史萌　張磊　周琳　俞仲翔　王樹(shù)強(qiáng)　匡勇

【摘要】　目的　比較SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)與徒手技術(shù)股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)男?。方法　?duì)2011年8月至2014年10月收治的53例新鮮單發(fā)性股骨干骨折病例選用Trigen TAN股骨髓內(nèi)釘治療，采用徒手技術(shù)進(jìn)行動(dòng)力孔鎖釘，采用SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行靜力孔鎖釘。比較兩種技術(shù)首次鎖釘成功率、輻射次數(shù)及操作時(shí)間。結(jié)果　SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)首次鎖釘成功率為92.5%，徒手技術(shù)首次鎖釘成功率為13.2%；SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)平均輻射次數(shù)為2.66次(2～8次)，徒手技術(shù)平均輻射次數(shù)為8.77次(6～13次)；SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為3.49 min(2～10 min)，徒手技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為10.4 min(7～16 min)。結(jié)論　SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，可明顯提高股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘成功率，減少輻射暴露及縮短操作時(shí)間。

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·臨床研究·

SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)與徒手技術(shù)股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘效能比較

史萌張磊周琳俞仲翔王樹(shù)強(qiáng)匡勇

【摘要】目的比較SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)與徒手技術(shù)股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)男?。方法?duì)2011年8月至2014年10月收治的53例新鮮單發(fā)性股骨干骨折病例選用Trigen TAN股骨髓內(nèi)釘治療，采用徒手技術(shù)進(jìn)行動(dòng)力孔鎖釘，采用SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行靜力孔鎖釘。比較兩種技術(shù)首次鎖釘成功率、輻射次數(shù)及操作時(shí)間。結(jié)果SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)首次鎖釘成功率為92.5%，徒手技術(shù)首次鎖釘成功率為13.2%；SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)平均輻射次數(shù)為2.66次(2～8次)，徒手技術(shù)平均輻射次數(shù)為8.77次(6～13次)；SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為3.49 min(2～10 min)，徒手技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為10.4 min(7～16 min)。結(jié)論SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，可明顯提高股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘成功率，減少輻射暴露及縮短操作時(shí)間。

股骨干骨折；電磁導(dǎo)航；髓內(nèi)釘；遠(yuǎn)端鎖釘

髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)管狀骨骨折是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但髓內(nèi)釘手術(shù)遠(yuǎn)端鎖釘困難及耗時(shí)較長(zhǎng)[1]。術(shù)中透視可輔助術(shù)者進(jìn)行髓內(nèi)釘開(kāi)口、骨折復(fù)位及鎖釘完成，對(duì)于髓內(nèi)釘手術(shù)至關(guān)重要[2]。但由于術(shù)中透視需求增加及職業(yè)輻射暴露防護(hù)意識(shí)缺乏，醫(yī)護(hù)人員實(shí)際遭受的輻射量遠(yuǎn)超從前[3]。

為了將輻射量控制在相對(duì)合理的范圍并盡可能減少，多種髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[1]，其中包括徒手技術(shù)[4-5]、機(jī)械裝置遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)技術(shù)[6-8]及電腦輔助導(dǎo)航技術(shù)[9-12]等。但由于髓內(nèi)釘插入髓腔后會(huì)發(fā)生不可避免的形變，這直接導(dǎo)致依靠外接機(jī)械裝置的鎖釘技術(shù)有一定的失敗率[13-15]。電腦輔助導(dǎo)航技術(shù)有較高的準(zhǔn)確率，但在實(shí)際應(yīng)用中存在操作步驟繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)等弊端[11]。

SURESHOT導(dǎo)航系統(tǒng)(美國(guó)施樂(lè)輝公司)適用于Trigen髓內(nèi)釘家族中所有髓內(nèi)釘如META釘、TAN釘、FAN釘?shù)?。它是一種不依賴輻射的電磁定位技術(shù)，能提供直觀的影像以便于操作，大幅減少輻射量，且簡(jiǎn)單、快捷、易于操作?；谑w的對(duì)照研究[16]顯示，SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)在準(zhǔn)確率及輻射暴露上較徒手技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。為了評(píng)價(jià)其臨床效果，我們對(duì)比了SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)與徒手技術(shù)股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)男堋?/p>

