田原 李紅靈 吳霞

(貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科，貴州 貴陽 550002)

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氣管插管在50例兒童上消化道異物取出中的應(yīng)用分析

田原 李紅靈 吳霞

(貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科，貴州 貴陽 550002)

上消化道異物； 氣管插管； 兒童； 應(yīng)用價值

上消化道異物為急診常見疾病之一，且大多發(fā)生在小兒。兒童誤吞的異物有硬幣、紐扣、魚刺等。異物在上消化道內(nèi)嵌頓可引起流涎、吞咽困難、疼痛等癥狀，致小兒哭鬧或者拒絕進食[1]。此病若診斷明確，處理得當，不會導(dǎo)致嚴重后果。但如果異物種類較為特殊，癥狀不典型，未能及時取出，常常會導(dǎo)致較嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。由于兒童上消化道器官較為脆弱，在行異物取出術(shù)時易造成缺氧窒息的情況出現(xiàn)[2]。因此，氣管插管在兒童上消化道異物取出術(shù)中對小兒呼吸順暢、供養(yǎng)充分具有重要作用。本文選擇我院2011年6月至2015年6月行氣管插管下兒童上消化道異物取出術(shù)的50例患兒為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年6月至2015年6月于我院行氣管插管下兒童上消化道異物取出術(shù)的50例患兒為研究對象，其中男28例，女22例，年齡7個月至10歲，平均5歲。病程為異物攝入后3 h至4 d。嵌頓的異物體積大小不等，主要包括硬幣、魚刺、鐵釘、果核、金屬片、紐扣電池、彈珠、肉丸等。所有患兒在行異物取出術(shù)前均先經(jīng)胸部及腹部的正側(cè)位X線攝影檢查，確定異物在上消化道嵌頓的位置，同時完成術(shù)前相關(guān)檢查。

1.2 方法

所有患兒均行全身麻醉，采用5～8 mg/kg的硫賁妥鈉和2 mg/kg 琥珀膽堿行快速誘導(dǎo)麻醉，全程均在常規(guī)麻醉監(jiān)測下進行。待患兒肌松較完善或麻醉深度適當時，通過喉鏡將聲門顯露出來，經(jīng)口或鼻行氣管插管。導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇及插管深度參照以下標準：導(dǎo)管內(nèi)徑=(4+年齡/4) cm，2歲以下患兒的插管深度為10～12 cm，>2歲的患兒插管深度為(12+年齡/12) cm。插管完成后再通過雙肺聽診來確定插管位置是否合適。

手術(shù)中對于呼吸的控制則通過循環(huán)密閉式麻醉劑或高頻噴射通氣進行，控制標準參考臨床標準氧飽和度及呼吸末二氧化碳的濃度。異物的取出按以下方法進行：根據(jù)患兒年齡大小，選用參數(shù)合適的內(nèi)鏡及夾取異物的器械。讓患兒處于仰臥垂頭位，將內(nèi)鏡從正中線伸入勺狀軟骨的后下方，找到食管入口并緩慢伸進。在行進過程中若發(fā)現(xiàn)異物則停止繼續(xù)伸入，先將覆蓋物用生理鹽水反復(fù)沖洗洗凈，再將異物取出。對于尺寸較小的異物可通過鱷口鉗夾出，尺寸較大或果核之類的異物則用圈套器或者網(wǎng)籃等器械取出。確定異物被牢固夾取后，將其與內(nèi)鏡一同拔出。拔出過程中要注意防止異物脫落至其它部位，若發(fā)生則及時采用適當器械取出，以免發(fā)生意外。對于體積過大或光滑而不易取出的異物，可將異物推進胃內(nèi)，讓其自行從肛門排出。

手術(shù)完成后給予抗感染治療。觀察患兒術(shù)后情況，若患兒狀況恢復(fù)良好則可出院，若出現(xiàn)消化道損傷等情況，則應(yīng)繼續(xù)留院觀察。術(shù)后患兒不宜立即進行正常飲食，可先給予流食，再逐漸恢復(fù)到正常飲食。對于情況較為特殊的患兒，可先禁食一段時間。

