韓明星，商臨萍

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·科研綜述·

呼吸機管路更換時間的研究進展

韓明星，商臨萍

對呼吸機管路更換時間的背景進行分析，闡述國內外相關指南和實施現狀，并指出目前研究中存在的不足，以促進對呼吸機管路更換時間的深入研究，為臨床進行呼吸機管路管理提供指導。

呼吸機；管路更換；呼吸機相關性肺炎；時間；醫(yī)院感染；背景；指南

隨著越來越多的危重病人需要進行機械通氣，呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)也成為醫(yī)院最嚴重的醫(yī)療相關感染之一。VAP的發(fā)生將增加病人住院時間和呼吸機使用時間，導致治療費用增加。有很多因素在VAP的發(fā)生中起著重要的作用，而呼吸機管路的污染是導致VAP的一個重要的外源性途徑，呼吸機管路的更換需要大量的人力資源和物力資源，由此帶來的醫(yī)療成本不容忽視[1]。管路更換的時間一直是國內外學者研究的熱點，但目前呼吸機管路系統(tǒng)的管理尚無一個統(tǒng)一的規(guī)范或標準?，F就對國內外呼吸機管理更換時間的研究做一綜述，旨在為臨床對呼吸機管路的管理提供參考。

1　背景

20世紀60年代中期，Reinarz等[2]發(fā)現呼吸機管路系統(tǒng)的污染與醫(yī)院獲得性肺炎具有相關性，隨即開始每天更換呼吸機管道。為了預防VAP的發(fā)生，1983年美國疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)在VAP工作指南中建議最好24 h更換1次呼吸機管道系統(tǒng)[3]。而Craven等[4]通過多元Logistic回歸分析的方法比較24 h、48 h更換呼吸機管路發(fā)現，在吸氣相氣體培養(yǎng)或管道細菌定植培養(yǎng)的結果均無差異，而且24 h更換管道發(fā)生VAP的風險性比48 h高出了2.3倍。依據是24 h更換管道明顯增加了翻動病人和呼吸機管道操作的頻率，容易把管道內的冷凝液灌入病人氣道，增加呼吸道感染的機會；同時呼吸機管道的更換并非是一項無創(chuàng)操作，危重病人被臨時中斷機械通氣，有時需要代之以手動復蘇器輔助通氣，在此過程中容易使附著或存留在套囊遠端的致病菌隨分泌物漏至下呼吸道導致感染[5-6]。到1994年美國CDC對此進行了修改，提出更換頻率不少于48 h[7]。后來有研究發(fā)現，VAP的發(fā)生率在延長呼吸機管路更換時間的情況下并不增加。Kotilainen等[8-9]的兩個多中心隨機對照研究提出，48 h與7 d更換1次管路比較，7 d更換并沒有增加VAP發(fā)病率且可明顯降低醫(yī)療費用。國內也有類似報道[10]，比較7 d與24 h更換呼吸機管路對VAP發(fā)生率的影響，一致認為頻繁更換管路會增加VAP的發(fā)生率。所以自20世紀90年代中期，國內外有些醫(yī)院呼吸機管路更換時間延長至7 d甚至更長，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，目前相關研究已經進展到超過7 d更換呼吸機管道的安全時限。延長呼吸機管路更換時間有利于減少操作中的感染，進而降低VAP發(fā)病率。但是美國CDC和我國機械通氣臨床應用相關指南都只是推薦呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換，尚未提出延長呼吸機管道更換的具體周期和最長期限[11]。

2　相關指南

2.1國外呼吸機管路更換時間的相關指南在成人VAP預防中，美國CDC、美國醫(yī)學流行病協會(The Society for Healthcare Epidemiology of America,SHEA)、美國感染病協會(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美國胸科協會(American Thoracic Society,ATS)都不推薦常規(guī)更換呼吸機回路。2003年《美國CDC預防醫(yī)療相關性肺炎指南》在儀器和器材的滅菌、消毒與維護中對呼吸回路(包括呼吸機管路、呼出活瓣和附屬增濕器)的管理進行了規(guī)定，指出帶增濕器的呼吸回路根據使用年限，不需常規(guī)地更換單個病人使用的呼吸回路，但當其目視污染或功能不良時即需更換[12-13]。有研究表明，帶熱濕交換器(heat and moisture exchangers,HMEs)的呼吸機通過減少呼吸機管道內冷凝水能夠比蒸汽加溫濕化器更有效地降低VAP發(fā)生率[14]。但CDC指出目前相關理論尚無定論，不推薦優(yōu)先使用HMEs或熱增濕器用以預防使用機械輔助呼吸機病人肺炎的發(fā)生[15-19]。若單一病人使用HMEs時，無需常規(guī)更換HMEs附屬的呼吸回路(除非目視明顯污染或功能不良)[20]。SHEA2014年更新了《在急重癥醫(yī)院預防呼吸機相關性肺炎預防策略》，其中VAP和其他呼吸機相關性事件(ventilator-associated events,VAES)預防推薦中對保留呼吸機管路做出的相應規(guī)定是：與固定時間更換呼吸機回路相比，按需更換呼吸機回路對VAP的發(fā)生率或病人結局并無明顯影響，更可減低醫(yī)療費用。僅當呼吸機回路出現明顯的污垢或故障時予以更換[21-24]。