1　資料與方法

1.1一般資料

2011年8月至2014年10月我院收治單發(fā)性新鮮股骨干骨折患者53例，其中男性40例，女性13例，平均年齡(36.5±14.9)歲。骨折AO分型：A1型4例，A2型11例，A3例9例，B1型10例，B2型9例，B3型2例，C1型2例，C2型4例，C3型2例。合并傷：多發(fā)性頭胸部復(fù)合傷3例，多發(fā)性頭胸腹復(fù)合傷1例，多發(fā)性胸腹閉合外傷1例，腹部外傷2例，兩處上、下肢骨折1例，顱腦外傷7例，三處多發(fā)骨折1例，胸部外傷3例，一處上肢骨折1例，一處下肢骨折9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>15或<85歲；②結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)股骨干骨折并符合髓內(nèi)釘手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<15或>85歲；②伴有嚴(yán)重多發(fā)性外傷、嚴(yán)重內(nèi)科疾病而無(wú)法手術(shù)及骨折類型不符合髓內(nèi)釘手術(shù)指征。

所有手術(shù)均由同一名術(shù)前接受過(guò)操作培訓(xùn)的高年資骨科醫(yī)師及另一名沒(méi)有進(jìn)行該技術(shù)培訓(xùn)的低年資骨科醫(yī)師共同完成。

1.2手術(shù)方法

本研究所有病例均選用Trigen TAN股骨髓內(nèi)釘治療。TAN股骨髓內(nèi)釘在遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)了動(dòng)力、靜力鎖定孔，遠(yuǎn)端動(dòng)力孔長(zhǎng)5 mm，直徑5.3 mm，近端靜力孔直徑5.3 mm。

所有手術(shù)均在麻醉狀態(tài)下采用仰臥位于牽引架上操作完成，按照標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘技術(shù)依次完成開(kāi)口、復(fù)位、擴(kuò)髓及髓內(nèi)釘插入，采用徒手技術(shù)完成動(dòng)力孔鎖釘，采用電磁導(dǎo)航技術(shù)完成靜力孔鎖釘。SURESHOT導(dǎo)航系統(tǒng)由顯示裝置、圓形瞄準(zhǔn)裝置、磁力棒及電磁感應(yīng)鉆組成(圖1)。將磁力棒插入至相應(yīng)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，用瞄準(zhǔn)裝置連接電磁套筒后于皮膚上標(biāo)記并作一切口。套筒緊貼骨面后可在顯示裝置上直觀顯示，綠色環(huán)代表瞄準(zhǔn)器，紅色環(huán)代表套筒，中間的紅點(diǎn)代表電磁鉆頭。當(dāng)紅點(diǎn)與兩個(gè)環(huán)重合并位于顯示器上虛擬的髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)(“完美圓環(huán)”)即可開(kāi)始鉆孔步驟(圖2)。鉆孔結(jié)束后依次測(cè)深并擰入合適長(zhǎng)度的鎖釘，通過(guò)術(shù)中透視確認(rèn)鎖釘正確。而徒手技術(shù)則在預(yù)先影像輔助下確定正側(cè)位進(jìn)釘點(diǎn)位置后以1枚2.5 mm克氏針預(yù)鉆孔，當(dāng)透視確認(rèn)克氏針穿過(guò)髓內(nèi)釘鎖定孔及兩側(cè)骨皮質(zhì)后，再測(cè)深并擰入合適長(zhǎng)度的螺釘，再次透視最終確認(rèn)。

總而言之，隨著科技技術(shù)的快速發(fā)展，繼電保護(hù)系統(tǒng)隱性故障的研究工作取得了更多喜人成果，如構(gòu)建起考慮隱性故障及繼電保護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行變化的狀態(tài)空間模型等。為更好的提升繼電保護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行效率，相關(guān)工作人員還應(yīng)積極引進(jìn)先進(jìn)繼電保護(hù)系統(tǒng)檢測(cè)技術(shù)，及時(shí)找尋到繼電保護(hù)系統(tǒng)隱性故障發(fā)生區(qū)域及規(guī)律，更好的制定出具有高度可行性的繼電保護(hù)系統(tǒng)運(yùn)維方案。

圖1　SURESHOT電磁導(dǎo)航系統(tǒng)

圖2　鉆孔預(yù)瞄準(zhǔn)形成“完美圓環(huán)”后即可開(kāi)始鉆孔

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄每次鉆孔的首次鉆孔準(zhǔn)確率(首次鉆孔成功與否)、輻射劑量(由于輻射劑量無(wú)法完整記錄，故將C形臂X射線機(jī)單次曝光劑量設(shè)為衡定后記錄透視次數(shù))及操作時(shí)間(從鉆孔開(kāi)始到C形臂X射線機(jī)確認(rèn)鎖釘成功)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)與徒手技術(shù)首次鎖定成功率比較采用McNemar檢驗(yàn)，鎖釘操作時(shí)間及透視次數(shù)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1首次鎖釘成功率比較

SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)首次鎖釘成功49例(92.5%)，失敗4例(7.5%)，徒手技術(shù)首次鎖釘成功7例(13.2%)，失敗46例(86.8%)，其中動(dòng)、靜力孔首次鎖定均失敗2例，動(dòng)、靜力孔首次鎖定均成功5例，動(dòng)力孔首次鎖定成功而靜力孔首次鎖定失敗2例，靜力孔首次鎖定成功而動(dòng)力孔首次鎖定失敗44例。兩種技術(shù)鎖定成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2輻射次數(shù)比較

采用SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)完成靜力孔鎖釘時(shí)平均輻射次數(shù)為2.66次(2～8次)，采用徒手技術(shù)完成動(dòng)力孔鎖釘時(shí)平均輻射次數(shù)為8.77次(6～13次)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為3.49 min(2～10 min)，徒手技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為10.4 min(7～16 min)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

3.1股骨髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)管狀骨一直是臨床上的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著骨折內(nèi)固定原則從AO轉(zhuǎn)換到BO，減少軟組織剝離及維持骨折正確力線已成為骨折內(nèi)固定新的共識(shí)。交鎖髓內(nèi)釘是一種中央型內(nèi)固定裝置，術(shù)中間接復(fù)位骨折，可減少骨折端骨膜剝離，擴(kuò)髓過(guò)程中產(chǎn)生的骨屑又可以成為植骨材料刺激骨痂形成，最后兩端的交鎖螺釘鎖定可提供骨折愈合所需微動(dòng)，防止骨折旋轉(zhuǎn)、短縮發(fā)生，因此其治療股骨干骨折得到普遍認(rèn)同。但由于股骨髓內(nèi)釘在插入股骨髓腔后會(huì)不可避免地發(fā)生形變[13-15]，以及大腿本身軟組織豐厚，遠(yuǎn)端鎖釘一直是臨床難題。雖然有各種機(jī)械、電腦導(dǎo)航的輔助手段，但遠(yuǎn)端鎖釘依然存在準(zhǔn)確率不高或操作繁瑣等諸多不足，可以說(shuō)，至今為止尚無(wú)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)耐昝姥b置。

3.2職業(yè)暴露

職業(yè)暴露一直是骨科醫(yī)生需要面對(duì)和正視的問(wèn)題。研究[17-19]表明，在骨科醫(yī)生中職業(yè)輻射暴露增加了癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而長(zhǎng)期研究[20]表明，不同劑量的輻射會(huì)增加成人、兒童腫瘤及心血管疾病的發(fā)生率。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)推薦的DEBT原則(即防護(hù)距離、暴露時(shí)間、防護(hù)屏障及防護(hù)技術(shù))[21]要求醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療工作中時(shí)刻保持防范并遵守，且防護(hù)技術(shù)革新應(yīng)趨于完善。

3.3研究設(shè)計(jì)

由于患者年齡、性別、身高、體重等均不一致，以及骨折分型、髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)會(huì)影響髓內(nèi)釘置入髓腔后冠狀面和矢狀面的位置，而大腿軟組織豐厚也會(huì)影響鉆孔精準(zhǔn)度，因此為了增加研究的可比性，我們選用自身對(duì)照方法來(lái)設(shè)計(jì)本次研究，以保證在盡量統(tǒng)一的環(huán)境下進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。TAN髓內(nèi)釘有2個(gè)鎖定孔，遠(yuǎn)端鎖定孔為長(zhǎng)5.0 mm、直徑5.3 mm的長(zhǎng)圓形動(dòng)力孔，近端鎖定孔為直徑5.3 mm的靜力孔，鎖釘直徑5.0 mm。為了統(tǒng)一，我們?cè)O(shè)定采用徒手技術(shù)完成動(dòng)力孔鎖定，采用SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)完成靜力孔鎖定。目前SURESHOT導(dǎo)航系統(tǒng)的研究[16,22-24]均為隨機(jī)入組組間對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)法避免骨折類型、髓內(nèi)釘位置等對(duì)研究的干擾，因此我們認(rèn)為本研究在設(shè)計(jì)上更有說(shuō)服力。

3.4遠(yuǎn)端鎖釘

髓內(nèi)釘技術(shù)治療長(zhǎng)骨骨折一直被認(rèn)為是最需要透視輔助而接受輻射量最大的手術(shù)[25]，其中遠(yuǎn)端鎖釘過(guò)程是髓內(nèi)釘手術(shù)中耗時(shí)最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)[2]。由于髓內(nèi)釘一般采用鈦合金材質(zhì)以更好地匹配骨骼的彈性模量，因此在髓內(nèi)釘插入股骨髓腔時(shí)會(huì)不可避免地發(fā)生形變[13-15]，這將導(dǎo)致外部機(jī)械瞄準(zhǔn)裝置發(fā)生誤差并出現(xiàn)鎖釘失敗。徒手技術(shù)雖然可使髓內(nèi)釘鎖釘環(huán)節(jié)相對(duì)快速及可視化，但由于其主要依賴透視輔助和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，因此需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，操作過(guò)程中亦接受較多輻射。

