董麗杰 王莉

(河南省腫瘤醫(yī)院 河南 鄭州 450008)

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·綜 述·

P16、Ki-67在宮頸癌前病變分層管理中的作用

董麗杰 王莉

(河南省腫瘤醫(yī)院 河南 鄭州 450008)

P16；Ki-67；P16/Ki-67雙染色；宮頸癌前病變

持續(xù)的高危人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因。HPV基因序列整合到宿主基因組中是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要進(jìn)程，它通過(guò)病毒DNA中E1/E2基因裂解位點(diǎn)的基因裂解實(shí)現(xiàn)，E1/E2基因裂解導(dǎo)致E2基因及其相鄰區(qū)域的E4、E5、L2基因缺失[1]，從而使E2的轉(zhuǎn)錄抑制作用消失，導(dǎo)致E6、E7兩種病毒致癌蛋白過(guò)表達(dá)。E6和E7分別與腫瘤抑制蛋白p53和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白pRb結(jié)合，使這兩種抑癌基因失活。

p53是腫瘤抑制蛋白，參與細(xì)胞周期G1期的抑制，促進(jìn)細(xì)胞凋亡和DNA修復(fù)，從而抑制腫瘤的發(fā)生。HPV E6蛋白與野生型p53具有高度親和性，二者結(jié)合使p53降解，阻礙細(xì)胞DNA損傷修復(fù)，逐漸產(chǎn)生基因惡變[2]。pRb可抑制細(xì)胞從G0/G1期進(jìn)入S期。HPV E7蛋白可與pRb結(jié)合，影響Rb與細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子E2F的結(jié)合，E2F與Rb分離有激活轉(zhuǎn)錄的功能[3]，從而導(dǎo)致上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)失調(diào)控，引起包括Ki-67、p16蛋白在內(nèi)的原本正常的細(xì)胞增殖蛋白出現(xiàn)異常表達(dá)。

目前，常用的宮頸癌篩查方法為細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合/不聯(lián)合hrHPV檢測(cè)，但細(xì)胞學(xué)檢查較低的敏感性及HPV檢測(cè)較低的特異性使宮頸癌篩查存在一定的漏診及過(guò)度治療。尤其是對(duì)不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS)和低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)患者分流處理一直是宮頸病變?cè)\治中的難點(diǎn)和爭(zhēng)論點(diǎn)。其數(shù)量大，且發(fā)展或轉(zhuǎn)歸方向不明。在美國(guó)，ASCUS和LSIL發(fā)生率達(dá)1.6%～7.7%，其中15%～30%為CIN 2/3，可見(jiàn)這是個(gè)不容忽視的問(wèn)題。所以，如何優(yōu)化宮頸癌篩查，精確癌前病變分層管理以及準(zhǔn)確分流ASCUS、LSIL成為研究的熱點(diǎn)。本文主要討論P(yáng)16、Ki-67在這方面的作用。

1 P16在CINs分層管理中的作用

1.1 P16蛋白在宮頸上皮細(xì)胞中過(guò)表達(dá)機(jī)制P16基因又稱多重腫瘤抑制基因或CDK4 I(CDK4 inhibitor)，是一個(gè)周期素依賴性激酶(CDK)的抑制基因。P16可與細(xì)胞周期蛋白D1(cyclin D1)競(jìng)爭(zhēng)，特異性地結(jié)合CDK4/CDK6或與cyclin D1-CDK4/CDK6復(fù)合物結(jié)合，直接抑制CDK4/CDK6的活性，阻止細(xì)胞從G期至S期的轉(zhuǎn)變和DNA合成的啟動(dòng)，從而控制和調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖[4-5]。HPV E7蛋白與pRB結(jié)合并使其失活，導(dǎo)致p16蛋白的過(guò)度表達(dá)。

1.2 P16可能是宮頸癌前病變的標(biāo)志 研究發(fā)現(xiàn)，宮頸上皮細(xì)胞被HPV16永生化后，可觀察到P16 RNA水平的急劇增加，且在隨后的永生化過(guò)程中能觀察到P16蛋白的表達(dá)[6]。但是細(xì)胞惡變后，P16 RNA及蛋白水平?jīng)]有改變。這些結(jié)果表明，在惡變期間不會(huì)發(fā)生P16-CDK-Rb串聯(lián)體的失活，但在隱藏有HPV16的惡變前期(癌前期)損傷組織的永生化期間則會(huì)出現(xiàn)P16-CDK-Rb串聯(lián)體的失活。因此，有學(xué)者認(rèn)為p16蛋白是高危型HPV存在的標(biāo)志，可能是HPV病毒具有轉(zhuǎn)錄活性即真正具有致瘤作用的標(biāo)志。也有人認(rèn)為P16可能是hrHPV陽(yáng)性的宮頸病變發(fā)生癌變的獨(dú)立相關(guān)因子[8-9]。

1.3 P16可提高CIN 2+的診出率 一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，P16聯(lián)合HC2檢測(cè)在ASCUS分流中對(duì)CIN 2的診斷準(zhǔn)確性更高，在LSIL分流中比HC2的特異性高，但敏感性較低。另有研究指出，P16有作為CIN 2+標(biāo)記物的可能，尤其是在細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)結(jié)果不一致的情況下。這項(xiàng)研究中有8例患者的首次組織學(xué)活檢結(jié)果為陰性或CIN 1(細(xì)胞學(xué)結(jié)果為P16+的ASC-H和HSIL)，實(shí)際上為4例CIN 2、4例CIN 3[7]。

