張二偉 張雪培 張海波 可方 陶金 王聲政 師文強(qiáng)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

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腹腔鏡下微創(chuàng)治療巨大腎上腺腫瘤臨床效果觀察

張二偉 張雪培 張海波 可方 陶金 王聲政 師文強(qiáng)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

目的 分析腹腔鏡下微創(chuàng)治療巨大腎上腺腫瘤的臨床效果。方法 回顧性分析腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的40例直徑>6 cm的腎上腺腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)相關(guān)情況及病理結(jié)果特征。結(jié)果 40例患者中38例有臨床癥狀，2例為無癥狀腫瘤。腫瘤直徑平均(7.7±2.0)cm。40例手術(shù)均順利完成，全部采用腹腔鏡手術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)平均時間(16.7±13.7)min。術(shù)中出血(33.5±133.7)ml。1例患者術(shù)中輸血?；颊咂骄≡簳r間為(19.8±3.0)d，術(shù)后平均(7.5±2.0)d。病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤30例，腎上腺皮質(zhì)癌6例，腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生2例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例。結(jié)論 腎上腺巨大腫瘤大多有臨床癥狀、手術(shù)可通過腹腔鏡完成，一般不需要輸血。常見病理類型為嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺皮質(zhì)癌。

巨大腎上腺腫瘤；腹腔鏡；嗜鉻細(xì)胞瘤；腎上腺皮質(zhì)癌

腎上腺腫瘤的性質(zhì)與腫瘤大小有一定關(guān)系[1]，一般認(rèn)為直徑在6 cm以上的腫瘤為巨大腫瘤[2-3]。由于腎上腺解剖位置深，毗鄰大血管，特別是大腫瘤血供豐富，并且可能與周圍粘連緊密，手術(shù)難度大，治療困難，曾經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，目前已可以在腹腔鏡下完成手術(shù)。本研究近期應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療40例巨大腎上腺腫瘤患者，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2015年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的腫瘤最大截面直徑在6 cm以上的40例腎上腺腫瘤患者。其中男23例, 女17例；年齡18～75歲，平均(48.0±11.2)歲；隨訪時間為6～20個月，平均(13.0±5.1)個月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)。行血清皮質(zhì)醇、醛固酮等腎上腺相關(guān)內(nèi)分泌檢查。對于術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及內(nèi)分泌結(jié)果考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤者，嚴(yán)格控制血壓在120/70 mm Hg以下，心率在80次/min左右，無發(fā)作性頭疼、冷汗，指端冰冷狀態(tài)改善。應(yīng)用復(fù)方氯化鈉及葡萄糖注射液擴(kuò)容2周。對于懷疑醛固酮增多癥者，術(shù)前口服螺內(nèi)酯控制血壓及血鉀。對于懷疑皮質(zhì)醇增多癥者，術(shù)前晚補(bǔ)充氫化可的松注射液200 mg預(yù)防皮質(zhì)醇危象。

1.3 手術(shù)方案 40例均采用腹腔鏡手術(shù)，20例選擇經(jīng)前腹腔入路，20例選擇經(jīng)后腹腔入路。所有患者術(shù)中均給予氫化可的松注射液200 mg靜脈輸注。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 38例患者有高血壓、心慌、皮膚潮紅等臨床癥狀，其中2例同時合并有甲狀腺占位及糖尿病等多發(fā)內(nèi)分泌器官受累，術(shù)前考慮為多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤。2例為無癥狀腫瘤，體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。

2.2 手術(shù)情況 手術(shù)均順利完成，腫瘤大小平均(7.7±2.0)cm。其中1例因與下腔靜脈粘連，術(shù)中有靜脈分支損傷中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中給予輸血。手術(shù)平均時間(16.7±13.7)min。術(shù)中出血(33.5±133.7)ml。病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤30例，腎上腺皮質(zhì)癌6例，腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生2例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例。術(shù)后均順利恢復(fù)，無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。患者平均住院時間為(19.8±3.0)d，術(shù)后平均(7.5±2.0)d。

3 討論

微創(chuàng)技術(shù)是當(dāng)代外科醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步。目前腹腔鏡下腎上腺切除已經(jīng)成為外科治療腎上腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。然而，直徑在6 cm以上的巨大腎上腺腫瘤由于存在惡性的可能，腫瘤血管豐富，可能與周圍粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度大。國外曾有學(xué)者建議對于是否行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和超聲刀等手術(shù)輔助設(shè)施的完善，我們對巨大腎上腺腫瘤同樣常規(guī)采用腹腔鏡微創(chuàng)治療，取得滿意的臨床效果。

