭頸部手術(shù)史是和游離皮瓣重建局部并發(fā)癥相關(guān)的唯一危險(xiǎn)因素[5]。Bozikov等[2]研究表明，再次行游離皮瓣重建術(shù)的病人術(shù)后發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的概率增加4倍。Dassonville等[1]回顧性研究顯示，游離皮瓣移植成功率為93.4%,其中頭頸部外科手術(shù)史是病人再次行游離皮瓣重建失敗的唯一原因。

4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

目前關(guān)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和游離皮瓣重建術(shù)后病人并發(fā)癥關(guān)系的研究不多,主要涉及的危險(xiǎn)因素包括血紅蛋白和血清白蛋白兩個(gè)指標(biāo)。Clark等[9]研究結(jié)果表明，術(shù)前低血紅蛋白值是游離皮瓣重建術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)調(diào)查年齡及術(shù)前合并癥對(duì)口腔癌病人術(shù)后并發(fā)癥影響的研究認(rèn)為術(shù)前低血紅蛋白、低血清白蛋白等是老年口腔癌病人術(shù)后并發(fā)癥的高危因素[26]。Liu等[21]則通過(guò)多因素分析揭示術(shù)后血清白蛋白值低于2.8 g/dL是傷口感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

5術(shù)中情況

由于顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和日益成熟,選擇不同來(lái)源的皮瓣對(duì)術(shù)后皮瓣移植修復(fù)后的存活無(wú)明顯影響。但受皮區(qū)動(dòng)靜脈的選擇是否對(duì)皮瓣預(yù)后或并發(fā)癥的發(fā)生有影響還存在爭(zhēng)議。張曉丹[16]認(rèn)為，皮瓣受皮區(qū)靜脈選擇(包括面總靜脈、面后靜脈、面前靜脈及甲狀腺上靜脈)對(duì)前臂皮瓣移植修復(fù)術(shù)后的成活無(wú)明顯影響。但Chiang等[27]研究結(jié)果則持不同觀點(diǎn),其研究組對(duì)165例前臂皮瓣根據(jù)皮瓣受皮區(qū)靜脈分為頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈兩組,統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為相較于頸外靜脈而言,頸內(nèi)靜脈作為受皮區(qū)吻合靜脈,其皮瓣成活率更高。除了受皮區(qū)靜脈類(lèi)型,受皮區(qū)靜脈的吻合方式也需納入考慮。張國(guó)潤(rùn)等[10]對(duì)451 例病人臨床資料進(jìn)行回顧性研究證明，靜脈端側(cè)吻合是游離皮瓣發(fā)生血管危象的唯一危險(xiǎn)因素。此外,有研究表明，術(shù)中輸血治療[21]、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[6,20,28]、手術(shù)部位為下咽部[1]以及手術(shù)類(lèi)型為環(huán)形全咽喉切除術(shù)[15]均是游離皮瓣移植術(shù)后局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子,而術(shù)中晶體溶液輸入量超過(guò)7 L則和主要全身并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[14],游離皮瓣直徑超過(guò)4 cm則是皮瓣移植失敗的危險(xiǎn)因素[28]。雖然手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后局部并發(fā)癥有關(guān),但其和最終是否發(fā)生皮瓣危象無(wú)關(guān)[18]。

6小結(jié)

綜上所述,目前頭頸部病人游離皮瓣重建成功率基本達(dá)到90%以上,但仍不能忽略術(shù)后局部或全身并發(fā)癥發(fā)生的危害。病人的人口學(xué)特征、術(shù)前合并癥情況、疾病治療史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及術(shù)中情況等均可能是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前,絕大部分研究性質(zhì)均為單中心、中小樣本、回顧性的調(diào)查分析,缺乏多中心、大樣本、前瞻性的研究結(jié)果。除此之外,應(yīng)構(gòu)建和頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建相關(guān)的指南,指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展對(duì)相關(guān)病人動(dòng)態(tài)、及時(shí)、有效的疾病管理。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on influencing factors of postoperative complications in head and neck cancer patients with free flap reconstruction

Mao Yueli，Huang Yao，Yu Leilei，et al

(Affiliated Ninth People’s Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011 China)

AbstractIt reviewed the influencing factors of postoperative complications in free flap reconstruction patients mainly from the demographic data，comorbility status，disease history，laboratory test，intraoperative situation of head and neck cancer patients，and aims to provide the new related influencing factors of postoperative complications in head and neck cancer patients with free flap reconstruction for nursing personnel in intensive care unit and the related departments.

Key wordshead and neck cancer;free flap reconstruction;complications;influening factors

基金項(xiàng)目上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理院級(jí)基金重點(diǎn)項(xiàng)目，編號(hào)：JYHL20131502；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理院級(jí)基金項(xiàng)目，編號(hào):JYHL20161905。

作者簡(jiǎn)介茅越麗,護(hù)師,本科,單位：200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院；黃瑤、俞蕾蕾、楊?lèi)倎?lái)(通訊作者)單位：200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.002

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1796-04

(收稿日期:2015-08-25;修回日期:2016-02-18)