譚一慜　丁曉毅

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影像學檢查在內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤鑒別診斷中的價值

譚一慜丁曉毅

內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤是常見的軟骨源性腫瘤，兩者病理組織學和細胞學表現(xiàn)相似。利用X線、CT和MRI檢查的影像學征象和表現(xiàn)可為病理學診斷及治療方案制定提供參考，并有助于準確鑒別診斷內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤。該文就影像學檢查在內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤鑒別診斷中的價值作一綜述。

骨腫瘤；內(nèi)生軟骨瘤；軟骨肉瘤；影像學檢查

軟骨瘤是常見的良性骨腫瘤[1]，發(fā)生于骨髓腔的軟骨瘤稱為內(nèi)生軟骨瘤，內(nèi)生軟骨瘤占軟骨源性腫瘤的19.7%，可單發(fā)或多發(fā)。全身多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤常見于Ollier病及Maffucci綜合征。單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤發(fā)病年齡多為30～40歲，病變部位一般無明顯臨床癥狀，可伴有局部無痛性腫脹。它好發(fā)于管狀骨，多見于手部短管狀骨，其次為長骨(發(fā)生于股骨最為常見)，偶見于身體其他部位不規(guī)則骨及扁骨[2]。

軟骨肉瘤占原發(fā)惡性骨腫瘤的20%～27%，主要發(fā)生于30～60歲人群，發(fā)生率僅次于骨肉瘤和骨髓瘤。其病程進展往往緩慢，常以疼痛為首發(fā)癥狀，同時還可伴有軟組織腫塊和局部紅、腫、熱、痛癥狀，可引起關節(jié)活動受限和病理性骨折。軟骨肉瘤常發(fā)生在長骨干骺端，其中以股骨最為常見[3]。

1　 病理診斷局限性

一般認為，內(nèi)生軟骨瘤起源于骨骺端發(fā)育不良的透明軟骨細胞，這些軟骨細胞未經(jīng)軟骨內(nèi)骨化沉積于骨骺區(qū)并增殖延伸至骨干[4]。根據(jù)軟骨肉瘤腫瘤細胞分化程度及異形性、多形性、黏液樣變和正常骨組織殘存程度，將其分為Ⅰ級(低級)、Ⅱ級(中級)、Ⅲ級(高級)[1]。Ⅱ、Ⅲ級軟骨肉瘤診斷并不困難，但臨床上Ⅰ級軟骨肉瘤與內(nèi)生軟骨瘤的鑒別診斷一直較為困難。

即使Ⅰ級軟骨肉瘤與內(nèi)生軟骨瘤在分葉結(jié)構(gòu)、包繞腫瘤的纖維組織學形態(tài)上有所不同，但這種不同難以作為鑒別兩者的依據(jù)[4]。有學者[5]研究認為，細胞核顯著增大、雙核細胞或多核細胞數(shù)量增加可作為診斷軟骨肉瘤的依據(jù)。但宮麗華等[4,6]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)生軟骨瘤也可有黏液樣變及細胞核改變等類似軟骨肉瘤表現(xiàn)，因此這些變化不能作為鑒別診斷Ⅰ級軟骨肉瘤與內(nèi)生軟骨瘤的標準。

有研究[7]發(fā)現(xiàn)，MCM6蛋白表達能反映Ⅰ級軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤腫瘤細胞的增殖活動，而腫瘤細胞增殖活動可作為腫瘤分級的參考；使用MCM6蛋白單克隆抗體Ki-MCM6對腫瘤細胞標記染色發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級軟骨肉瘤標記指數(shù)較內(nèi)生軟骨瘤明顯增高，因此認為MCM6蛋白可有效鑒別兩者。GADD45β蛋白與細胞增殖、凋亡及DNA損傷反應相關，也可用于鑒別Ⅰ級軟骨肉瘤與內(nèi)生軟骨瘤[8]。但由于細胞增殖活動并不屬于常規(guī)病理學鑒別標準，因此以上結(jié)果還有待更多的研究來證明其有效性。由于缺乏確切標準，病理診斷為Ⅰ級軟骨肉瘤的可靠性并不高[9]。

2　 臨床表現(xiàn)及治療

對于影像學診斷為內(nèi)生軟骨瘤者，如無臨床癥狀和體征，可保守觀察，若出現(xiàn)明顯臨床癥狀，則需進行刮除和植骨術，成年人術后很少復發(fā)。目前手術切除仍是軟骨肉瘤主要的治療方式，由于長骨的內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤鑒別較為困難，因此手術方式的選擇也具有爭議。由于影像學上無明顯膨脹改變及骨皮質(zhì)變薄的Ⅰ級軟骨肉瘤局部切除術與廣泛切除術術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存情況無明顯差異，且局部切除術有利于患肢功能保留，因此可采用該術式治療此類患者；對于影像學上有明顯膨脹改變及骨皮質(zhì)變薄的Ⅰ級軟骨肉瘤，應采取廣泛切除術預防復發(fā)和轉(zhuǎn)移[10]。有研究[11]表明，對Ⅰ、Ⅱ級軟骨肉瘤進行適當范圍的廣泛切除術，術后局部復發(fā)率為6%～9.5%，而只采取局部刮除或切除術患者術后復發(fā)率可達93%。因此，術前鑒別診斷和評估可影響手術方式選擇，進而影響預后與復發(fā)。