本研究中所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間及術(shù)中出血量均較其他報(bào)道[6-7]低。手術(shù)時間的縮短可能與對手術(shù)時間的定義有關(guān)，本研究中的手術(shù)時間不包括麻醉后準(zhǔn)備時間，僅包括開始手術(shù)到切口縫合的時間。術(shù)中出血量的差異可能與手術(shù)技巧的進(jìn)步等有一定關(guān)系，由于我們的報(bào)道晚于文獻(xiàn)報(bào)道，也可能與手術(shù)輔助設(shè)備的進(jìn)步等有一定關(guān)系。

對于既往有1次以上手術(shù)史的患者，可根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)先考慮再次開放手術(shù)。開放手術(shù)可選擇經(jīng)腹腔或者經(jīng)腹膜外途徑。根據(jù)第1次手術(shù)的層面，若第1次采用經(jīng)腹腔途徑，可行經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)，如果第1次采用經(jīng)腹膜后途徑，可改行經(jīng)腹腔途徑。若再次選擇開放手術(shù)，無論腹膜后及腹腔途徑，應(yīng)注意第1次手術(shù)切口對血供的影響，避免再次手術(shù)時術(shù)后切口皮瓣因血供不佳等影響愈合或發(fā)生皮瓣壞死。同時我們也完成了2例開放手術(shù)，未在本文中進(jìn)行分析。

對于雙側(cè)腎上腺腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)注意檢查其他內(nèi)分泌器官的功能，可能為多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等[9-12]。本研究中有3例為雙側(cè)腎上腺占位，其中1例術(shù)后病理結(jié)果提示腎上腺大結(jié)節(jié)性增生，2例為嗜鉻細(xì)胞瘤，手術(shù)后聯(lián)合內(nèi)分泌科綜合治療。雙側(cè)腎上腺的處理原則：對于術(shù)前考慮多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤累及腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤，建議同期處理，因?yàn)樘幚硪粋?cè)，患者臨床癥狀可能得不到緩解，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍較大，其他類型的可根據(jù)患者一般情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)同時處理，也可分期處理，對于擬同時處理雙側(cè)的患者可根據(jù)一側(cè)處理的順利程度在術(shù)中決定同時或分期處理。本研究3例患者中2例考慮為多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤，進(jìn)行了同時處理，對1例腎上腺大結(jié)節(jié)性增生患者進(jìn)行了分期處理。2例同期處理患者均經(jīng)前腹腔完成，也有報(bào)道經(jīng)后腹腔同期行雙側(cè)手術(shù)[13]?？筛鶕?jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者個體情況選擇。

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Clinical effect observation of laparoscopic surgery in patients withlarge adrenal tumor

Zhang Erwei, Zhang Xuepei, Zhang Haibo, Ke Fang, Tao Jin, Wang Shengzheng, Shi Wenqiang

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To analyze the Clinical effects of laparoscopic surgery in patients with large adrenal tumor.Methods 40 large adrenal tumor patients with the tumor diameter >6 cm treated with laparoscopic surgery were selected, and the clinical manifestations, surgery-related information and pathological results were retrospectively analyzed.Results There were 38 patients with clinical symptoms out of the 40 patients while 2 cases were asymptomatic tumor. Operations were performed successfully with laparoscopic surgery, including 1 case transiting open surgery. Average tumor size was (7.7±2.0) cm. The average operation time was (16.7±13.7) min and haemorrhagia amount was (33.5±133.7) ml with intraoperative blood transfusion in 1 patients. The average hospital stay was (19.8±3.0) d, and the postoperative hospital stay was (7.0±2.0) d. The pathological diagnosis confirmed 30 cases of pheochromocytoma, 6 cases of adrenal cortical carcinoma, 2 cases of adrenal hyperplasia, 1 cases of medullary lipoma tumor, 1 cases of adrenal cyst. Conclusion Most of the large adrenal tumors have clinical symptoms. The operation can successfully be done by laparoscopy, generally do not need blood transfusion. The most common pathological types were pheochromocytoma and adrenal cortex carcinoma.

large adrenal tumor; laparoscope; pheochromocytoma; adrenal cortical carcinoma

R 979.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.008

2016-03-15)