王能超 何志杰 張濤 王曉敏 王麗霞 朱青山 趙一電 周福有
(河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院/安陽市腫瘤醫(yī)院 放療科 河南 安陽 455000)
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紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步調(diào)強放療治療術(shù)后食管鱗癌的效果和安全性分析
王能超 何志杰 張濤 王曉敏 王麗霞 朱青山 趙一電 周福有
(河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院/安陽市腫瘤醫(yī)院 放療科 河南 安陽 455000)
目的 探討紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步調(diào)強放療治療術(shù)后食管鱗癌的效果和安全性。方法 選取2009年10月至2013年10月河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的根治術(shù)后行放療聯(lián)合化療治療的61例患者,術(shù)后病理為Ⅱ~Ⅲ期,放療劑量為50.4 Gy/28F,5次/周,同期給予紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑化療2個周期。不良反應(yīng)評價采用CTCAE4.0標(biāo)準(zhǔn),采用kaplan-meier法計算生存率及局部控制率。結(jié)果 患者中位生存時間為44.2個月,1、3、5年生存率分別為91%、57%、38%,總復(fù)發(fā)率為44%。29例(47%)患者發(fā)生Ⅲ級放化療毒副反應(yīng),主要為白細(xì)胞減少、血小板減少、放射性食管炎和嘔吐。結(jié)論 IMRT同步紫杉醇加奈達(dá)鉑化療治療Ⅱ~Ⅲ期食管癌術(shù)后患者,可降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,提高局部控制率和生存率,不良反應(yīng)可耐受。
食管鱗癌;紫杉醇;奈達(dá)鉑;調(diào)強放療
食管癌是常見的惡性腫瘤之一,居世界癌癥死因第7位[1]。在我國,食管癌尤為高發(fā),發(fā)病率和死亡率分別排在第5位和第4位[2]。目前,食管癌初始治療仍以手術(shù)為主,但術(shù)后療效并不理想,失敗主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。為改善術(shù)后局部控制率,術(shù)后放化療逐漸作為一種輔助治療手段應(yīng)用于中晚期食管癌患者,但其能否降低復(fù)發(fā)從而進(jìn)一步提高生存率尚無定論[4-5]。本研究旨在探討食管癌術(shù)后適形調(diào)強放療(IMRT)同步聯(lián)合紫杉醇+奈達(dá)鉑每周化療方案的安全性和療效,現(xiàn)分析結(jié)果如下。
1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40~70歲;②ECOG評分0~2分;③無嚴(yán)重的心肝腎基礎(chǔ)疾病,血細(xì)胞計數(shù)及肝腎功能檢查均正常;④術(shù)后病理診斷為食管鱗癌,分期T3~T4期或N+期,病理提示食管組織上下切緣陰性,R0切除(顯微鏡下達(dá)到完全切除);⑤術(shù)后4~6周內(nèi)胸部CT,頸、腹部彩超等臨床證據(jù)提示無局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā);⑥術(shù)前未接受放療或化療;⑦對治療方案均知情同意。
1.2 一般資料 2009年10月至2013年10月河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的食管鱗癌患者共入組61例。其中男47例,女14例;年齡<60歲者38例,≥60歲者23例;腫瘤部位位于胸上段者5例,位于胸中段者21例,位于胸下段者35例;高分化13例,中分化39例,低分化9例;TNM分期ⅡA期2例,ⅡB期11例,ⅢA期20例,ⅢB期11例,ⅢC期17例;ECOG評分0分30例,1分27例,2分4例。
1.3 治療方法
1.3.1 放療 根治術(shù)后4~6周內(nèi)開始IMRT。臨床靶區(qū)(CTV)包括瘤床+高危淋巴引流區(qū):胸上段上界為環(huán)甲膜,下界為隆突下2~3 cm,包括1、2、3p、4、7區(qū);胸中段的上界為胸1椎體上緣,下界為瘤床下2~3 cm,包括下頸、鎖骨上區(qū),縱隔1、2、3p、4、7、部分8區(qū);胸下段的上界為胸1椎體上緣,下界為胃左區(qū),包括縱隔1、2、3p、4、7、8區(qū),賁門旁、胃左動脈旁淋巴引流區(qū)。CTV三維外放0.5 cm形成PTV。勾畫的OAR包括脊髓、雙肺、胸胃、心臟。處方劑量為95% PTV 50.4 Gy,1.8 Gy/次,5次/周,5~6周完成。OAR劑量限制脊髓Dmax≤45 Gy,雙肺V20≤28%,心臟V30≤40%,心臟V40≤30%,胸胃V40<50%。
1.3.2 化療 同步化療方案:奈達(dá)鉑80 mg/m2,d1;紫杉醇135 mg/m2,d1?;煆姆暖煯?dāng)天開始,3周為1個療程。第2個療程的劑量根據(jù)毒副反應(yīng)情況做相應(yīng)調(diào)整。如果在第1個療程化療中患者發(fā)生Ⅲ級/Ⅳ級急性血液性毒副反應(yīng),第2個療程將紫杉醇劑量減少20%。化療過程中給予止吐、營養(yǎng)支持等治療。
