潘　靜，朱佩芳，朱梅華，金藝儀

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護(hù)理工作中病人安全與風(fēng)險(xiǎn)控制的研究進(jìn)展

潘靜，朱佩芳，朱梅華，金藝儀

病人安全；護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)控制；影響因素；評估方法；管理

在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及醫(yī)療體系逐漸完善的今天，各種疾病的治愈率也在逐漸提高，但病人安全事故卻時有發(fā)生，醫(yī)院作為守護(hù)病人健康和安全的重要機(jī)構(gòu)，其自身的安全質(zhì)量監(jiān)控十分重要。護(hù)理人員作為與病人接觸的主要人員，與病人的安全問題息息相關(guān)，同時病人安全也是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。目前，病人安全問題已受到全世界的關(guān)注，成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。現(xiàn)將近年來有關(guān)病人安全與風(fēng)險(xiǎn)控制的研究綜述如下。

1　病人安全概述

1.1定義病人安全的定義來源于發(fā)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的一些不良事件[1]，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化定義。美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)對病人安全的定義為使病人免于傷害，建立規(guī)范的系統(tǒng)程序避免差錯發(fā)生；美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)的定義為避免和采取行動預(yù)防差錯對病人造成傷害，使這種傷害不發(fā)生或沒有發(fā)生的可能性；美國國家病人安全基金會(NPSF)的定義為避免、預(yù)防和減輕病人在接受醫(yī)療保健過程中產(chǎn)生的不良結(jié)果和傷害，且病人安全是衛(wèi)生保健系統(tǒng)各組成部分相互作用的結(jié)果；英國國家病人安全機(jī)構(gòu)(NPSA)的定義為某一組織或機(jī)構(gòu)使病人照護(hù)更加安全的過程，是一種風(fēng)險(xiǎn)管理的過程[2]；世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義為將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過程。由此可知，病人安全與衛(wèi)生保健系統(tǒng)緊密相關(guān)，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式所追求的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)要“以病人為中心”，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、控制與管理，積極保障病人的安全。

1.2國內(nèi)外病人安全護(hù)理現(xiàn)狀

1.2.1國外病人安全護(hù)理現(xiàn)狀自1999年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表報(bào)告“To Err is Human：Building a Safer Health System”[3]，病人安全問題立刻引起世界范圍內(nèi)的廣泛熱議。英國倫敦城市大學(xué)資深臨床技能教授創(chuàng)立了CETL(Centre for Excellence in Learning and Teaching)，該中心長期致力于病人安全的臨床研究，并于2008年發(fā)布了安全護(hù)理手冊[4]。Elfering等[5]就綜合性重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作壓力與護(hù)理安全事故之間的關(guān)系對瑞士19家醫(yī)院在綜合性重癥監(jiān)護(hù)室工作的23名年輕護(hù)士做了調(diào)查，結(jié)果顯示最常出現(xiàn)的是不完整或錯誤的護(hù)理記錄，其次是錯誤給藥，導(dǎo)致其發(fā)生的原因?yàn)殚L期、慢性的職業(yè)壓力和工作負(fù)荷過重。

1.2.2國內(nèi)病人安全護(hù)理現(xiàn)狀我國目前不少病人安全事件的發(fā)生與護(hù)理工作直接相關(guān)。萬菲菲等[6]就3年內(nèi)護(hù)理人員的安全事故進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，病人安全的發(fā)生原因?yàn)槲匆?guī)范核對占59.4%，專業(yè)知識缺乏占15.7%，交班不規(guī)范占21.8%，心理素質(zhì)占3.1%。黃俏[7]通過對60例老年病人伴隨的安全問題進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有41.7%的病人為口服用藥問題，20.0%的病人為跌倒墜床問題，15.0%的病人為壓瘡問題，11.7%的病人為感染問題，8.3%的病人為燙傷問題，3.3%的病人為自殺傾向問題。莊新萍等[8]將病人安全文化應(yīng)用到手術(shù)室安全管理中，從而提高護(hù)理人員的安全意識和防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低手術(shù)室護(hù)理缺陷，保證手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

2　病人安全的影響因素

2.1護(hù)理人員因素護(hù)理人員自身素質(zhì)與技術(shù)能力對病人安全有很大的影響。護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，心理素質(zhì)薄弱，對護(hù)理職業(yè)倦怠都無法保障病人的人身安全。莫冬綿等[9]通過調(diào)查一線病房護(hù)士的職業(yè)倦怠與護(hù)理差錯的關(guān)系得出職業(yè)倦怠護(hù)士普遍精神壓抑，注意力不集中，嚴(yán)重影響病人安全。此外，低年資護(hù)士安全知識較薄弱、技術(shù)低下，無法處理應(yīng)急事件也有可能影響病人安全。馮成梅等[10]報(bào)道指出，工作年限在3年內(nèi)護(hù)士最容易發(fā)生護(hù)理不良事件，需加強(qiáng)低年資護(hù)理人員的“三基”、護(hù)患溝通、病人安全管理等培訓(xùn)，強(qiáng)化其責(zé)任和安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識。