1.4 P16可預(yù)測(cè)宮頸癌前病變的預(yù)后 P16還可能是早期宮頸病變預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。研究顯示P16在CIN 1組及CIN 2/3組中的表達(dá)不同，表明無(wú)論是單獨(dú)或聯(lián)合HPV檢測(cè)，P16提高了對(duì)早期宮頸病變進(jìn)展的預(yù)測(cè)效果，從而可對(duì)這部分患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)及早期治療。另有研究發(fā)現(xiàn)，P16過(guò)表達(dá)與CIN 1～2相關(guān)，被認(rèn)為是可以預(yù)測(cè)CIN 1～2結(jié)局的很有價(jià)值的標(biāo)記物。然而，Quint等[10]發(fā)現(xiàn)LSIL進(jìn)展或持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)更高不是因?yàn)镻16過(guò)表達(dá)，而是年齡因素，認(rèn)為超過(guò)30歲的患者病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高。還有研究發(fā)現(xiàn)，HPV基因分型可以預(yù)測(cè)LSIL的預(yù)后，而包括P16在內(nèi)的標(biāo)記物則不能。P16陰性不能完全排除宮頸高危病變的可能性，P16的免疫組化檢測(cè)結(jié)果可以作為宮頸癌早期診斷的輔助參考。

2 Ki-67蛋白與hrHPV感染及CIN程度相關(guān)

Ki-67蛋白是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的核蛋白，在細(xì)胞周期(G1、S、G2/M)的各階段表達(dá)，由MKI67基因編碼。已有研究證明，E2F轉(zhuǎn)錄因子(HPV E7介導(dǎo)的)的釋放使宮頸上皮細(xì)胞中Ki-67高表達(dá)，被認(rèn)為是基底細(xì)胞、中間層及表淺鱗狀細(xì)胞增殖的標(biāo)記物，與不同級(jí)別的CIN及HPV感染均有關(guān)[11-13]。Mimica等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67檢測(cè)可預(yù)測(cè)hrHPV感染，且Ki-67蛋白與CIN程度相關(guān)，在CIN 2/3中的表達(dá)更高，說(shuō)明Ki-67檢測(cè)是使CIN分類更準(zhǔn)確的輔助方法。

3 P16/Ki-67雙染檢測(cè)優(yōu)化CIN診斷

基于P16及Ki-67在宮頸癌篩查中的作用，有人對(duì)P16/Ki-67雙染色在宮頸癌篩查中的作用進(jìn)行了研究。一種商業(yè)試劑盒(CINtecPLUS檢測(cè))已在研究中得到應(yīng)用。有研究評(píng)估了CINtecPLUS對(duì)CIN的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查中P16/Ki-67陽(yáng)性指數(shù)隨病變程度明顯增加，且與CIN 2+的關(guān)聯(lián)性高[15-16]。

P16/Ki-67在HPV+ASCUS和LSIL分流中的作用正在研究。Wentzensen等[16]發(fā)現(xiàn)P16/Ki-67在ASCUS和LSIL分流中對(duì)CIN 2+診斷的敏感性與HPV檢測(cè)相似，特異性更高；與目前hrHPV陽(yáng)性的ASCUS和LSIL篩查現(xiàn)狀相比，P16/Ki-67可能使陰道鏡的使用減少一半。

為了建立P16/Ki-67與hrHPV感染間的聯(lián)系，Don等[15]研究發(fā)現(xiàn)P16/Ki-67與HPV16/18之間的關(guān)聯(lián)度是其他hrHPV的兩倍。此外，Rokita等[17]發(fā)現(xiàn)，與巴氏試驗(yàn)相比，P16/Ki-67在ASCUS和HSIL中診斷出CIN的準(zhǔn)確度更高。這些研究證實(shí)了P16/Ki-67雙染在宮頸癌篩查中的重要性。一些未采用P16/Ki-67 CINtecPLUS的研究也發(fā)現(xiàn)P16/Ki-67雙染可能提高細(xì)胞學(xué)篩查的敏感性及HPV檢測(cè)的特異性[18-20]。需要指出的是，臨床工作中尚無(wú)統(tǒng)一的雙染方法。

此外，一項(xiàng)多國(guó)家、多中心的前瞻性研究PALMS(Primary ASCUS LSIL Marker Study)對(duì)超過(guò)27 000名婦女進(jìn)行篩查。試驗(yàn)期間對(duì)所有婦女進(jìn)行傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)(巴氏涂片)、p16/Ki-67雙染(CINtec PLUS)及HC2 HPV檢測(cè)，并以活檢確認(rèn)CIN 2+為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。研究證實(shí)，與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查相比，CINtec PLUS檢測(cè)在不影響特異性的前提下，對(duì)CIN 2+的敏感性提高18%(86.7%比68.5%，P<0.05)[21]。

4 小結(jié)

目前，我國(guó)宮頸癌篩查面臨著細(xì)胞學(xué)檢測(cè)敏感度較低(50%～70%)、觀察者間重復(fù)性差、質(zhì)量控制不足、技術(shù)人員缺乏等問(wèn)題，在這種篩查現(xiàn)狀下，有人提出宮頸癌腫瘤標(biāo)記物的概念，并對(duì)包括P16、Ki-67、P53、pRb、miRNA等在內(nèi)的宿主基因及其蛋白進(jìn)行了研究。本文僅探討了P16及Ki-67的研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)p16在宮頸上皮細(xì)胞中的過(guò)表達(dá)可提示其進(jìn)入癌前病變階段，并能提高CIN 2+的診出率，預(yù)測(cè)CIN的預(yù)后；Ki-67檢測(cè)可預(yù)測(cè)hrHPV感染和CIN程度；P16/Ki-67雙染的應(yīng)用有效改善了細(xì)胞學(xué)分流檢測(cè)，確保臨床對(duì)患者進(jìn)行更合理的分流管理。

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R 737.33

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.026

2014年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201404067)。

2016-03-18)