SURESHOT導(dǎo)航系統(tǒng)采用電磁定位裝置和六維定位導(dǎo)絲一起完成髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔瞄準(zhǔn)，同時(shí)實(shí)時(shí)模擬到電腦屏幕上以便于術(shù)者可視化操作。本研究采用自身對(duì)照來(lái)比較SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)和徒手技術(shù)的優(yōu)劣，結(jié)果顯示經(jīng)較短學(xué)習(xí)后，SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)在首次鉆孔準(zhǔn)確率上即顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，總體成功率達(dá)92.5%；徒手技術(shù)平均透視次數(shù)為8.76次，而SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)平均透視次數(shù)僅為2.66次，在熟練掌握電磁導(dǎo)航操作要點(diǎn)后基本只需在鉆孔鎖釘后正側(cè)位各透視1次即可確認(rèn)鎖釘位置；SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為3.49 min(2～10 min)，徒手技術(shù)平均鎖釘時(shí)間為10.4 min(7～16 min)，在操作時(shí)間上SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)也具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。雖然本研究未采用盲法，對(duì)術(shù)中主觀因素?zé)o法規(guī)避，但我們的研究結(jié)果與SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)國(guó)外高級(jí)別證據(jù)的臨床研究[22-24]結(jié)果相近。

3.5技術(shù)要點(diǎn)

由于大腿軟組織豐厚，術(shù)中在預(yù)定位后切開(kāi)皮膚約1 cm，以1把血管鉗鈍性分開(kāi)筋膜后行骨膜下剝離以防止軟組織對(duì)于套筒定位的影響，同時(shí)在鉆孔過(guò)程中最好由兩人合力完成，1人牢牢把持定位器并將瞄準(zhǔn)套筒抵住股骨外側(cè)皮質(zhì)，1人完成鉆孔，以防套筒在鉆孔開(kāi)始時(shí)滑移及鉆孔中套筒偏轉(zhuǎn)導(dǎo)致的鉆孔失敗，甚至鉆頭斷裂。此外，在鎖釘完成后須行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視來(lái)確認(rèn)鎖釘完成，才能繼續(xù)下一步手術(shù)操作。

綜上所述，我們認(rèn)為SURESHOT導(dǎo)航技術(shù)在股骨髓內(nèi)釘鎖釘過(guò)程中具有學(xué)習(xí)曲線短、準(zhǔn)確率高、輻射少、操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，雖然瞄準(zhǔn)裝置可能會(huì)增加一定的醫(yī)療費(fèi)用，但從保護(hù)醫(yī)生和患者的雙重角度來(lái)看，臨床上仍值得大力推廣。

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(收稿：2015-11-20; 修回：2016-02-14)

(本文編輯：盧千語(yǔ))

Comparison of the efficiency of electromagnetic navigation SURESHOT technology and freehand technology for distal locking of intramedullary nail

SHI Meng, ZHANG Lei, ZHOU Lin, YU Zhong-xiang, WANG Shu-qiang, KUANG Yong

.Department of Orthopaedics, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai university of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

ObjectiveTo compare the efficiency of electromagnetic navigation SURESHOT technology and freehand technology for distal locking of intramedullary nail. Methods From August 2011 to October 2014, 53 patients with single fresh femoral fracture were treated with Trigen-TAN intramedullary nail. The static hole screw was locked with navigation SURESHOT technology, while the dynamic hole screw was locked with freehand technology. The lock success rate at first time, the time of radiation exposure and the time consuming were compared. Results The locking success rate at first time of navigation SURESHOT technology was 92.5%, while that of freehand technology was 13.2%. The mean time of radiation exposure of navigation SURESHOT technology was 2.66 times (range, 2-8 times), that of freehand technology was 8.77 times (range, 6 to 13 times). The mean time consuming of navigation SURESHOT technology was 3.49 min (range, 2-10 min), that of freehand technology was 10.4 min (range, 7-16 min). Conclusion The navigation SURESHOT technology with short learning curve could improve the accuracy of distal locking intramedullary nail, reduce radiation exposure, and shorten the operation time obviously.

Femoral fracture； Electromagnetic navigation； Intramedullary nail； Distal locking

201203，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.015