2.2病人因素病人是病人安全的主體和核心，病人的疾病情況、治療的配合度、病人對安全的認(rèn)知和主動參與度都影響其自身安全。多數(shù)病人對病人安全相關(guān)概念如醫(yī)療差錯、感染等的認(rèn)識含糊不清、不了解不良事件發(fā)生的原因和醫(yī)院感染的傳播途徑等基本知識，但隨著病人維權(quán)意識的提高，主動參與到自己疾病診療決策中的病人也越來越多[11]。在治療過程中，病人本身能夠提供最可靠的信息和最準(zhǔn)確的參考意見，確保治療正確進(jìn)行以及監(jiān)測和識別醫(yī)療差錯、不良反應(yīng)等[12]。因此，需提升病人對疾病的認(rèn)知，激發(fā)病人的主觀能動性，強(qiáng)化病人參與病人安全的重要性，以減少病人不良事件的發(fā)生。

2.3醫(yī)院環(huán)境與管理因素醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范不健全、組織結(jié)構(gòu)不嚴(yán)密、環(huán)境設(shè)施不完善、人員配備不充足、對影響病人安全的因素不能夠及時預(yù)見或解決以及無法滿足護(hù)理需求均會導(dǎo)致病人安全隱患。

2.3.1人力配備與工作環(huán)境護(hù)理人力資源配備是影響病人安全最重要的護(hù)理組織因素，充足的護(hù)理人力資源是病人安全的重要保障。我國護(hù)理人力資源配備相對不足，護(hù)患比、床護(hù)比往往達(dá)不到國際指南的要求[13]。護(hù)理人員長期的超負(fù)荷的工作不僅影響護(hù)理人員的身心健康，而且影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，研究證實(shí)護(hù)理人員配備情況與病人死亡率、給藥差錯發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、病人傷口感染率等密切相關(guān)[14]。其次，良好的工作環(huán)境可以促進(jìn)護(hù)理工作有序、規(guī)范、安全地開展，若就診區(qū)域劃分不合理、環(huán)境污染或嘈雜、設(shè)備陳舊和老化等，勢必影響病人的安全。Aiken等[15]的研究顯示，具備良好組織特征的工作環(huán)境與低水平的病人病死率相關(guān)，即工作環(huán)境越好，病人面臨的死亡與搶救無效的風(fēng)險(xiǎn)越低。

2.3.2管理制度與安全文化管理制度不完善、質(zhì)量監(jiān)控措施不到位、信息傳遞不對稱、對病人潛在的不安全因素缺乏預(yù)見性等，這些都時刻影響著病人的安全。護(hù)理管理部門應(yīng)健全管理制度，及時進(jìn)行系統(tǒng)的檢查督導(dǎo)，對臨床出現(xiàn)的護(hù)理安全事件定期分析討論和總結(jié)，不斷優(yōu)化工作流程及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，制定具體對策，建立有效監(jiān)督機(jī)制，保障病人的安全。此外，醫(yī)院科室內(nèi)缺乏對安全文化的教育和宣傳，護(hù)理人員安全理念不足，在發(fā)現(xiàn)安全隱患及事故時不愿主動上報(bào)，導(dǎo)致類似的安全事件重蹈覆轍。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對病人安全理論知識的學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變護(hù)士理念，培訓(xùn)護(hù)士全方位的安全意識。在處理護(hù)理事故及隱患時以人為本，著重分析系統(tǒng)缺陷，積極探索解決方法，營造一個非懲罰性的安全文化氛圍。

3　病人安全風(fēng)險(xiǎn)評估方法

3.1病人安全指數(shù)病人安全指數(shù)(PSI)是美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部下屬醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和經(jīng)驗(yàn)分析等方法，經(jīng)由臨床渠道復(fù)審而開發(fā)出的一套指數(shù)集合。該指數(shù)集能幫助醫(yī)院分析醫(yī)療管理數(shù)據(jù)，進(jìn)而鑒定潛在的負(fù)性事件[16]，但有研究表明該指數(shù)并不能完全衡量醫(yī)院整體安全情況。