臨床上內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤治療方式有所不同，可影響患者預后，而僅依靠病理學手段進行鑒別和評估存在困難，因此臨床癥狀、影像學、病理學結(jié)合對內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤的診斷、鑒別、治療方案制定和預后判斷十分重要[12]。

3　 影像學鑒別診斷

對于內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤，可采用X線、CT和MRI檢查進行影像學鑒別診斷，但仍需結(jié)合患者病史資料?；颊吣挲g、性別與腫瘤良惡性并不相關[13]，由腫瘤本身導致的疼痛癥狀對于判斷其良惡性也僅作參考[2]。腫瘤發(fā)生部位對診斷也有參考價值：發(fā)生于手足短管狀骨者一般較少為惡性，如發(fā)生于手指、腳趾的軟骨源性腫瘤更傾向于診斷為內(nèi)生軟骨瘤；而發(fā)生在中軸骨如骨盆的軟骨源性腫瘤更傾向于診斷為Ⅰ級軟骨肉瘤，此類腫瘤易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復發(fā)[14]。在內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤鑒別診斷中爭議最大的是發(fā)生于長骨的腫瘤。

3.1X線檢查

X線檢查是鑒別內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤的常用手段。內(nèi)生軟骨瘤有典型的X線影像學表現(xiàn)，發(fā)生在手足短管狀骨的腫瘤大多位于骨干，也可延伸至末端[15]，X線片上病灶主要以單發(fā)、邊界清晰、分葉狀為特點，通常表現(xiàn)為圓形或卵圓形、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)樣低密度陰影，其內(nèi)可見砂礫樣鈣化。骨干中心或邊緣皮質(zhì)骨內(nèi)的溶骨性破壞使得其與皮質(zhì)交界處呈不規(guī)則的扇形。扇形邊緣的形成往往與骨皮質(zhì)變薄和骨膨脹有關，除非發(fā)生病理性骨折，一般不會出現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞和骨膜反應。長骨內(nèi)生軟骨瘤大多居于骨干或干骺端髓腔內(nèi)，生長于干骺端髓腔內(nèi)的腫瘤可造成干骺端膨脹，其X線影像學表現(xiàn)與短管狀骨有相似的特點。若鈣化灶周圍出現(xiàn)透亮區(qū)，且扇形變程度深、范圍大，同時出現(xiàn)骨膜反應并伴有臨床癥狀，則腫瘤可能為惡性，但單純的扇形變并不代表惡性，出現(xiàn)骨皮質(zhì)重構(gòu)、增厚及骨膜反應才提示可能發(fā)生軟骨肉瘤，且隨著腫瘤生長，扇形變逐漸發(fā)展成骨皮質(zhì)膨脹、破壞及軟組織腫塊[16]。

Kendell等[13]采用X線檢查鑒別發(fā)生于腓骨的內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤，認為Ⅰ級軟骨肉瘤更易出現(xiàn)軟組織腫塊、骨膜反應、骨皮質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)增厚等特點，且大于4 cm的腫瘤更傾向于診斷為Ⅰ級軟骨肉瘤。若以上特點同時出現(xiàn)多個，則更提示腫瘤為Ⅰ級軟骨肉瘤。扇形變深度與范圍是鑒別內(nèi)生軟骨瘤與軟骨肉瘤較為敏感的指標，骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)扇形變大于2/3的皮質(zhì)厚度時，通常診斷上傾向于Ⅰ級軟骨肉瘤[17]。然而有學者[16]發(fā)現(xiàn)，一些內(nèi)生軟骨瘤病例(腫瘤小于4 cm)也出現(xiàn)了較深的扇形變，但此改變與軟骨肉瘤造成的改變形成過程不同，可能是由于部分內(nèi)生軟骨瘤起源于骨內(nèi)膜，并非中央型腫瘤生長侵犯骨內(nèi)膜造成。腫瘤邊界是否清晰、是否呈分葉狀、鈣化程度與形態(tài)對于內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤鑒別診斷是否有意義，仍存有爭議[13]。單一X線檢查結(jié)果往往不足以鑒別內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤，還需聯(lián)合CT或MRI檢查。

3.2CT檢查

大多數(shù)軟骨肉瘤在CT影像上具有鈣化表現(xiàn)，呈高低混雜密度，90%軟骨肉瘤扇形變深度大于2/3的骨皮質(zhì)厚度，88%有骨皮質(zhì)破壞，59%可見軟組織腫塊，軟組織腫塊中可有鈣化灶[18]。與X線檢查相比，CT檢查可更清晰地顯示鈣化灶，鈣化程度小于病灶的2/3提示Ⅰ級軟骨肉瘤可能。鈣化方式或有助于鑒別診斷，存在不規(guī)則散在的點狀鈣化灶患者腫瘤為惡性或高級別腫瘤可能性大于存在典型的環(huán)狀、弧形、分葉狀鈣化灶患者。但也有研究[13]表明，鈣化方式無助于鑒別內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤。通過CT檢查可進一步觀察骨旁組織侵犯程度及骨膜反應，且骨皮質(zhì)內(nèi)的扇形變能清晰顯示。在Ⅰ級軟骨肉瘤中軟組織腫塊常表現(xiàn)為低密度，高級別的軟骨肉瘤則可見較大的軟組織腫塊，腫塊密度與肌肉組織相似。在增強CT檢查中，Ⅰ級軟骨肉瘤常表現(xiàn)為分葉間隔和腫瘤外周增強[18]。