2 結(jié) 果

50例行氣管插管下上消化道異物取出術(shù)的患兒中有48例成功取出異物，手術(shù)成功率96%。所有患兒在術(shù)中呼吸順暢、脈搏較平穩(wěn)，氧飽和度超過95%。氣管插管術(shù)的實施大大減輕了患兒出現(xiàn)缺氧窒息及二氧化碳潴留的情況，患兒在術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。未取出異物的2例患兒，1例是由于在上消化道中未找到異物，之后做腹部X線片檢查發(fā)現(xiàn)異物已滑入小腸；另1例是由于其術(shù)前有進食史并隱瞞實情，導(dǎo)致胃內(nèi)存有大量食物而不能繼續(xù)手術(shù)。異物攝入的位置：23例在食管上段，4例在食管中段，5例嵌在食管下段，8例在胃底，5例在胃體，3例在胃竇部，1例在小腸，1例因大量食物存于胃內(nèi)而不能確定。大多數(shù)患兒由于吞入的異物體積小且表面較為光滑對食管黏膜并未造成損傷，還有一部分患兒由于攝入的異物有些粗糙使得上消化道的黏膜有輕微的損傷及牙齦出血。此外，有1例患兒由于攝入異物是體積較大且較為粗糙的金屬片，且嵌頓時間較長導(dǎo)致上消化道黏膜損傷較為嚴重，存在潰瘍情況，但無穿孔出現(xiàn)。對于黏膜出現(xiàn)損傷的患者術(shù)后給予口服黏膜保護劑治療，具體情況根據(jù)患兒的損傷程度而定。手術(shù)大部分都在10 min內(nèi)完成， 50例患兒術(shù)中呼吸狀況均良好。

3 討 論

由于兒童好奇心重，好玩且自我控制能力較弱，若家長監(jiān)控不到位，常使兒童在玩耍時誤吞異物導(dǎo)致嵌頓，這也是異物攝入大多發(fā)生在兒童身上的主要原因。大多數(shù)的異物會隨著糞便排出體外，只有少數(shù)會因為嵌入的異物較大或嵌入部位較為特殊而不能排除，需經(jīng)手術(shù)才能取出[3]。因此，家長要加強對孩子的監(jiān)護，若發(fā)生異物攝入特別是造成異物在上消化道嵌頓不能自行排除者，要及時送醫(yī)就診，將異物取出，否則會導(dǎo)致消化道的損傷、感染甚至危及生命。家長也不可采用催吐、導(dǎo)泄、咽饅頭及喝醋等方法自行解決，這樣會加深異物嵌入的深度或改變其嵌入的位置，特別是比較尖銳或粗糙的異物，很可能會導(dǎo)致劃破消化道或大血管及肺部或縱膈感染的發(fā)生，使患兒病情進一步加重[4]。

大多數(shù)患兒在發(fā)生上消化道異物攝入后會因為疼痛而哭鬧不止或停止進食，甚至出現(xiàn)呼吸困難的情況[5]。小兒上消化道異物取出術(shù)能否順利進行及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否及其嚴重情況與手術(shù)過程中的呼吸通氣及麻醉效果有很大關(guān)系[6]。由于小兒的食管更為狹窄且軟骨支架也較為軟弱。據(jù)相關(guān)臨床資料[7]顯示，在行上消化道異物攝入取出術(shù)時，如使用的內(nèi)鏡鏡頭過大或后仰過度，很容易壓迫氣管，如在術(shù)中未行氣管插管，則易造成患兒呼吸困難，出現(xiàn)缺氧窒息及二氧化碳潴留的情況，導(dǎo)致手術(shù)無法進行，而患兒年齡越小、異物越大，該情況出現(xiàn)的可能性也就越高。因此采用氣管插管在小兒上消化道異物取出術(shù)中有重要意義。本文研究顯示，采用先氣管插管后行異物取出術(shù)，可有效地避免喉部痙攣導(dǎo)致缺氧窒息的情況出現(xiàn)，也可防止內(nèi)鏡在行進過程中壓迫氣管而造成呼吸障礙的發(fā)生[8]。此外，采用氣管插管，還可充分供氧，保證呼吸的順暢，避免分泌物反流，提高手術(shù)的安全性。

據(jù)臨床實踐表明，對于小兒上消化道異物取出術(shù)除了要行氣管插管外，最好還應(yīng)在全麻下進行[9]。如果只行表麻，則會因為患兒的哭鬧或者移動而加大手術(shù)難度。行全麻可避免因兒童過分掙扎而造成食道損傷甚至穿孔發(fā)生的可能性，同時也降低了患兒因恐懼而帶來的心理創(chuàng)傷。在行兒童上消化異物取出術(shù)時先氣管插管可降低缺氧及窒息出現(xiàn)的可能性，極大地提高了手術(shù)安全性，在臨床具有較高應(yīng)用價值。

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