3.2病人安全評估體系目前國際上較公認(rèn)的評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人安全的是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)標(biāo)準(zhǔn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)分為兩大部分,包括“以病人為中心”和醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)及測量要素[17]。基于JCI的國際背景，國內(nèi)研究人員大多用以借鑒。李娜[18]通過分析國內(nèi)外手術(shù)室護(hù)理安全管理的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，建立了包含3個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)、60個三級指標(biāo)的手術(shù)室護(hù)理安全管理評價指標(biāo)體系，為建立病人手術(shù)期間安全保障體系提供管理工具。丁力[2]則立足于研究住院病人安全問題,對病人安全的概念和內(nèi)涵進(jìn)行了分析,并通過調(diào)查研究和專家咨詢,確立了住院病人安全危險(xiǎn)性評估指標(biāo)體系，包含5個一級指標(biāo)，35個二級指標(biāo)以及82個三級指標(biāo)等級標(biāo)準(zhǔn),為研制綜合性的住院病人安全危險(xiǎn)性評估工具提供了內(nèi)容和量化標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

3.3安全評估表的編制與使用病人安全評估表相比較來說簡捷、方便，但不具有代表性和廣泛性，適合某一特定人群的使用。張淑梅等[19]根據(jù)“危害分析”與“關(guān)鍵控制點(diǎn)”的原理設(shè)計(jì)了小兒心臟外科病人安全評估單，圍繞病人住院環(huán)節(jié)進(jìn)行潛在危害分析，確立關(guān)鍵控制點(diǎn)，實(shí)時監(jiān)控評價病人安全。林妙珍等[20]采用自制跌倒安全評估表對122例住院老年病人進(jìn)行評估，以達(dá)到預(yù)防住院老年病人跌倒、減少住院期間的危險(xiǎn)因素的目的。田義華[21]從老年病人自身出發(fā)，收集影響老年病人住院安全的相關(guān)因素，并通過對433例老年住院病人進(jìn)行調(diào)查測試，最終研制出適合評估老年病人的住院安全評估量表。此量表針對多種安全問題進(jìn)行綜合評估，能夠及時發(fā)現(xiàn)病人存在的安全隱患，減少護(hù)理糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。

4　病人安全風(fēng)險(xiǎn)控制措施

4.1注重安全文化建設(shè)，構(gòu)建安全文化氛圍護(hù)理工作中所體現(xiàn)的安全文化是指護(hù)士對于病人安全所形成的共同的價值觀和信念，它體現(xiàn)了護(hù)士對病人安全的觀念、態(tài)度和行為方式，決定了組織對于提供健康服務(wù)和安全管理的承諾和能力[22]，良好的安全文化能夠規(guī)范人的安全行為。護(hù)理管理工作應(yīng)注重安全文化建設(shè)，將護(hù)理安全納入目標(biāo)管理，強(qiáng)化護(hù)理安全文化內(nèi)涵，培養(yǎng)護(hù)士安全護(hù)理行為和意識，同時完善各項(xiàng)安全管理制度，將安全理念融入制度的建設(shè)中，倡導(dǎo)安全文化，提升科室的安全文化水平和氛圍。范云霞[23]將安全文化視為一種管理思路運(yùn)用到老年病房護(hù)理管理中，增強(qiáng)了護(hù)士的護(hù)理安全服務(wù)意識，提高了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識和能力。王寶君等[24]通過營造手術(shù)室的安全文化，有效回避了手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少了手術(shù)室的護(hù)理缺陷，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.2建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)國外很多地方都已建立較為完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，最終目的是要發(fā)現(xiàn)、分析安全隱患，并使他人吸取教訓(xùn)。相比之下我國尚沒有有強(qiáng)制性且健全的不良事件通報(bào)系統(tǒng)，中國醫(yī)院協(xié)會(CHA)自2006年開始連續(xù)3年在《病人安全目標(biāo)》中明確提出，鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療不良事件，鼓勵醫(yī)院積極參加《中國醫(yī)院協(xié)會》自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)[25]。護(hù)理管理者應(yīng)提倡系統(tǒng)觀和非懲罰性管理理念，面對不良事件及安全問題不以個人的能力行為作為主要著力點(diǎn)，而主張以組織系統(tǒng)的因素來追述原因，探究方法；避免以苛責(zé)和懲罰為主的管理方法，提高護(hù)理人員不良事件主動上報(bào)意識，當(dāng)錯誤發(fā)生后，鼓勵大家交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時也向他人發(fā)出警示，提出防范措施，避免類似不良事件再次發(fā)生。

4.3建立病人安全護(hù)理管理屏障

4.3.1管理屏障許多發(fā)達(dá)國家均設(shè)有病人安全管理機(jī)構(gòu)，如美國建立了國家病人安全基金會(NPSF)、美國健康照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會、國家質(zhì)量論壇等，其機(jī)構(gòu)完善且職責(zé)分明[26]；英國也較早成立了國家病人安全機(jī)構(gòu)(NPSA)；澳大利亞為了監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員,降低病人安全事故的發(fā)生率，成立了“醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會”。國內(nèi)尚未專項(xiàng)設(shè)立病人安全的專職機(jī)構(gòu)，目前主要通過設(shè)立護(hù)理安全質(zhì)量小組或病人安全管理網(wǎng)絡(luò)，建立護(hù)理安全路徑與應(yīng)急處理流程等及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，保證病人的安全管理。朱佩欽[27]通過建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、健全風(fēng)險(xiǎn)防范制度，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的安全隱患，并制定科學(xué)、有效的防范措施，使護(hù)理安全工作制度化、規(guī)范化，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯降低。