2.2國內呼吸機管路更換時間的相關指南目前國內呼吸機管路系統(tǒng)的管理和標準尚無統(tǒng)一規(guī)范，《機械通氣臨床應用指南(2006年)》指出現有證據提示較長時間更換管路并不增加VAP發(fā)生率。不應以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機管路。推薦呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換[11]。同時指出，雖然管路中冷凝水與VAP發(fā)生率的關系缺乏證據，但應避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向病人氣道或流入濕化罐，避免管路內被污染，一旦發(fā)現應及時清除。 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》推薦機械通氣病人無需定期更換呼吸回路，當管路破損或污染時應及時更換[25]。原衛(wèi)生部于2012年發(fā)布、2013年實施的《呼吸機臨床應用》中對呼吸機治療過程中的護理進行了規(guī)定，指出呼吸機管路應定期更換，若有污染應及時更換[26]。相關標準有所差異，但關于一個管路具體更換時間和可以被安全使用的最大持續(xù)時間均尚無定論。

3　國內外呼吸機管路更換時間研究現狀

3.1國外呼吸機管路更換時間研究現狀研究不同通氣時間呼吸機管路污染情況以及最佳換管時間，對于減少VAP的發(fā)生及降低因換管而造成的人工與物力耗費具有重要意義。最近與VAP有關的預防指南建議呼吸機管路不應常規(guī)更換，但實際工作中管路定期更換一直在持續(xù)，各地各醫(yī)院學者針對各自理解的不常規(guī)更換呼吸機管路所做出的研究結果也不盡相同。Jeong-Sil等[27]按照CDC對VAP的診斷標準，對實驗組和對照組每千機械通氣日VAP的發(fā)病率和感染的特點進行評估顯示，延長呼吸機管路更換周期從7 d到14 d并沒有增加VAP的風險。Kim等[28]為了確定合適的機械通氣更換管理的時機以及為VAP發(fā)生率最小化提供科學依據，使其適合醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)的醫(yī)療環(huán)境，對呼吸機管路更換時間為7 d和14 d的結果進行比較得出，在徹底洗手和嚴格的機械通氣氣管套管的管理以及使用氣管插管技術的情況下，7 d和14 d更換管路VAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，護士對機械通氣管路更換的時間可以從7 d延長到14 d。Han等[29]就常規(guī)更換與不常規(guī)更換呼吸機管路進行了研究，但其比較的是2 d與7 d的結果，由此可見對不常規(guī)更換的理解與研究是有差異的。James等[30]對呼吸機管路更換時間分別為2 d、7 d和30 d相應的結果進行研究發(fā)現，在1個包括所有管路更換的Cox均衡風險模型里，不同時間管路更換病人呼吸機使用時間差異無統(tǒng)計學意義，30 d和7 d管路更換組與2 d更換組比較，VAP的發(fā)生風險要小。而7 d和30 d管路更換組間VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。該研究對各組的花費也進行了分析，從2 d更換呼吸機管路平均每年23 460美元到7 d更換呼吸機管路平均每年4 522美元，在花費上表現為80%的減少，更換時間延長到30 d(平均每年612美元)又額外有7%的節(jié)約。4年期間平均每天用5.4臺呼吸機，每年每臺呼吸機管路更換從2 d到30 d平均花費減少了4 231美元[24]。Alfredson等[31]研究指出，使用加熱型導線管路可以減少冷凝水的產生，從而減少VAP的發(fā)病率。但有學者研究發(fā)現，不管有無加熱型導線管路，延長呼吸機管路更換時間到7 d和30 d，每千機械通氣日VAP的風險均減少，支持機械通氣的花費和所需勞動力每年每個呼吸機平均4 231美元[24]；Kollef等[5]發(fā)現，呼吸機管路更換時間應該至少是7 d，30 d或不常規(guī)更換表現為沒有顯著的額外風險。

