時(shí)愔

(黔西南州中醫(yī)院時(shí)愔脊柱外科，貴州 興義 562400)

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脊柱內(nèi)固定術(shù)后傷口深部感染12例處理體會(huì)

時(shí)愔

(黔西南州中醫(yī)院時(shí)愔脊柱外科，貴州 興義 562400)

脊柱內(nèi)固定； 切口深部感染； 治療體會(huì)

術(shù)后感染是脊柱手術(shù)常見并發(fā)癥之一，研究報(bào)道約為3.2%～50.5%。有報(bào)道[1]在脊柱后路手術(shù)中，應(yīng)用脊柱內(nèi)固定裝置后，手術(shù)傷口感染發(fā)生概率高達(dá)6.9%。由于感染部位較深，且局部有固定裝置，感染常常難以控制，一旦波及蛛網(wǎng)膜下腔，可能引起腦膜炎、敗血癥，甚至導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果， 嚴(yán)重的術(shù)后感染最終會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失敗，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)療組帶來極大的心理壓力。因此，對(duì)脊柱術(shù)后感染后早期診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要。本院自 2009年2月至2015年12月共處理脊柱內(nèi)固定手術(shù)中并發(fā)感染12例，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例12例，其中男10例，女l例；年齡28～77歲，平均61.2歲，脊柱骨折合并脊髓損傷急診行減壓、內(nèi)固定術(shù)8例(C6椎體骨折脫位1例、C7椎體骨折脫位1例、T11～12椎體骨折脫位1例、T12椎體骨折脫位1例、L2L4椎體骨折2例、L4椎體骨折脫位1例、L5椎體骨折脫位1例；腰椎滑落內(nèi)固定手術(shù)后4例(其中2例并腦脊液漏)。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 12例均有術(shù)后傷口紅腫、壓痛、持續(xù)分泌物，6例體溫均正常，5例出現(xiàn)低燒(體溫監(jiān)測(cè)未超過38 ℃)；1例術(shù)后第2天由ICU轉(zhuǎn)回病房后出現(xiàn)持續(xù)高燒(體溫39 ℃以上)，血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌(與ICU空氣監(jiān)測(cè)病菌一致)；其余11例分泌物培養(yǎng)陰性。12例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白不同程度升高。

1.3 手術(shù)方法 俯臥位，后路原手術(shù)切口入路，分離皮膚、皮下組織，分離過程中逐層清創(chuàng)，清創(chuàng)徹底后，再往深層分離、清創(chuàng)，逐層清除殘留手術(shù)縫線、膿液，切除壞死組織，并逐層采用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗直至分離椎旁肌，顯露內(nèi)同定。刮勺刮除植骨骨粒，刮除失活椎板、棘突骨組織直至新鮮出血。徹底清除椎管及椎間隙周圍感染炎性壞死組織、殘留椎間盤[2]。椎間融合器取出后改用自體髂骨，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜因炎癥侵蝕后破裂無法直接縫合而采用帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋修補(bǔ)，碘伏鹽水傷口浸泡15 min后，所有手術(shù)人員更換手套，更換器械，在原有輔料上再重新鋪上無菌輔料，再次大量生理鹽水沖洗(4 000 mL以上)，術(shù)后放置負(fù)壓引流，在椎管、椎間隙內(nèi)、螺釘周圍、肌肉、筋膜、皮下逐層放置萬古霉素，逐層嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。合并硬膜破裂的術(shù)后頭低位降低局部腦脊液壓力，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h常壓引流，24 h后改為負(fù)壓引流，觀察引流液澄清、引流量明顯減少后拔除引流管(1周左右)。抗生素治療：選擇廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療；體溫正常后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞均正常，ESR、CRP均明顯下降致正常或接近正常停用抗生素，改用口服抗生素1個(gè)月。