4.3.2實(shí)體屏障實(shí)體屏障主要包括藥物設(shè)障管理、警示標(biāo)識屏障以及預(yù)警報(bào)警系統(tǒng)。藥物設(shè)障管理主要是指對高度危險(xiǎn)的藥物設(shè)置多層障礙，加大護(hù)士取高危藥的難度，使護(hù)士作業(yè)過程中更為謹(jǐn)慎、警惕、減少用藥錯誤，如氯化鉀另加外盒存放，肌松藥、麻醉藥上鎖等[28]。警示標(biāo)識屏障是指對存在安全隱患的特殊物品、器械以及護(hù)理操作流程，引入目視管理方法，設(shè)置各類安全提醒標(biāo)識，例如在各類留置管道的護(hù)理中可使用三元色警示標(biāo)識，對各類留置管道進(jìn)行視覺區(qū)分，加深記憶，確保安全；在治療室及操作臺部位可貼上“三查七對、六步洗手圖”等溫馨提示，讓護(hù)理人員在操作時熟記于心并更好地配合；在特殊治療如輸血、化療等實(shí)施過程中，可懸掛相應(yīng)的標(biāo)識牌提醒護(hù)理人員，避免不必要的差錯。在輸液、發(fā)藥等過程中，可運(yùn)用報(bào)警裝置系統(tǒng)有效提醒護(hù)理人員，提高工作質(zhì)量和滿意度。對于跌倒、墜床、壓瘡的高危病人給予預(yù)防性評估及預(yù)警管理，為其配備相應(yīng)的標(biāo)識牌，從而減少安全隱患。

4.3.3鼓勵病人參與安全管理病人參與安全管理是實(shí)施以病人安全為中心、規(guī)避不良事件的基本保證[29]。臨床的護(hù)理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性和直接性，任何細(xì)微的差錯都可能影響病人的安全。病人作為護(hù)理治療對象，首先需要配合治療，其次在治療過程中可以積極參與及督促，發(fā)現(xiàn)問題提出疑問，預(yù)防和糾正不良事件的發(fā)生。護(hù)理人員可加強(qiáng)病人自身的安全教育，提高病人參與安全管理的意愿，并指導(dǎo)病人參與安全管理，提高管理效率。邵志偉等[30]以“病人參與安全管理”理念為指導(dǎo)，實(shí)施病人參與安全用藥管理，給藥差錯發(fā)生率明顯降低。曾昭春等[31]選取1 000例化療病人隨機(jī)分為兩組，對照組采用常規(guī)“三查七對”進(jìn)行核對，觀察組在常規(guī)核對的基礎(chǔ)上,于床旁邀請病人參與核對，輸液過程中護(hù)士鼓勵和引導(dǎo)病人及家屬自行核對輸液卡和輸液標(biāo)簽、順序等，結(jié)果顯示觀察組輸液不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)。

5　小結(jié)

病人安全是所有護(hù)理人員共同關(guān)注的話題，護(hù)理人員在保障病人安全、促進(jìn)康復(fù)和減輕痛苦方面擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面做好人力資源的配比、人員專業(yè)素質(zhì)的提高和規(guī)章制度及管理體系的完善。我國的病人安全問題不容樂觀，尚未設(shè)立專業(yè)的安全維護(hù)機(jī)構(gòu)、完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)和事件分析系統(tǒng)以及缺乏完整的評價病人安全的指標(biāo)體系，建議上級管理機(jī)構(gòu)能夠借鑒國外病人安全管理的先進(jìn)理念和經(jīng)驗(yàn)，制定符合我國醫(yī)療體系的病人安全管理方案，切實(shí)為病人的安全保駕護(hù)航。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on patients safety and risk control in nursing work

Pan Jing,Zhu Peifang,Zhu Meihua,et al

(Huamu Community Health Service Center of Shanghai Pudong New Area,Shanghai 201204 China)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀社區(qū)適宜人才培養(yǎng)計(jì)劃，編號：PWRs2013-29；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，編號：PWZq2013-06。

潘靜，主管護(hù)師，本科，單位：201204，上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；朱佩芳、朱梅華、金藝儀單位：201204，上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

R47文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.005

1009-6493(2016)08C-2958-04

2015-09-23；

2016-03-14)