3.2國內呼吸機管路更換時間研究現狀國內學者對呼吸機管路更換時間研究的結果也不盡相同。劉芳等[32]對神經內科ICU呼吸機外管路系統(tǒng)管理措施探討后建立了呼吸機外管路24 h必須更換的護理常規(guī)；潘美成[10]選擇的對象是老年病人，5 d組和7 d組VAP的發(fā)病率明顯低于9 d組，7 d組與5 d組比較差異無統(tǒng)計學意義，建議7 d更換1次呼吸機管路；吳海峰等[33]對20個ICU呼吸機管路更換周期進行了調查分析，分析各ICU不同更換周期的依據，發(fā)現醫(yī)院對呼吸機管道更換周期的規(guī)定較陳舊，呼吸機管道更換周期不統(tǒng)一，得出的結論是建議一般病人可以7 d更換1次呼吸機管道，感染嚴重病人視情況增加更換的次數；李娥等[34]對呼吸科ICU有創(chuàng)機械通氣120例慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人進行研究發(fā)現，呼吸機管道定植菌數量從第4天增多明顯，COPD病人呼吸機管道更換時間以4 d為宜；王曉萍等[35]研究發(fā)現，呼吸機管路、冷凝器連續(xù)使用5 d更換時細菌陽性率明顯高于3 d、4 d更換，通過3組病人的觀察認為，呼吸機管路合理的更換時間為連續(xù)使用第5天更換；唐淑景等[1]對72例心胸外科術后呼吸機輔助呼吸的病人管路更換時間研究后建議，每周更換呼吸機管道1次；鐘秀君等[36]指出多藥耐藥菌所致的VAP在VAP發(fā)病總數中居多且致死率高于一般機械通氣病人，所以對管路病原菌陰性的機械通氣病人主張7 d更換1次管路，而對有致病菌感染病人主張2 d更換；張麗等[37]研究的時間節(jié)點是3 d、5 d和7 d，對集水瓶進行采樣后分析3組的病原菌分布和VAP發(fā)病率，發(fā)現7 d組VAP的發(fā)病率明顯高于3 d組和5 d組，建議7 d至少更換1次呼吸機管路。

4　小結

查閱文獻發(fā)現目前國外學者就機械通氣病人呼吸機管路更換時間的研究結果趨向于30 d更換1次，而國內學者趨向于7 d。呼吸機管路在機械通氣的不同階段均可能存在污染，但其污染對VAP的作用尚沒有確切研究依據。造成研究結果各異的原因不僅是因為各地各醫(yī)院的病原體流行情況有所不同以及VAP季節(jié)性偏倚，更與各個醫(yī)院現有的醫(yī)療技術和VAP預防策略、執(zhí)行情況相關，因為病房空氣中致病菌的濃度較高，如果醫(yī)護人員不嚴格執(zhí)行無菌操作，不嚴格執(zhí)行感染控制措施，病房空氣消毒不徹底，就會引發(fā)外源性VAP。雖然目前VAP有關的預防指南沒有明確規(guī)定呼吸機管路更換的時間，只是推薦在其目視明顯污染或功能不良時更換，但實際工作中醫(yī)院為了預防VAP而定期更換管路的情況一直持續(xù)存在，可能與ICU醫(yī)護人員工作量大、人員素質和執(zhí)行率低、有限的精確監(jiān)督VAP能力有關。目前國內外就呼吸機管路更換的時間也沒有統(tǒng)一的規(guī)范，原衛(wèi)生部建議管路的更換周期要與國外接軌，但不同使用條件下，國外的更換管路周期在我國是否適用還不明確。國內不同醫(yī)院指定的更換標準也不盡相同，相關文獻也局限于小樣本研究和固定管路更換時間的研究，今后尚需要進行更加有針對性的研究，用大量、嚴謹有力的臨床隨機對照試驗來支撐不常規(guī)更換呼吸機管路。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on time of ventilator circuit replacement

Han Mingxing,Shang Linping

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

It analyzed the background of the ventilator circuit replacement time,described relevant guidelines and implementation status at home and abroad.And it pointed out problems existed in present studies,so as to promote deep study of ventilator circuit replacement time and to provide guidance for clinical ventilator circuit management.

ventilator；circuit replacement；ventilator-associated pneumonia；time；nosocomial infection；background；guidelines

山西省科技攻關項目，編號：20140313012-6。

韓明星，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學；商臨萍(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.001

1009-6493(2016)08C-2945-04

2015-11-15；

2016-07-08)