3.3MRI檢查

與X線和CT檢查相比，MRI檢查可更清晰地顯示骨外軟組織侵犯程度，它是確定病變范圍最佳的影像學檢查方式。內(nèi)生軟骨瘤與軟骨肉瘤在MRI影像上可有相似表現(xiàn)，腫瘤常呈分葉狀， T1加權像上呈中等或低信號，T2加權像上呈高信號；T1加權像上可見腫瘤內(nèi)高信號區(qū)域，這是腫瘤包裹的正常骨髓脂肪組織，T2加權像上可見軟骨分葉間隔呈低信號，在增強MRI檢查中可見這些纖維血管束來源的分葉間隔出現(xiàn)信號增強。由于MRI檢查對于鈣化并不敏感，因此腫瘤組織中散在的鈣化灶可表現(xiàn)為點狀或弧線狀的無信號區(qū)。若出現(xiàn)軟組織腫塊，則惡性腫瘤可能性大[19]。

MRI檢查除可觀察到骨皮質(zhì)破壞、軟組織腫塊等提示惡性腫瘤侵襲性表現(xiàn)外，還可有其他特有表現(xiàn)。內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤在MRI T1和T2加權像上表現(xiàn)出的信號高低多無顯著性差異，但有研究[20]表明Ⅰ級軟骨肉瘤在T1加權像上多為中等信號。此外，在T1加權像上可觀察到腫瘤內(nèi)部散在的高信號區(qū)域，此即被腫瘤組織包圍的骨髓脂肪組織，可作為鑒別診斷的參考。腫瘤組織被散在的脂肪分隔成為軟骨島，這些軟骨島更多發(fā)生在內(nèi)生軟骨瘤中，因此軟骨島有助于進行鑒別診斷[21]。Ⅰ級軟骨肉瘤在增強MRI T1加權像上多出現(xiàn)多分葉間隔增強[20]?？焖賹Ρ仍鰪奙RI檢查也有助于鑒別診斷軟骨腫瘤，早期強化提示為惡性腫瘤，而早期和延遲期均無強化則可排除惡性腫瘤[22]。有學者[23]嘗試使用動態(tài)對比增強MRI(DCE-MRI)檢查鑒別內(nèi)生軟骨瘤與軟骨肉瘤，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運用MRI檢查和DCE-MRI檢查能提高鑒別診斷的準確性。近年來彌散加權MRI(DW-MRI)檢查在骨腫瘤鑒別診斷中的應用逐漸增加，它可反映水分子在腫瘤組織中的彌散情況，且可得出表面彌散系數(shù)(ADC)以進行定量分析[24]。此前有研究[25]顯示，內(nèi)生軟骨瘤與軟骨肉瘤的ADC有顯著性差異。而另一項研究[26]發(fā)現(xiàn)，盡管內(nèi)生軟骨瘤ADC較Ⅰ級軟骨肉瘤低，但兩者差異無統(tǒng)計學意義，認為DW-MRI檢查無法有效鑒別內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤。

4　 結(jié)語

目前學者們已確認一些鑒別內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤的影像學依據(jù)。若X線片上腫瘤直徑大于4 cm、扇形變大于皮質(zhì)厚度的2/3及出現(xiàn)軟組織腫塊、骨膜反應、骨皮質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)增厚等現(xiàn)象，則傾向于診斷為Ⅰ級軟骨肉瘤。CT檢查除了能更準確觀察到以上Ⅰ級軟骨肉瘤表現(xiàn)外，不規(guī)則的鈣化灶和腫瘤分葉間隔也對診斷Ⅰ級軟骨肉瘤有參考價值。MRI檢查除了能顯示惡性腫瘤的侵襲性表現(xiàn)外，T1加權像上腫瘤內(nèi)部散在高信號區(qū)域(軟骨島)有助于內(nèi)生軟骨瘤診斷，而Ⅰ級軟骨肉瘤在增強MRI T1加權像上可出現(xiàn)分葉間隔增強現(xiàn)象。近年來有學者提出聯(lián)合MRI檢查與DCE-MRI檢查以提高鑒別內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤的準確性?？傊Y(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學和病理學的綜合分析對內(nèi)生軟骨瘤與Ⅰ級軟骨肉瘤鑒別至關重要。

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(收稿：2015-12-08; 修回：2016-02-24)

(本文編輯：盧千語)

200025，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科

丁曉毅E-mail: 18918967155@163.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.008