2 結(jié) 果

11例患者最終切口均甲級(jí)愈合，1例乙級(jí)愈合(術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死延期拆線)，經(jīng)6～24個(gè)月，平均10個(gè)月術(shù)后隨訪未見感染復(fù)發(fā)。內(nèi)固定優(yōu)8例， 良3例，差1例(術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng))，優(yōu)良率91.6%，12例均無內(nèi)固定斷裂；12例患者經(jīng)相應(yīng)治療后感染得到控制，除1例術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死延期拆線外，其余切口、引流口均愈合良好，無再次感染、腦脊液滲漏。

3 討 論

本組病例在二次手術(shù)中采用逐層清創(chuàng)、雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗，在徹底清創(chuàng)后用碘伏鹽水浸泡，再次大量生理鹽水沖洗后，逐層放置萬古霉素方法對(duì)控制感染取得了一定的效果。文海等[3]發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用萬古霉素能顯著降低脊柱常規(guī)手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中局部應(yīng)用萬古霉素能夠降低脊柱常規(guī)手術(shù)和脊柱內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，并能有效預(yù)防術(shù)后深部切口感染。李柘黃等[4]在脊柱手術(shù)關(guān)閉切口前使用稀碘伏溶液浸泡術(shù)野是一種有效、簡單、廉價(jià)、值得推薦的能降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)的方法。但其更確切的效果及最佳的標(biāo)準(zhǔn)化操作方法有待更大規(guī)模、證據(jù)等級(jí)更高的研究予以揭示[5]。

8例脊柱骨折合并脊髓損傷病例中均需要急診手術(shù)搶救脊髓，其中2例頸椎骨折脫位脊髓損傷的患者、1例L5椎體骨折脊髓損傷患者均為老年患者，術(shù)前均有不同程度低蛋白、2例合并糖尿病，術(shù)后蛋白持續(xù)低下；5例胸腰椎骨折患者為青壯年，受傷胸腰背部皮膚、軟組織有不同程度損傷，術(shù)后1周內(nèi)即出現(xiàn)切口感染。4例腰椎滑脫患者均為老年患者，除1例術(shù)后第2天由ICU轉(zhuǎn)回病房后出現(xiàn)持續(xù)高燒(體溫39 ℃以上)，血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌(與ICU空氣監(jiān)測(cè)病菌一致)考慮為醫(yī)源性外，其余3例術(shù)后因飲食差、低蛋白未及時(shí)糾正，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜因炎癥侵蝕后破裂無法直接縫合而采用帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋修補(bǔ)等處理。所有病例術(shù)后除抗感染、靜脈營養(yǎng)外，均給予人血白蛋白40 g/d，直至復(fù)查蛋白正常。需要急診搶救脊髓損傷患者，術(shù)前準(zhǔn)備不充分；外傷患者、特別是合并受傷部位皮膚、軟組織損傷的患者，組織抵抗力低下，是本組病例感染原因之一，術(shù)中無菌操作、組織保護(hù)不夠也是感染原因[6]。糖尿病及營養(yǎng)不良患者，蛋白質(zhì)合成顯著減少，免疫功能明顯降低，在手術(shù)應(yīng)激等情況下，即可發(fā)生感染。 因此，對(duì)于術(shù)前伴有糖尿病及低蛋白血癥的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，有效控制血糖及改善圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況，這對(duì)降低腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后切口感染的發(fā)生有積極意義[7]。造成術(shù)后切口感染的影響因素與手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量大小有關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中出血越多，感染機(jī)會(huì)越大，對(duì)腰骶部肌肉變性，棘突旁脂肪組織填充的患者過多使用電刀，可能造成感染概率增加。電刀對(duì)深部變性的肌肉組織及脂肪組織造成較大破壞，術(shù)后脂肪液化，局部血腫形成增加感染概率[8]。圍手術(shù)期中使用激素也會(huì)抑制自身免疫能力，造成術(shù)后感染。此外其它部位感染術(shù)前未有效控制也是術(shù)后切口感染的原因。術(shù)后引流不暢、創(chuàng)口內(nèi)積血給細(xì)菌生長創(chuàng)造條件也是感染原因。

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