1.4 治療方法 隨訪和不良反應(yīng)評定 治療后1 a內(nèi)每3個月復(fù)查1次,2~5 a內(nèi)每6個月復(fù)查1次,其后每年復(fù)查1次。記錄首次局部區(qū)域復(fù)發(fā)和首次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間和部位。急性和晚期放化療不良反應(yīng)按照CTCAE 4.0和RTOG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 總生存時間定義為從手術(shù)至任何原因死亡、末次隨訪;無病生存時間定義為從手術(shù)至腫瘤首次復(fù)發(fā)、死亡或末次隨訪。采用SPSS 19.0軟件包,用Kaplan-Meier法計算生存期、無病生存期及局部控制率。
2.1 治療計劃完成情況 59例(97%)患者完成50 Gy放療計劃;2例出現(xiàn)3級放射性食管炎,不能耐受,僅接受40 Gy放療。47例(77%)患者完成2個療程足量化療;5例(8%)因自覺一般情況差,拒絕第2個療程化療;9例(15%)患者因3級急性化療毒副反應(yīng)(5例3級白細(xì)胞減少,2例3級血小板降低,2例3級嘔吐)在第2個療程化療時紫杉醇減量20%。
2.2 放化療不良反應(yīng) 患者療程中未出現(xiàn)≥4級不良反應(yīng),28例(46%)患者發(fā)生3級毒性反應(yīng),其中白細(xì)胞下降16例(26%)、放射性食管炎8例(13%)、惡心嘔吐4例(7%)。有3例(5%)發(fā)生食管狹窄,胃鏡下行食管擴張治療后恢復(fù)正常飲食。
2.3 生存情況 所有患者均隨訪至2015年1月,中位隨訪時間為47.5個月(6.2~72.4個月)。1、3、5年總生存率分別為91%、57%、38%,中位生存時間為39.2個月,中位無病生存期為41.6個月。1、3、5年局部控制率分別為81%、55%、35%。
2.4 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況 27例(44%)出現(xiàn)疾病進(jìn)展,包括單純局部復(fù)發(fā)7例(11%),單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16(26%)例,同時出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例(7%)。
局部晚期食管癌根治術(shù)后療效不佳,單純術(shù)后放療或者化療,對改善生存率的價值仍不明確[5]。為進(jìn)一步提高食管癌術(shù)后局部控制率和生存率,同步放化療成為術(shù)后治療的研究熱點。肖澤芬等[6]對前瞻性Ⅲ期隨機研究進(jìn)行亞組分析顯示,對于Ⅲ期和淋巴結(jié)陽性患者,術(shù)后放療可以提高生存率。但在前瞻性研究中,術(shù)后放療均未提高生存率[7]。因此,在NCCN指南中,食管鱗癌術(shù)后放療僅限于非根治性手術(shù)患者。
食管癌常用化療方案為順鉑+氟尿嘧啶,但在術(shù)后放化同步治療中,因胃腸道副反應(yīng)較重,常導(dǎo)致患者不易耐受。研究表明,奈達(dá)鉑在食管癌化療中的有效率達(dá)51.7%,同時胃腸道毒性和腎毒性也比順鉑低[8]。本研究結(jié)果顯示,食管癌術(shù)后接受同步放化療1、3、5年生存率分別為91%、57%、38%,中位生存期為39.2個月,略高于前述相關(guān)報道,提示食管癌術(shù)后同步放化療中選擇紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑化療方案,有提高食管癌患者生存獲益的趨勢。
本研究中患者對不良反應(yīng)可耐受,2級血液急性毒性反應(yīng)相對常見,3級急性毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、放射性食管炎和惡心嘔吐,均可控制,無4級不良反應(yīng)和治療相關(guān)死亡發(fā)生。97%的患者完成了全部放療計劃,77%的患者完成了兩個周期的足量化療。術(shù)后放療技術(shù)從傳統(tǒng)的二維放療發(fā)展到IMRT,在提高局部劑量同時,更好地保護(hù)正常組織的受量。放療靶區(qū)的縮小和總劑量的減少也得益于對既往失敗模式的深入認(rèn)識和照射范圍的不斷優(yōu)化,是降低術(shù)后放療毒副作用的重要因素。治療計劃完成度較滿意,提示術(shù)后同步放化療治療食管癌模式具有可行性。
綜上所述,術(shù)后常規(guī)劑量的紫杉醇聯(lián)合鉑類化療與放療同步治療Ⅱ~Ⅲ期食管癌具有可行性,毒副反應(yīng)耐受性好,可以作為食管癌綜合治療的較好選擇。但由于隨訪時間和例數(shù)的限制,遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步的臨床試驗探討證實。
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趙一電,E-mail:shine828@126.com。
R 735.1
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2016-03-02)